АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-12808/2019

город Вологда

12 декабря 2019 года

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Кирова С.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Вологодского филиала о признании недействительным в части решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 04.04.2019 № 140 в части:

- пункта 4 раздела 1 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 13 352,16 руб.;

- пункта 3 раздела 2 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 27 393,25 руб.;

- пункта 3 раздела 3 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 49 434,56 руб.;

- пункта 3 раздела 4 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 51 149,21 руб., с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Грязовецкая центральная районная больница»,

при участии от заявителя ФИО2, по доверенности от 18.01.2019, от ответчика ФИО3 по доверенности от 07.08.2019,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Вологодского филиала (далее – общество, АО «СК «Согаз-Мед», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением о признании недействительным в части решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – учреждение, Фонд, ТФОМС) от 04.04.2019 № 140 в части:

- пункта 4 раздела 1 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 13 352,16 руб.;

- пункта 3 раздела 2 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 27 393,25 руб.;

- пункта 3 раздела 3 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 49 434,56 руб.;

- пункта 3 раздела 4 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 51 149,21 руб., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Грязовецкая центральная районная больница», с учетом уточнения требований, принятого судом.

В обоснование требований заявитель указал на то, что выводы Фонда о необоснованном применении МСО к медицинской организации санкций по кодам дефектов 5.1.4, 4.2, 5.6 Перечня являются необоснованными по следующим основаниям.

Медицинская организация – бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Грязовецкая центральная районная больница» (далее – БУЗ ВО «Грязовецкая ЦРБ», МО) выставила на оплату реестр счетов, в котором случаи оказания медицинской помощи пациентам обозначенные кодом результата, не соответствовали данным первичной медицинской документации согласно актам реэкспертизы № 22 и № 23 по результатам МЭЭ. Приказ № 230 не содержит запрета на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы элементов медико-экономического контроля. 

По мнению заявителя, применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено, поэтому выявив нарушения на этапе МЭЭ СМО правомерно применила к МО ответственность по коду 5.1.4. 

При проверке СМО выявлено отсутствие в стационарных картах пациентов этапных эпикризов, выписные эпикризы неинформативны: нет обоснования клинического диагноза, рекомендаций по лечению на амбулаторном этапе, отсутствует динамическое наблюдение за пациентом в день поступления в стационар (отсутствуют дневниковые записи).

По мнению ТФОМС код дефекта 4.2 может быть выявлен только на этапе ЭКМП.

Общество несогласно с данной позицией по следующим основаниям.

В рассматриваемом случае СМО были выявлены нарушения оформления медицинской документации, таким образом, при проведении проверки СМО обоснованно выставлен код дефекта 4.2.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи (сентябрь 2017 года) установлено, что по случаям оказания медицинской помощи пациенту в период с 27.06.2016 по 02.07.2016 и в период с 20.02.2016 по 27.03.2016 медицинская помощь оказана лечащим врачом, не имеющим сертификата по профилю оказания медицинской помощи (при проверке МО представлен сертификат специалиста с истекшим сроком действия), следовательно, врач не имел права на осуществление медицинской деятельности в соответствии с законодательством РФ.

К дате реэкспертизы (ноябрь 2018 г.) медицинской организацией нарушение было устранено, вследствие чего заявитель полагает обоснованным применение к МО санкции по коду дефекта 5.6.

В дополнении к заявлению страховая компания указала, что в соответствии с пунктом 70 Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 (действовал в спорный период) при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

«Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и уплаты штрафов…», установлены в Приложении №32 к Тарифному соглашению на 2017 год. В случае выявления нарушения 

- по коду 3.7 к МО применяется санкция в виде неоплаты на 70% от стоимости лечения.

- по коду 5.1.4 к Мо применяется санкций в виде неоплаты 100% стоимости лечения.

Таким образом, при выявлении двух и более оснований для отказа в оплате применяется наиболее существенный, следовательно, СМО обоснованно применила к МО санкции по пункту 5.1.4.

При проведении повторной экспертизы ТФОМС признано необоснованным применение к МО финансовых санкций по п. 5.1.4 в связи с тем, что данный код дефекта выявлен не на том виде контроля.

При проверке случая оказания медицинской помощи пациенту установлено, что МО выставлены на оплату случай оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре диагноза по МКБ-10 – 111.9 гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

В стационарной карте пациента основной диагноз указан по МКБ-10 - G44.2 «Головные боли. Напряжение». 

Вызванный в судебное заседание врач-эксперт качества медицинской помощи ФИО4 изучив стационарную карту пациента, подтвердила, что в стационарной карте пациента выставлен диагноз «Головные боли, напряжение».

Таким образом, при проведении проверки установлено, что МО выставила на оплату реестр счетов, в котором диагноз не соответствовал данным первичной медицинской документации.

Следовательно, код дефекта 5.1.4 Перечня, по мнению заявителя, применен обоснованно.

Представитель СМО в судебном заседании поддержал предъявленные требования в полном объеме.

Фонд в отзыве, дополнении к нему и его представители в судебном заседании предъявленные требования отклонили, считают оспариваемое решение от 04.04.2019 № 140 законным и обоснованным.

Определением суда от 28.08.2019 по настоящему делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено БУЗ ВО «Грязовецкая центральная районная больница».

БУЗ ВО «Грязовецкая ЦРБ» в отзыве на заявление предъявленные требования не признало и указало, что примененные СМО к МО меры являются необоснованными, а поэтому решение Фонда от 04.04.2019 № 140 является законным и обоснованным, просило отказать в удовлетворении заявленных требований.

БУЗ ВО «Грязовецкая ЦРБ», извещенное о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направило, вследствие чего дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица.

Определением суда от 30.09.2019 в судебное заседание вызван специалист – врач-эксперт качества медицинской помощи ФИО4.

В судебном заседании от 19.11.2019 специалист – врач-эксперт качества медицинской помощи ФИО4 пояснила, что показания для госпитализации относительно обоих случаев, указанных в акте реэкспертизы от 29.11.2018 № 19, имелись, поэтому госпитализация в стационар произведена медицинской организацией обоснованно, но в стационарных картах пациентов указаны диагнозы: «Головные боли, напряжение», тогда как МО выставлен на оплату случай оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре диагноза по МКБ-10 – I11.9 гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

Исследовав доказательства по делу, заслушав объяснения представителей заявителя, Фонда, а также пояснения специалиста, арбитражный суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Как видно из материалов дела, в соответствии с пунктами 14, 25 Порядка контроля Вологодским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены целевые экспертизы, результаты которых отражены в актах ЭКМП № 1381 от 22.09.2017, ЭКМП № 1416 от 22.09.2017, МЭЭ № 2015 от 28.07.2017, МЭЭ № 1672 от 19.06.2017, МЭЭ № 106 от 28.07.2017, МЭЭ № 1651 от 19.06.2017, МЭЭ № 105 от 28.07.2017, МЭЭ № 509 от 13.03.2017, МЭЭ № 90 от 23.01.2017, МЭЭ № 183 от 23.01.2017, МЭЭ № 1634 от 19.06.2017.

Специалистами ТФОМС проведены повторные экспертизы по вышеуказанным актам. Результаты проверки отражены в актах реэкспертизы по результатам ЭКМП от 29.11.2018 № 19, по результатам ЭКМП от 30.11.2018 № 20, по результатам МЭЭ от 29.11.2018 №22, по результатам МЭЭ от 30.11.2018 №23.

В соответствии с актом реэкспертизы № 19 от 29.11.2018 (по акту СМО ЭКМП (целевая) № 1381 от 22.09.2017) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 2 случаях.

Признано необоснованным применение к МО санкций по п. 5.1.4 и по п.3.7 Перечня.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с изменениями) к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 25 658,11 руб.

В соответствии с актом реэкспертизы № 20 от 30.11.2018 (по акту СМО ЭКМП (целевая) № 1416 от 22.09.2017) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 12 случаях.

Признано необоснованным применение к МО санкций по п. 5.1.4, п.4.2 Перечня.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с изменениями) к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 27 393,25 руб.

В соответствии с актом реэкспертизы № 22 от 29.11.2018 (по акту СМО МЭЭ № 2015, 105, 106 от 28.07.2017 № 1672, 1651 от 19.06.2017) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 8 случаях.

Признано необоснованным применение к МО санкций по п. 5.1.4, п.5.6, п.4.2 Перечня.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с изменениями) к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 49 434,56 руб.

В соответствии с актом реэкспертизы № 23 от 30.11.2018 (по акту СМО МЭЭ № 509 от 13.03.2017, № 90, № 183 от 23.01.2017, № 1634 от 19.06.2017) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 7 случаях.

Признано необоснованным применение к МО санкций по п. 5.1.4. Перечня.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с изменениями) к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 51 149,21 руб.

С выводом по Актам реэкспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Вологодского филиала не согласилось и подписало его с протоколом разногласий.

ТФОМС рассмотрел протокол разногласий СМО, не согласился с доводами СМО, и принял решение от 04.04.2019 № 140. 

Считая решение Фонда от 04.04.2019 № 140 незаконным в части выводов Фонда о необоснованном применении МСО к медицинской организации санкций по кодам дефектов 5.1.4, 4.2, 5.6, общество обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. 

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – ТФОМС) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (далее – Договор), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.23 Договора предусмотрена обязанность АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора ТФОМС ТО обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав  застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

На основании пункта 6.3 Договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 7 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом. 

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору (пункт 9 Договора). 

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный № 19614) (далее – Порядок контроля). 

Согласно пункту 38 Порядка контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико- экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230). 

Задачами реэкспертизы являются: 

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Приказа № 230). 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. 

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа № 230). 

В соответствии с пунктами 14, 25 Порядка контроля Вологодским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены целевые экспертизы, результаты которых отражены в актах ЭКМП № 1381 от 22.09.2017, ЭКМП № 1416 от 22.09.2017, МЭЭ №2015 от 28.07.2017, МЭЭ №1672 от 19.06.2017, МЭЭ №106 от 28.07.2017, МЭЭ № 1651 от 19.06.2017, МЭЭ №105 от 28.07.2017, МЭЭ №509 от 13.03.2017, МЭЭ №90 от 23.01.2017, МЭЭ №183 от 23.01.2017, МЭЭ №1634 от 19.06.2017.

При проверке случаев оказания медицинской помощи пациентам установлено, что МО выставлены на оплату случаи оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре счета кода результата услуги: 101- выписан, фактически согласно данных ПМД пациент переведен в другой профиль коек (код 104), переведен в другое ЛПУ (код 102), самовольно прервал лечение (код 110).

Таким образом, при проведении проверки Страховой компанией установлено, что МО выставила на оплату реестр счетов, в котором случаи оказания медицинской помощи пациентам обозначенные кодом результата, не соответствовали данным первичной медицинской документации, что отражено в актах реэкспертизы № 22 и № 23 по результатам МЭЭ. 

В соответствии с пунктом 11 Приказа № 230 МЭЭ – установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. По результатам повторной МЭЭ нарушений нет.

По мнению специалистов ТФОМС нарушения по Разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля.

Таким образом, дефекты по п. 5.1.4 сняты Фондом в связи с тем, что данные нарушения выявлены не на том виде контроля.

Вместе с тем, Приказ №230 не содержит запрета на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы элементов медико-экономического контроля. 

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

Согласно письму ФФОМС от 16.04.2013 № 2156/30-5 нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено разделение Перечня на недостатки, нарушения и дефекты, выявляемые при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи.

Как следует из письма ФФОМС от 29.06.2015 № 3608/30-5 деление на виды контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не предусмотрено. 

Кроме того в письме от 05.10.2017 № 01-11/6395 ТФОМС Вологодской области разъяснил СМО, что нарушение, связанное с некорректным заполнением полей реестра счетов, относится к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (п.5.1.4 Перечня дефектов и нарушений) и может быть выявлено на МЭЭ, при этом указав, что в случае выявления нарушений в действиях СМО она будет привлечена к ответственности.

Таким образом, выявив нарушения на этапе МЭЭ, СМО правомерно применила к МО ответственность по коду 5.1.4. 

Акты СМО

Кол-во случаев

Акт РЭ ТФОМС

акт ЭКМП (целевая) №1381 от 22.09.2017

1

№19 от 29.11.2018

акт ЭКМП (целевая) №1416 от 22.09.2017

1

№20 от 30.11.2018

акт МЭЭ (целевая) №2015 от 28.07.2017

1

№22 от 29.11.2018

акт МЭЭ (целевая) №1672 от 19.06.2017

1

акт МЭЭ (плановая тематическая) №106 от 28.07.2017

1

Акт МЭЭ (целевая) №509 от 13.03.2017

2

№23 от 30.11.2018

Акт МЭЭ (целевая) №90 от 23.01.2017

1

Акт МЭЭ (целевая) №183 от 23.01.2017

1

Акт МЭЭ (целевая) №1634 от 19.06.2017

3

В указанной части решение Фонда от 04.04.2019 № 140 не соответствуют требованиям закона и необоснованно, вследствие чего подлежит признанию недействительным и требования заявителя – удовлетворению.

Также при проверке СМО выявлено отсутствие в стационарных картах пациентов этапных эпикризов, выписные эпикризы неинформативны: нет обоснования клинического диагноза, рекомендаций по лечению на амбулаторном этапе, отсутствует динамическое наблюдение за пациентом в день поступления в стационар (отсутствуют дневниковые записи).

По мнению ТФОМС код дефекта 4.2. может быть выявлен только на этапе ЭКМП.

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Приказу № 230) предусмотрено, что в случае выявления нарушения «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» к МО применяются финансовые санкции по коду 4.2, такая медицинская помощь не подлежит оплате в 10% от её стоимости.

В соответствии с пунктом 11, пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская организация обязана в установленном порядке вести медицинскую документацию, а также обеспечивать её учет и хранение.

Непосредственной задачей страховой медицинской организации является защита прав застрахованных лиц, при этом одной из ключевых задач проведения СМО проверки в форме экспертизы является выявление дефектов и нарушений допущенных медицинской организацией при оформлении сопутствующих документов в ходе оказания медицинских услуг застрахованным лицам.

Разделом X Порядка контроля предусмотрен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Согласно пункту 67 Порядка контроля дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации), являются основанием для применения к МО финансовых санкций.

Согласно этапам оформления карты стационарного больного (форма №003/у) ведется дневник пациента, в котором отражаются изменения в статусе пациента, в данных лабораторных и инструментальных исследований, в плане обследования и лечения. Эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, он содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента.

Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента, обоснование его выписки из стационара, рекомендации.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, утверждены Критериев оценки качества медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как следует из пункта 2.2. критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются :

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

с) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Вопрос применения кода дефекта 4.2 на МЭЭ был предметом рассмотрения по делу № А40-210901/2016. 

Верховный суд РФ в определении от 23.05.2018 № 305-ЭС18-5169 подтвердил обоснованность применения кода дефекта 4.2 на МЭЭ, при наличии нарушений в оформлении медицинской документации.

В рассматриваемом случае СМО были выявлены нарушения оформления медицинской документации, таким образом, при проведении проверки СМО обоснованно выставлен код дефекта 4.2.

Акты СМО

Количество случаев

Акт РЭ ТФОМС

Акт ЭКМП (целевая) №1416 от 22.09.2017

5 (выписные эпикризы не информативные: нет обоснования клинического диагноза, рекомендаций специалистов на амбулаторный этап

№20 от 30.11.2018

Акт МЭЭ (целевая) №1651 от 19.06.2017

1 (нет этапного эпикриза)

№22 от 29.11.2018

Акт МЭЭ (плановая тематическая) №105 от 28.07.2017

8 (отсутствуют дневниковые записи в день поступления в стационар и этапные эпикризы) отсутствия динамического наблюдения за застрахованным в день поступления в стационар,

В указанной части решение Фонда от 04.04.2019 № 140 также подлежит признанию недействительным и требования заявителя – удовлетворению, поскольку выводы Фонда не основаны на требованиях действующего законодательства.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи (сентябрь 2017 года) страховой организацией установлено, что по случаям оказания медицинской помощи пациенту в период с 27.06.2016 по 02.07.2016 и в период с 20.02.2016 по 27.03.2016 медицинская помощь оказана лечащим врачом, не имеющим сертификата по профилю оказания медицинской помощи (при проверке МО представлен сертификат специалиста с истекшим сроком действия), следовательно, врач не имел права на осуществление медицинской деятельности в соответствии законодательством РФ.

К дате реэкспертизы (ноябрь 2018 г.) медицинской организацией нарушение было устранено.

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Приказу № 230) предусмотрено, что в случае выявления нарушения «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи» к МО применяются финансовые санкции по коду 5.6, такая медицинская помощь не подлежит оплате в 100% от её стоимости.

Таким образом, применение заявителем к МО санкции по коду дефекта 5.6 также является обоснованным.

Акт СМО

Количество случаев

Акт РЭ ТФОМС

Акт ЭКМП (целевая) №1416 от 22.09.2017

2

№20 от 30.11.2018

Решение Фонда от 04.04.2019 № 140 в указанной части не может быть признано обоснованным и законным.

По акту реэкспертизы ТФОМС от 29.11.2018 №19 по 1 случаю по акту ЭКМП (целевая) №1381 от 22.09.2017 экспертное заключение СМО не совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС, а именно:

Экспертом качества медицинской помощи, по заданию СМО, проведена ЭКМП оказанной пациенту с № полиса 77523108/35003425 БУЗ ВО «Грязовецкая ЦРБ» в период с 17.05.2017 по 26.05.2017 по результатам экспертизы выявлены:

код дефекта 3.7 – Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

код дефекта 5.1.4 – «некорректное заполнение полей реестра счетов».

В соответствии с пунктом 70 Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в спорный период) при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

«Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и уплаты штрафов…», установлены в Приложении №32 к Тарифному соглашению на 2017 год. В случае выявления нарушения:

- по коду 3.7. к МО применяется санкция в виде неоплаты на 70% от стоимости лечения.

- по коду 5.1.4. к Мо применяется санкций в виде неоплаты 100% стоимости лечения.

Таким образом, при выявлении двух и более оснований для отказа в оплате применяется наиболее существенный, следовательно, СМО обоснованно применила к МО санкции по пункту 5.1.4.

При проведении повторной экспертизы ТФОМС признано необоснованным применение к МО финансовых санкций по п. 5.1.4 в связи с тем, что данный код дефекта выявлен не на том виде контроля.

СМО не согласилась с данным выводом.

Порядок заполнения реестров счетов предусмотрен приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (далее – Приказ № 79) и разработанным на его основе Регламентом информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории Вологодской области (далее – Регламент). 

Приказом № 79 установлены форматы и структуры реестра счетов, структура реестра счета предусматривает наличие поля «Диагноз основной», который указывается в соответствии со справочником МКБ-10. (Приложение А).

Согласно разделу 2.2. Регламента «Перечень сокращений, используемых в описании форматов», О - обязательный для заполнения тег. Поле «диагноз основной» является обязательным для заполнения медицинской организацией, в поле указывается значение из справочника Международный классификатор болезней (10 пересмотр) МКБ-10.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации (пункт 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (Письмо ФФОМС от 30.01.2011 № 9161/30-1и).

При проверке случая оказания медицинской помощи пациенту установлено, что МО выставлены на оплату случай оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре диагноза по МКБ-10 – I11.9 гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

В стационарной карте пациента основной диагноз указан по МКБ-10 - G44.2 «Головные боли. Напряжение». 

Вызванный в судебное заседание врач эксперт качества медицинской помощи ФИО4 изучив стационарную карту пациента, подтвердила, что в стационарной карте пациента выставлен диагноз «Головные боли, напряжение».

Таким образом, при проведении проверки установлено, что МО выставила на оплату реестр счетов, в котором диагноз не соответствовал данным первичной медицинской документации.

Следовательно, код дефекта 5.1.4 Перечня применен СМО обоснованно.

В части кода дефекта 3.7 Перечня, АО «СОГАЗ-Мед» уточнило требования и в данной части не оспаривает решение Фонда.

Исходя из изложенного, решение Фонда от 04.04.2019 № 140 в части:

- пункта 4 раздела 1 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 13 352,16 руб.;

- пункта 3 раздела 2 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 27 393,25 руб.;

- пункта 3 раздела 3 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 49 434,56 руб.;

- пункта 3 раздела 4 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 51 149,21 руб., которые соответствуют применению к СМО санкций за незаконное снятие денежных средств по кодам 5.1.4, 4.2, 5.6 Перечня, подлежит признанию недействительным, а требования заявителя – удовлетворению.

Принимая во внимание, что заявленные требования подлежат удовлетворению, на основании части 1 статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины за подачу заявления в арбитражный суд в сумме 3000 руб. (платежное поручение от 08.06.2019 № 3224), подлежат взысканию с Фонда в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 04.04.2019 № 140 в части:

- пункта 4 раздела 1 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 13 352,16 руб.;

- пункта 3 раздела 2 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 27 393,25 руб.;

- пункта 3 раздела 3 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 49 434,56 руб.;

- пункта 3 раздела 4 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС Вологодской области штрафа в размере 51 149,21 руб.

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: город Вологда).

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: город Вологда) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.

В части признания недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 04.04.2019 № 140 решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в  течение месяца после его принятия.

Судья                                                                                                            С.А. Киров