Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-9724/2019

13 февраля 2020 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 06 февраля 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 13 февраля 2020 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» 

к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области

о взыскании 8 356 руб. 08 коп.

В судебном заседании  приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 13.01.2020;

от ответчика – не явился, уведомлен;

от третьего лица – не явился, уведомлен.

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» (далее – ООО «МСК «ИНКО-МЕД», ответчик) о взыскании задолженности по договору №125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2017 в сумме 8 356 руб. 08 коп.

Делу был присвоен номер А35-9724/2019. В соответствии с установленной специализацией в порядке автоматизированного распределения дело передано на рассмотрение судье Песниной Н.А.

Определением от 17.10.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Определением председателя третьего судебного состава от 18.11.2019 в связи с назначением на должность судьи в иной арбитражный суд была произведена замена судьи Песниной Н.А. на судью Белых Н.Н.

Определением от 09.12.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Одновременно к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области).

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержала в полном объеме, 05.02.2020 через канцелярию направила ходатайство о приобщении дополнительных документов, которое было удовлетворено судом. 

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, 13.01.2020 посредством системы подачи документов в электронном виде направил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ответчика, которое было удовлетворено судом. В ходе рассмотрения дела 29.11.2019 посредством системы подачи документов в электронном виде представил отзыв на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, полагая, что истец вправе требовать от ответчика оплату оказанных услуг по договору только в размере согласованных объемов. 

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, 27.01.2020 через канцелярию суда представил дополнительные документы, которые были приобщены к материалам дела. В ходе рассмотрения дела 13.01.2020 через канцелярию суда представил мнение на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований,  поскольку ни ответчик (страховая медицинская организация), ни территориальный фонд ОМС не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

В соответствии с частями 2, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителя истца, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

ООО «Медассист-К» зарегистрировано в качестве юридического лица 30.09.2002, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 305000, 

<

...>.

ООО «МСК «ИНКО-МЕД» зарегистрировано в качестве юридического лица 23.06.2004, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 394018, 

<

...>.

01.01.2017 между ООО «МСК «ИНКО-МЕД» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К», включенное в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (организация), заключили договор №125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Тогда как в силу пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пунктов 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рам5ках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается каждый раз на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Дополнительным соглашением №5 от 28.12.2018 стороны внесли изменения в Приложение №1 к договору, изложив его в редакции, утвержденной протоколом №13 от 28.12.2018 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, тем самым согласовав объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе на октябрь-декабрь 2018 года. 

В декабре 2018 года ООО «Медассит-К» в соответствии с реестром была оказаны следующая медицинская помощь:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случая на сумму 77 788 руб. 51 коп., 

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 14 случаев на сумму 315 931 руб. 07 коп.,  

амбулаторная помощь в количестве 9 случаев на сумму 8 549 руб.56 коп., а всего на сумму 402 269 руб. 14 коп.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 402 269 руб. 14 коп. 

ООО «Медассит-К» был выставлен счет №12 от 31.12.2018 на оплату ООО «МСК «ИНКО-МЕД» оказанных услуг на сумму 402 269 руб. 14 коп.

Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь ООО «МСК «ИНКО-МЕД» отклонило в оплате 1 позицию по дневному стационару (по профилю неврологии) на сумму 8 356 руб. 08 коп. со ссылкой на превышение объемов (код дефекта 5.3.2), о чем была составлен соответствующий акт №1_1812 от 22.01.2019.

Платежными поручениями от 22.01.2019 №446 и от 08.02.2019 №1096 ООО «МСК «ИНКО-МЕД» оплатило ООО «Медассист-К» медицинскую помощь по договору ОМС за декабрь 2018 года в размере 393 913 руб. 06 коп.

Ссылаясь на то, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, ООО «Медассит-К» направило в адрес ООО «МСК «ИНКО-МЕД» претензию от 22.03.2019 №96, в которой предлагало оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2018 года в размере 8 356 руб. 08 коп.

Поскольку указанная претензия была оставлена без ответа и исполнения, ООО «Медассист-К» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО «МСК «ИНЕКО-МЕД» о взыскании задолженности по договору №125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2017 в сумме 8 356 руб. 08 коп.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктами 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20, части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что между ООО «МСК «ИНКО-МЕД» как страховой медицинской организацией и ООО «Медассист-К», включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор  от 01.01.2017 №125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 402 269 руб. 14 коп. Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам в декабре 2018 года лицами, участвующими в деле не оспаривается.

 Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь ООО «МСК «ИНКО-МЕД» отклонило в оплате 8 356 руб. 08 коп. со ссылкой на превышение объемов (код 5.3). При этом фактический объем оказанных медицинских услуг, равно как отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, страховой компанией не оспаривается.

Вместе с тем, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650 по делу № А40-63222/2015.

Согласно части 6 статьи 38  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Аналогичные положения содержались в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н и действовавших до 28.05.2019.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования предусматривалось, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, включенном в пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Медассист-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования о взыскании с ООО «МСК «ИНКО-МЕД» задолженности по договору №125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2017 в сумме 8 356 руб. 08 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указывал, что ООО «Медассист-К» фактически выразило согласие с МЭК от 22.01.2019 №1_1812, поскольку в установленный законом сроки истец указанный акт не обжаловал, протокол разногласий к акту в страховую организацию не поступал. 

Между тем, необжалование истцом в фонд актов медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в отношении всех случаев оказания медицинской помощи, не препятствует обращению с иском в суд (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 16.11.2018 №304-ЭС18-18103).

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца подлежащими  удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 70, 102, 110, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» денежные средства в размере 8 356 руб. 08 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 2000 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в                     г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                            Н.Н. Белых