ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-37545/2022

01 декабря 2022 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     23 ноября 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  01 декабря 2022 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Фуркало О.В.

судей  Лебедева Г.В., Савиной Е.В.

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1, 

при участии:  

от  заявителя: ФИО2, по доверенности от 22.07.2022; ФИО3, по доверенности от 21.03.2022;

от заинтересованного лица: ФИО4, по доверенности от 01.07.2022;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-25758/2022)  Государственного учреждения "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт - Петербурга" на решение  Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2022 по делу № А56-37545/2022 (судья Синицына Е.В.), принятое

по заявлению  Федеральному государственному бюджетному учреждению "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

к  Государственному учреждению "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт - Петербурга"

об оспаривании заключения №цРадиолог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021 в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема,  

 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения РФ (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее – Фонд, заинтересованное лицо) об оспаривании заключения №цРадиолог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021 в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема.

Решением от 01.07.2022 суд первой инстанции заявленные требования Учреждения удовлетворил, признал недействительным заключение ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» Санкт-Петербурга по результатам медико-экономического контроля № цРадиолог/2021/12 от 27 января 2022 года за декабрь 2021 года в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема и обязал ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» Санкт-Петербурга выдать положительное заключение по результатам медико-экономического контроля за декабрь 2021 года в части выплаты денежных средств сверх установленного объема в течение месяца со дня вступления решения суда в законную силу.

Не согласившись с решением суда Фонд, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемый судебный акт, ссылаясь на то, что именно статья 39 Закона об ОМС подтверждает законность оспариваемого Заключения, поскольку четко регулирует правоотношения Учреждения как медицинской организации и Фонда.  

По мнению подателя жалобы, судом первой инстанции при вынесении решения не было принято во внимание, ни порядок оплаты медицинской помощи по ОМС (ст.ст. 34, 39, 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 121, 142, 143, 152, 153  Правил ОМС), ни Порядок контроля (п.п.9-13), ни условия договора (п.6.4, п.14). Страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи исключительно в пределах распределенных решением Комиссии объемов. Медицинская помощь, оказанная с превышением объемов, в соответствии с действующим законодательством признается не входящей в программу обязательного медицинского страхования, в связи, с чем оплате не подлежит. Действующее законодательство и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов. Кроме того, корректировка объемов медицинской помощи является не обязанностью, а правом Комиссии.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал оводы жалобы, просил решение суда отменить.

Представитель Учреждения просил в удовлетворении жалобы отказать, по мотивам, изложенным в представленном отзыве.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом,   между  ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика A.M. Гранова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, АО  «Городская страховая медицинская компания», ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина», АО «Медицинская акционерная страховая компания», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" заключен договор  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.01.2021 № 780228/2021,  по условия которого Учреждение  обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация  обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь.

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи, и объема финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены  в Приложениях № 1 и №2   к договору.

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля № цРадиолог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021 года АО  «Городская страховая медицинская компания» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 1 126 249  рублей 60 копеек;

 ООО «Капитал Медицинское страхование» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 918 068   рублей 40 копеек; 

ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 169 235  рублей 60 копеек; 

АО «Медицинская акционерная страховая компания» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 385 731 рубль 45 копеек; 

ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 267 213  рублей 79 копеек; 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 786 973   рубля 03 копейки.

11.03.2022 Фонд направил Учреждению соответствующее письмо, в котором указало, что основанием для отказа послужило предъявление к оплате медицинской помощи сверхустановленного объема финансирования на общую сумму 10 352 008 руб. 84 коп. и проинформировало, что Заключения размещены в ЕИС ОМС.ЭП в соответствии с информационным письмом ТФОМС Санкт – Петербурга от 28.04.2021 №2883.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу, что оказанные Учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств ОМС.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Согласно положениям статьи 2 Федерального закона N 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона N 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов РФ.

В Определении Конституционного суда Российской Федерации от 08.04.2003 N 131-О указано: "Согласно Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (статья 2). К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством; при этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (статья 41, часть 1 Конституции Российской Федерации)".

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом N 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Учреждение оказывает медицинскую помощь в рамках ОМС по договорам, заключенным со страховыми компаниями, а страховые компании оплачивают ее из лимитов, доведенных им Фондом.

Согласно части 1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона).

На основании части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованньгх лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Как следует из материалов дела, по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Фонд пришел к выводу, что Учреждением нарушены обязательства, установленные договором, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС и выразившиеся в предъявлении к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС.

Фонд отразил в оспариваемом Заключении  выявленные в реестрах счетов нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, а именно нарушение, предусмотренное п.1.6.3 Перечня «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании».

На основании части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 323-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, отказ в оказании медицинской помощи медицинской организацией не допускается.

Указанные меры позволяют застрахованным лицам реализовать право на бесплатное оказание медицинской помощи (статья 37 Закона №326-ФЗ).

Федеральный закон и принимаемые в его исполнение подзаконные акты направлены на реализацию конституционного права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В связи с вышеуказанными правовыми нормами, не следует, что фактическое оказание Учреждением сверх установленного договором объема медицинской помощи освобождает страховую компанию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.

Таким образом, судом первой инстанции правильно указано, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам сверх установленного лимита является страховым случаем и подлежит оплате за счет средств ОМС, а учреждение в силу закона не могло не оказать медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью, учитывая специфику работы Учреждения  (онкологические больные), указанная помощь должна быть обеспечена незамедлительно.

В этой связи все доводы Фонда о неверном применении судом норм материального права, а также об отсутствии оснований для выплаты денежных средств сверх объемов подлежат отклонению.

Как указано выше Конституция РФ и законодательство РФ гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Учреждение, выполняло свои прямые обязанности, оказывая надлежащую медицинскую помощь гражданам, не имея законной возможности отказать в предоставлении медицинской помощи. При этом неоднократно обращалось в Фонд с просьбой о выделении дополнительных денежных средств и о предоставлении дополнительного финансирования с учетом оказанных услуг, что не оспаривается Фондом. Однако, данный вопрос Фондом в рамках, предоставленных им полномочий, не решается, а граждане в это время не должны страдать и оставаться без квалифицированной медицинской помощи. 

.Доводы Фонда со ссылками на плановость бюджета и другие обстоятельства, также не могут быть приняты во внимание как основания для отмены судебного акта, поскольку влечет за собой нарушение прав и законных интересов Учреждения на возмещение своих затрат при оказании медицинской помощи, а также противоречит основным принципам обязательного медицинского страхования, согласно которым создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, является основной задачей (статья 2 Закона N 326-ФЗ) и  правом граждан на оказание им своевременной медицинской помощи в рамках системы ОМС.

Кроме того, следует учесть, что Закон об обязательном медицинском страховании не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. 

Ссылки Фонда на Определение   Верховного Суда РФ  от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079 по делу N А27-23106/2020,  апелляционным судом не принимаются, поскольку данное определение было опубликовано 17.05.2022, то есть после обращения учреждения с настоящим заявлением в суд.   

Доказательств нарушения порядка оказания медицинской помощи, а равно оказания Учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества, нецелевого использования денежных средств суду не предоставлено.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, а, следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и отмены решения не имеется. Доводы ответчика и третьего лица основаны на несогласии с выводами суда первой инстанции, что не является основанием для его отмены.

С учетом изложенного, апелляционная инстанция не находит основания для удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 01.07.2022 по делу №  А56-37545/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

О.В. Фуркало

Судьи

 

Г.В. Лебедев

 Е.В. Савина