АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-12858/2024

31 января 2025 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 января 2025 года, полный текст решения изготовлен 31 января 2025 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Костиной Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шаньгиной Ю.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Прилузская центральная районная больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафа,

без участия представителей сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ООО «Капитал МС», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Прилузская центральная районная больница» (далее - ГБУЗ РК «Прилузская ЦРБ», ответчик) о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2023                  № 110045/2023 в размере 132 878 руб. 17 коп.

Определением суда от 04.09.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От ответчика в материалы дела поступил отзыв на иск, согласно которому против удовлетворения исковых требований возражает. Указал, что 01.08.2023 ООО «Капитал МС» в отношении ГБУЗ РК «Прилузская ЦРБ» проведены медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ). По результатам проведенных экспертиз и в соответствии с актами МЭЭ ООО «Капитал МС» применил к ГБУЗ РК «Прилузская ЦРБ» штрафные санкции всего на сумму - 132 878.17 руб. Получив заключения по результатам медико-экономических экспертиз 01-146839-2023/6942456-01 - 146839-2023/6942501 и не согласившись с результатами, нами к данным актам составлен Протокол разногласий от 28.08.2023 исх.№1343. Указанный протокол поступил в Капитал МС 31.08.2023. По итогам рассмотрения протокола разногласий Капитал МС направил Протоколы корректировки заключений от 08.09.2023, в соответствии с которыми решения страховой медицинской организации оставлены без изменений. Кроме того, постановлением Правительства Республики Коми от 26.12.2022 №659 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - ТПГГ). Вопросы проведения углубленной диспансеризации регулируются положениями Раздела IV ТПГГ. Срок проведения углубленной диспансеризации в течение 1 дня ТПГГ не установлен.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика, согласно которым на удовлетворении исковых требований настаивает.

От третьего лица поступил отзыв на иск, согласно которому оставляет спор на усмотрение суда. При этом третье лицо обратило внимание суда на тот факт, что указанная в отзыве ответчика претензия от 19.09.2023 оформлена ненадлежащим образом, не по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н, не содержит в себе перечень вопросов по оспариваемым случаям, также не приложены материалы внутреннего контроля качества, являющиеся обязательным приложением к претензии.

Определением от 05.11.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, предварительное заседание назначено на 12.12.2024.

Определением суда от 12.12.2024 судебное разбирательство по делу назначено на 27.01.2025.

Лица, участвующие в деле, явку представителей сторон в судебное заседание не обеспечили.

Руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает возможным провести судебное заседание без участия представителей сторон по имеющимся в деле доказательствам.

 Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «Прилузская ЦРБ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2023 № 110045/2023, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря 2023 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

ООО «Капитал МС» в 2023 году проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которых установлены нарушения ответчиком условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении объемов, сроков и качества, условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Нарушения отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи, заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

29.12.2022 года между Министерством здравоохранения Республики Коми, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Коми, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми на 2023 год (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Согласно пункту 4 Тарифного соглашения на 2023 год санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования изложены в приложении № 15 к Тарифному соглашению.

В соответствии с Приложением № 15 к Тарифному соглашению на 2023 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с пунктами данного соглашения.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которой установлены нарушения, которые отражены в заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942456,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942457,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942458,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942459,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942460,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942461,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942462,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942463,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942464,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942465,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942466,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942467,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942468,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942469,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942470,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942471,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942472,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942473,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942474,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942475,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942476,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942477,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942478,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942479,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942480,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942481,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942482,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942483,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942484,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942485,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942486,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942487,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942488,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942492,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942493,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942494,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942495,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942496,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942497,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942498,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942499,

- от 01.08.2023 № 01-146839-2023/6942500.

В связи с выявленными нарушениями ООО «Капитал МС» произвело начисление штрафных санкций в размере 132 878 руб. 17 коп.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 25.03.2024, с требованиями оплаты начисленных сумм штрафа, между тем, ответчиком требования истца не исполнены.

Неоплата ответчика в добровольном порядке начисленных ООО «Капитал МС» штрафных санкций в размере 132 878 руб. 17 коп. явилась основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив доказательства, представленные сторонами в обоснование заявленных исковых требований, арбитражный суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения, в том числе, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы обжалуется в Государственном бюджетном учреждении Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке. Действия (бездействие) фонда может быть обжаловано на основании главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По настоящему делу страховая медицинская организация обратилась с исковым заявлением о взыскании с медицинской организации штрафов за нарушения, установленные по актам (заключениям) экспертиз качества медицинской помощи.

По результатам экспертиз в деятельности ответчика были выявлены следующие дефекты медицинской помощи согласно Перечню: код дефекта 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.».

В актах (заключениях) экспертиз, указанных в исковом заявлении, указаны обстоятельства, с учетом которых экспертами сделаны соответствующие выводы о нарушениях.

Суд при оценке обстоятельств, указанных экспертами, пришел к выводу, что нарушения медицинской организации связаны с несвоевременным оказанием медицинской помощи.

Ответчик не согласен с нарушениями, выявленными в актах, реализовав свое право на обжалование актов путем направления третьему лицу по делу - ГБУ РК «Территориальный Фонд обязательного медицинского страховая Республики Коми» претензии от 20.05.2024, от 13.09.2023, в связи, с чем считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Непроведение Фондом реэкспертизы по выявленным нарушениям не препятствовало ответчику, как участнику спора, осуществлять защиту прав и интересов при рассмотрении настоящего дела в судебном порядке доступными способами, предусмотренными процессуальным законодательством, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы по делу (ст.82 АПК РФ), консультации специалиста (ст. 87.1 АПК РФ), либо самостоятельно предоставить результаты независимой экспертизы.

Доводы ответчика о бездействии Фонда по проведению реэкспертиз качества медицинской помощи, не принимаются, поскольку действия (бездействие) Фонда предметом рассматриваемых требований по настоящему делу не являются.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что результат проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы качества медицинской помощи, ответчиком в установленном законом порядке не оспорено.

Таким образом, факты допущенных ответчиком нарушений, выявленных в ходе экспертиз качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие основания для начисления штрафа в соответствии с условиями договоров, материалами дела подтверждаются.

Ответчик контррасчет суммы заявленного ко взысканию штрафа не произвел, доказательств его погашения не представил, ходатайство о снижении размера штрафных санкций не представил.

Доказательств о несоразмерности размера штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком не представлено.

С учетом изложенного исковые требования подлежат удовлетворению в заявленном размере. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 137, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Прилузская центральная районная больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 132 878 руб.                 17 коп. штрафных санкций и 4 986 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                                                                               Н.В. Костина