930/2021-135855(2) 

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД  127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12  

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

  № 09АП-10920/2021

Дело № А40-91762/20

г. Москва

18 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2021 года  Постановление изготовлено в полном объеме 18 мая 2021 года  

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:  

председательствующего судьи С.Л.Захарова, судей: Л.А.Москвиной, Е.В.Пронниковой, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале № 13 апелляционную жалобу  ФГБУ «Детский медицинский центр»  

на решение Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 по делу № А40-91762/20  (116-684)  

по исковому заявлению ФГБУ «Детский медицинский центр» к АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» третье лицо: МГФОМС, о взыскании, при участии: от истца: ФИО2 по дов. от 21.09.2018; от ответчика: не явился, извещен; от третьего лица: ФИО3 по дов. от 11.01.2021; 

У С Т А Н О В И Л :

федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский  центр» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – Учреждение,  истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к  акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – Общество,  ответчик) о взыскании 1 556 513,45 руб. задолженности по оплате медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, 191 944,93 руб. пени по состоянию на  25.11.2020, а также пени до фактического исполнения обязательства по уплате суммы  основного долга.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных  требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд  обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).  

Решением Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 в удовлетворении  требований Учреждения отказано.  

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в Девятый  арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его  отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.  

Общество и Фонд в отзывах на апелляционную жалобу просят оставить  оспариваемое решение без изменения, считая его законным и обоснованным.  

От Общества до начала судебного заседания поступило ходатайство о замене  ответчика в порядке процессуального правопреемства на Фонд медицинского  страхования, мотивированное тем, что в связи с отзывом у Общества лицензии на  осуществление страховой деятельности действие договора о финансовом обеспечении  ОМС прекращено, в связи с чем обязанность по оплате неоплаченной медицинской  помощи несет Фонд.  

Согласно части 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации основанием процессуального правопреемства является правопреемство в  спорном материальном правоотношении.  

Вместе с тем прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС в  связи с отзывом лицензии у страховой медицинской организации не влияет на возникшие  у нее до указанного момента обязательства по договору на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС, в связи с чем заявленное ходатайство не подлежит  удовлетворению.  

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, изложенные  в апелляционной жалобе. Представитель Фонда против удовлетворения апелляционной  жалобы возражал. Общество своего представителя для участия в судебном заседании не  направило, извещено о времени и месте его проведения.  

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены  апелляционным судом в порядке, установленном статьями 266, 268 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации.  

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей учреждения и  фонда, рассмотрев доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзывах на нее,  апелляционный суд пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит  удовлетворению в связи со следующим.  

Исковые требования мотивированы тем, что Обществом в нарушение условий  заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 01/56-5-2017 не исполнены  обязательства по оплате оказанной учреждением застрахованным лицам в период с  января по декабрь 2019 г. медицинской помощи; задолженность ответчика (с учетом  уточнения истцом требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации) составила 1 556 513,45 руб.; направленную в его адрес  претензию ответчик оставил без удовлетворения.  

Разрешая настоящий спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд  первой инстанции руководствовался положениями Гражданского кодекса Российской  Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного  медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №  108н, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом  Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Порядка организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от  28.02.2019 № 36, и исходил из того, что оплата медицинской помощи по ОМС за  

спорный период была произведена Обществом в полном объеме в соответствии с  условиями заключенного между сторонами договора и действующего законодательства в  сфере обязательного медицинского страхования; предъявленная ко взысканию сумма  заявлена Учреждением с нарушением условий тарифного соглашения в части способа  оплаты медицинской помощи, в связи с чем по результатам медико-экономического  контроля правомерно исключена Обществом из суммы оплаты по договору.  

Апелляционный суд вопреки доводам, изложенным в апелляционной жалобе  Учреждения, находит указанные выводы суда первой инстанции правильными,  соответствующими фактическим обстоятельствам дела и представленным  доказательствам отмечая следующее.  

В соответствии с положениями законодательства об ОМС страховые медицинские  организации оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в  пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС,  установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия), с учетом  результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Тарифным  соглашением и способов оплаты медицинской помощи, утвержденных Территориальной  программой ОМС на соответствующий год.  

Вместе с тем при рассмотрении дела установлено, что истцом не были соблюдены  нормы Тарифного соглашения, устанавливающие способы оплаты, что явилось  нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию.  

Так в 2019 году в соответствии с территориальной программой и тарифным  соглашением на 2019 год ФГБУ «Детский медицинский центр» входило в Перечень  медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по  направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и  участвующих в горизонтальных расчетах.  

Однако по результатам проведения ответчиком медико-экономического контроля в  представленных истцом документах на оплату медицинской помощи были выявлены  некорректные данные об учреждении, выдавшем направление/неполные некорректные  данные по каналу госпитализации/направлению (код нарушения 5.1.4), что по факту  означает оказание Учреждением медицинской помощи лицам, прикрепленным к другим  медицинским организациям при отсутствии направлений из этих организаций, в то время  как обязательность соответствующего направления установлена действующим  законодательством.  

Апелляционный суд отмечает, что оплата оказанных Учреждением по оказанию  медпомощи застрахованному, прикрепленному к другой организации без наличия  направления соответствующей органзиации, не допускается, так как влечет за собой  нецелевое расходование средств ОМС, ввиду того что одна и та же медицинская услуга  оплачивается дважды из средств ОМС - по подушевому финансированию и по  горизонтальным расчетам.  

Таким образом, медицинская помощь, стоимость которой предъявлена к оплате  истцом была оказана им с нарушением условий ее предоставления, а также с нарушением  условий установленного для истца способа оплаты. В этой связи, ответчик,  руководствуясь статьей 781 ГК РФ, устанавливающей, что оказанные услуги подлежат  оплате заказчиком в порядке, установленном договором и пунктом 3.1 договора, в  соответствии с которым медицинская организация вправе получать средства за  оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с тарифами,  

установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой  по Территориальной программе ОМС, и способами оплаты медицинской помощи,  утвержденными территориальной программой ОМС, правомерно отказал истцу в ее  оплате.  

Доводы Учреждения о том, что оно не вправе было отказать в оказании  медицинской помощи обратившимся за ней гражданам, прикрепленным к другим  медицинским организациям правомерно отклонены судом первой инстанции.  

Так в соответствии с законодательством об основах охраны здоровья граждан  оказываемая гражданам медицинскими организациями медицинская помощь  классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.  

Согласно части 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан формами  оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом  под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на  определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его  жизни и здоровью.  

Из материалов дела не усматривается, что оказанные учреждением  застрахованным лицам медицинские услуги, стоимость которых предъявлена им ко  взысканию относятся к экстренной медицинской помощи.  

Следовательно, истец вправе был осуществить маршрутизацию обратившихся к  нему пациентов в медицинскую организацию по месту прикрепления (выбора)  застрахованного лица, что вопреки доводам истца не свидетельствует о неправомерном  отказе застрахованным лицам в оказании медицинской помощи применительно к части 5  статьи 15 Закона об ОМС.  

Кроме того, отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции правомерно  указал, что заявляя требования о взыскании оплаты за медицинскую помощь, истец не  представил надлежащих доказательств, подтверждающих факт ее оказания.  

Довод истца о том, что факт оказания медицинской помощи в спорных случаях  подтверждается актами МЭК, является несостоятельным, поскольку Акты МЭК – это  документы, которые составляются страховой медицинской документацией, а не  медицинской организацией и к документам, подтверждающим факт оказания  медицинской организацией медицинской помощи, не относятся.  

При указанных обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отказе в  удовлетворении исковых требований учреждения является правильным.  

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 48, 266, 268, 269, 271 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации,  

П О С Т А Н О В И Л :

В удовлетворении ходатайства АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» о  процессуальном правопреемстве ответчика - отказать.  

Решение Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 по делу   № А40-91762/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.  

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную  силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня  изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.  

Председательствующий судья: С.Л.Захаров  Судьи: Л.А.Москвина  

 Е.В.Пронникова