№09АП-77689/19

№А40-201820/19

г.Москва

03 февраля 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2020 года 

Постановление

 изготовлено в полном объеме 03 февраля 2020 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи                Е.В.Пронниковой,

судей:

С.Л.Захарова, ФИО1,

при ведении протокола              

секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале №13 апелляционные жалобы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда города Москвы от 31.10.2019, принятое судьей Новиковым М.С. (126-1669) по делу №А40-201820/19 

по исковому заявлению ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации 

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования 

о взыскании, 

при участии:

от истца:

ФИО3 по дов. от 06.11.2018;

от ответчика:

ФИО4 по дов. от 18.01.2019;

от третьего лица:

ФИО5 по дов от 10.01.2020;

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском  взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» задолженности в сумме 7 943 402 руб. 36 коп. 

Решением суда от 31.10.2019 исковые требования ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации удовлетворены. При этом суд исходил из документального подтверждения исковых требований. 

Не согласившись с решением суда, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подало апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указывая на отсутствие оснований для оплаты медицинской помощи ввиду непредставления истцом направлений на получение медицинской помощи, считает недоказанным факт оказания истцом медицинских услуг, ссылается на отсутствие в материалах дела первичных медицинских документов. 

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, также не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указывая на недоказанность факта оказания истцом медицинских услуг, считает, что акты медико-экономического контроля не являются относимыми доказательствами по делу.

В судебном заседании и письменном отзыве на апелляционную жалобу представитель истца возражал против доводов апелляционных жалоб и просил решение суда оставить без изменения. 

Проверив в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ законность и обоснованность принятого решения, изучив материалы дела и доводы жалоб, заслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с условиями договора от 29.12.2016 №ДГ-16-056 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Согласно пункту 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Во исполнение условий договора истцом в январе 2017 - декабре 2018 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актами медико-экономического контроля №№5234611S7017 от 16.02.2017; 5234611S7027 от 17.03.2017; 5234611S7037 от 21.04.2017; 5234611S7047 от 22.05.2017; 5234611S7057 от 19.06.2017; 5234611S7067 от 19.07.2017; 5234611S7077 от 16.08.2017; 5234611S7087 от 18.09.2017; 5234611S7097 от 23.10.2017; 5234611S7107 от 21.11.2017; 5234611S7117 от 29.12.2017; 5234611S7127 от 23.01.2018; 5334611S7018 от 12.02.2018; 5334611S7028 от 21.03.2018; 5334611S7038 от 20.04.2018; 5334611S7048 от 22.05.2018; 5334611S7058 от 20.06.2018; 5334611S7068 от 13.07.2018; 5334611S7078 от 15.08.2018; 5334611S7088 от 18.09.2018; 5334611S7098 от 15.10.2018; 5334611S7108 от 20.11.2018; 5334611S7118 от 19.12.2018; 5334611S7128 от 25.01.2019. 

Общая стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 9 013 526,75 руб.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора. Претензий по объемам, срокам, и качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, истцу не заявлялось.

Удовлетворяя иск ФГБУ «Детский медицинский центр», суд первой инстанции правомерно и обоснованно исходил из следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Пунктом 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно ч.5 ст.15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

В силу ч.1 ст.11 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона №326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ, частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медикосанитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. 

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с п.56 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (действовавшим в рассматриваемый период), реестры актов медико-экономического контроля являются учетными документами.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден. 

Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, выводы суда первой инстанции об удовлетворении исковых требований в сумме 7 943 402 руб. 36 коп. правомерны. 

В апелляционной жалобе третье лицо указывает на то, что медицинские услуги, которые были оказаны пациентам, прикрепленным к другим медицинским организациям и не имеющим от них направления, правомерно не были приняты к оплате. Наличие незаполненных полей реестра, обязательных к заполнению, а также некорректное заполнение полей реестра счетов истцом, являлось надлежащим основанием для отказа в оплате оказанных услуг. 

Между тем условиями договора не предусмотрено такое основание, как отсутствие направления других медицинских организаций, не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Третье лицо ссылается на то обстоятельство, что все застрахованные в системе ОМС лица, которым была оказана медицинская помощь, прикреплены к иным организациям.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 21 Федерального закона №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по видам заболеваний и включают в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты ее оснащения и иные положения (часть 3 статьи 37 ФЗ №323-ФЗ).

Доводы апелляционных жалоб о недоказанности факта оказания услуг не обоснованы. 

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму вспорный период документально подтвержден. Акты МЭК, содержащие сведения об оказании услуг, подписаны сторонами. 

Вопреки доводам апелляционных жалоб, направления для медицинской помощи не являются первичными медицинскими документами, подтверждающими факт оказания услуг. 

Ссылки заявителей на непредставление истцом медицинских карт пациентов также не являются основаниями для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности по оплате фактически оказанных услуг. 

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, в то время как приведенные в апелляционных жалобах доводы не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными. Выражая несогласие с решением суда, ответчик и третье лицо не представили доказательств, подтверждающих правомерность и обоснованность заявленных им требований.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, и не допустил нарушения процессуального закона, в связи с чем оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 31.10.2019 по делу №А40-201820/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

 

Председательствующий судья                                                                Е.В.Пронникова

 

Судьи                                                                                                           С.Л.Захаров

 

                                                                                                          ФИО1