861/2023-184156(2) 

 

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД  127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12  

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru 

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

  № 09АП-22614/2023-ГК

Дело № А40-194801/22

г. Москва

10 июля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июля 2023 года  Постановление изготовлено в полном объеме 10 июля 2023 года  

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи: Лялиной Т.А., судей: Проценко А.И., Яремчук Л.А. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,  

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  

истца ООО "Юнифарм" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 09.02.2023 по делу № А40-194801/22 

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Юнифарм" (ОГРН:  

<

***>) к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая  компания" (ОГРН: 

<

***>), третье лицо Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Московской области (ОГРН: 

<

***>)  

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию  

при участии в судебном заседании: от истца: ФИО2 по доверенности от 10.09.2023, от ответчика: не явился, извещен, 

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 23.11.2022,  

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Юнифарм" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании  с АО "Медицинская акционерная страховая компания" задолженности в сумме 1 918 658  руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию № 50313/76-53141 от 01.02.2013,  

ссылаясь на то, что: 

- между ООО "Юнифарм" и АО "Медицинская акционерная страховая компания"  был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию № 50313/76-53141 от 01.02.2013, в соответствии с которым  истец обязывался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в  рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязывался оплатить  

медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС  (п.1 договора);  

- факт оказания медицинских услуг за август 2019 г., сентябрь 2019г., март 2020  г., сентябрь 2020 г. подтверждается Счетом № 06/09-08/2 от 06.09.2019; Актом МЭК  реестров оказанной медицинской помощи № 132855.А от 09.09.2019; Счетом № 08/1110/2 от 06.11.2019; Актом МЭК реестров оказанной медицинской помощи № 134904.А  от 15.10.2019; Счетом № 07/04-03/2 от 07.04.2020; Актом МЭК реестров оказанной  медицинской помощи № 158775.А от 15.04.2020; Счетом № 08/11-10/2 от 06.11.2019,  Счетом № 07/10-09/2 от 07.10.2020; Актом МЭК реестров оказанной медицинской  помощи № 168633.А от 14.10.2020;  

- ответчик в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провел  медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах  оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных  к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров,  территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на  оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи;  

- Результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующими  актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС (ч. 9 ст. 40 Закона об  ОМС);  

- по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и  условиями Договора;  

- истец не согласился с выводами Актов МЭК, в связи с чем направил ответчику  Протокол разногласий от 25.09.2019, 14.11.2019, 28.04.2020, 27.10.2020;  

- ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в  полном объеме;  

- задолженность ответчика перед истцом за фактически оказанные услуги в  августе 2019 г. составила 371 752,00 руб., в сентябре 2019 г. составила 354 270,00 руб.,  услуги, оказанные истцом в марте 2020 г., были приняты ответчиком к оплате частично  в размере 266 582, руб., услуги, оказанные истцом в сентябре 2020 г., были приняты  Ответчиком к оплате частично в размере 19 506,00 руб.;  

- общая задолженность ответчика за 2019 и 2020 годы составила 1 918 658,00 руб.  

- поскольку направленная истцом в адрес ответчика претензия была оставлена  последним без удовлетворения, то истец обратился с настоящим иском в суд.  

В суде первой инстанции ответчик возражал против удовлетворения иска по  доводам отзыва на иск, указывал на то, что:  

- правоотношения между сторонами спора носят договорный характер, в связи с  чем, должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального  законодательства об обязательном медицинском страховании;  

- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ)  предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой  медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является  обоснованным;  

- ООО «ЮниФарм» при подаче иска не соблюдена административная процедура  оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой  медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной  медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской  помощи;  

- довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в  оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может  быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке  

территориальной программы Московской области был установлен объем медицинской  помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и  оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и  финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к указанному договору;  

- истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской  помощи, установленный Комиссией;  

- медицинская помощь, оказанная с превышением установленных объемов  Комиссией, оплате не подлежит. Иной подход означал бы ущемление прав и законных  интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного  медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно  превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового  обеспечения.  

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными  сторонами доказательствами, руководствуясь ст. ст. 309, 310, 314, 330, 779, 781 ГК РФ,  Решением от 09.02.2023г. Арбитражный суд г.Москвы в удовлетворении иска отказал,  поскольку:  

- истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской  помощи, установленный Комиссией;  

- истцом при подаче иска не соблюдена административная процедура  оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой  медицинской организацией по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной  медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской  помощи;  

- отклонил довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать  пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, поскольку решением Комиссии был установлен объем медицинской  помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и  оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и  финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к указанному договору;  

- доказательств отказа Комиссией по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования города Москвы истцу в рассмотрении  обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения не  представлено;  

- отклонил доводы истца о том, что медицинская организация не должна нести  негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного  медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за  несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, поскольку средства  бюджета МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют  конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной  мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в  пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения  объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех  медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи  за счет средств бюджета МГФОМС;  

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в  Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить  решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым иск  удовлетворить, ссылаясь на ошибочность выводов суда об ущемлении прав других  

медицинских организаций истцом, о том, что отсутствие обязанности СМО по  обращению в Комиссию за дополнительными объемами освобождает ответчика от  оплаты оказанной истцом медицинской помощи; судом неправомерно не принят во  внимание довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту  в оказании медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию; само  наличие Актов МЭК не подтверждает правомерность отказа в оплате.  

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца доводы  апелляционной жалобы поддержала в полном объеме по основаниям, в ней изложенным,  просила решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить;  

представитель третьего лица возражал против доводов жалобы, по основаниям,  изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела), просил решение оставить без  изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения;  

представитель ответчика в судебное заседание не явился, направил отзыв на  жалобу, в котором он возражал против доводов жалобы, отзыв приобщен к материалам  дела.  

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзывов, законность и обоснованность  принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ,  исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав явившихся в  судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, апелляционный суд  считает, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу без  удовлетворения, поскольку не усматривает оснований для переоценки выводов суда  первой инстанции, доводы жалобы подлежат отклонению по следующим основаниям.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования (далее - ОМС), в том числе определение правового положения субъектов и  участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их  реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №  326-ФЗ) и Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными  приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).  

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ,  медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют  право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных  Договоров на ООМП.  

Договор на ООМП заключается по типовой форме, утвержденной приказом  Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, между медицинской организацией,  включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации  территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке  территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской  помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской  организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (части 1,11  статьи 39 Закона № 326-ФЗ).  

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на  ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу,  осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров  счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления  медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке  территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в  соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС.  

В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской  Федерации (далее - ГК РФ) условия договора определяются по усмотрению сторон,  

кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или  иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).  

В силу пункта 1 статьи 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным  для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами  (императивным нормам), действующим в момент его заключения.  

Следовательно, положения, установленные в статье 39 Закона № 326-ФЗ и в  типовой форме договора на ООМП, в соответствии с которой между Истцом и  Ответчиком заключен Договор на ООМП от 01.02.2013 № 50313/76-53141, обязательны  для сторон, поскольку носят императивный характер.  

Истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил  указанные объемы в 2019-2020 годах, допустив тем самым одностороннее изменение  Договора на ООМП, что прямо противоречит части 1 статьи 450 ГК РФ.  

При заключении Договора на ООМП и при получении протоколов заседаний  комиссии по разработке территориальной программы ОМС, Истец знал, что имеет право  требовать оплаты оказанных услуг только в пределах утвержденных объёмов.  

В соответствии с пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам,  должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи.  

Аналогичные требования содержатся в статьях 40, 41 Закона № 326-ФЗ.  

Результаты МЭК за периоды август, сентябрь 2019 года и март, сентябрь 2020  года оформлены актами МЭК (имеются в материалах дела), в соответствии с которыми  СМО выявлены дефекты, предусмотренные в пункте 5.3.2. Приложения № 8 Порядка  контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх  распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного  решением комиссии по разработке территориальной программы».  

Заключая Договор на ООМП, Истец принял на себя обязательство оказывать  медицинскую помощь в пределах объемов предоставления медицинской помощи,  установленных решением комиссии, а ответчик принял на себя обязательства  оплачивать медицинскую помощь по Договору на ООМП исключительно в пределах  объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии (Приложение № 1 к  Договору на ООМП), с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи.  

Вопреки доводу жалобы, иной подход означал бы ущемление прав и законных  интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного  медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно  превышающей установленные объёмы медицинской помощи и финансового  обеспечения.  

Нарушения ответчиком какого-либо пункта Договора на ООМП и взятого на себя  обязательства истцом не доказано.  

Оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном  объеме в пределах объемов, выделенных для истца, следовательно, со стороны  ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.  

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень  оснований, при которых территориальный фонд обязательного медицинского  страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации  недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового  запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (повышенная  заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества  застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту).  

Довод истца о том, что диализ является жизненно важной процедурой и не может  быть прерван, в том числе отсрочен на период перераспределения объемов оказания  медицинской помощи, не согласуется с частью 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ,  

предусматривающей формы оказания медицинской помощи, которыми являются  экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь. При этом, ни Законом N 323- ФЗ, ни Законом N 326-ФЗ не установлены жизненно важные процедуры при оказании  медицинской помощи в сфере ОМС.  

Напротив, согласно пункту 14 Порядка оказания медицинской помощи по  профилю "нефрология" - это медицинская помощь оказывается лицам, страдающим  хронической почечной недостаточностью в плановом порядке при заболеваниях и  состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной  и неотложной медицинской помощи и по направлению врача.  

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме,  которой и является гемодиализ, выбор медицинской организации осуществляется по  направлению лечащего врача (часть 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ). Направлений от врача  на оказание медицинской помощи в материалах дела не имеется.  

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, оказывающая  услуги по диализу, и Комиссией объемы предоставления указанной медицинской  помощи в спорный период были распределены между другими медицинскими  организациями.  

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила  объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости,  увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и  (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в не представлено.  

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют  фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений  норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому  апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.  

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу  статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд  

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 09.02.2023 по делу № А40-194801/22  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.  

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в  законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со  дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского  округа.  

Председательствующий судья: Т.А. Лялина 

Судьи: А.И. Проценко  

 Л.А. Яремчук