Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-3472/2024

12 августа 2024 года

г. Хабаровск

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

судьи Н.Л. Коваленко,

рассмотрев апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед»

на решение от  30.05.2024

по делу № А73-4752/2024

Арбитражного суда Хабаровского края,

рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680000, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

о взыскании 4 296 руб. 69 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании финансовых санкций (штрафа) в размере 4 296 руб. 69 коп.

 Дело рассмотрено в порядке части 5 статьи 228 АПК РФ без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 24.05.2024, принятым в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ в форме резолютивной части, иск удовлетворен.

 

 27.05.2024 в Арбитражный суд Хабаровского края поступило заявление об изготовлении мотивированного решения.

 На основании части 2 статьи 229 АПК РФ судом 30.05.2024 изготовлено мотивированное решение.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить.

В обоснование жалобы указано, что выбор способа защиты права (путем обжалования решения ХКФОМС по экспертизе или путем подачи возражений при подаче иска ХКФОМС к АО «СК «Согаз-Мед») не является основанием для не рассмотрения судом требований по существу и не установления факта наличия либо отсутствия нарушения договорных обязательств. В выводах суда отсутствует правовая оценка обоснованности выводов Фонда о допущенных нарушениях по результатам экспертизы.

Судом не исследовано то обстоятельство, что штраф за не выявление  на ЭКМП дефектов возможно применить только в случае, если первоначально  страховая организация проводила экспертизу.

Судом допущено неправильное применение норм материального права, не учтено, что п.п.2 п.35 Порядка контроля № 231н не предусматривает обязанность страховой медицинской организации по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи по случаям, не окончившимся летальным исходом.

Жалоба рассмотрена без вызова лиц, участвующих в деле и без проведения судебного разбирательства в порядке ст. 272.1 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 228 Кодекса, с учетом разъяснения, содержащемся в постановлении Пленума Верховного суда от 18.04.2017 № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» (далее по тексту – постановлении Пленума Верховного суда от 18.04.2017 № 10), дело в порядке упрощенного производства рассматривается без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления документов, при этом протоколирование с использованием средств аудиозаписи не ведется, протокол в письменной форме не составляется, не применяются правила об отложении судебного разбирательства.

Лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о принятии апелляционной жалобы и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Для представления отзыва и возражений в обоснование своей правовой позиции участвующим в деле лицам определением суда установлен срок – не позднее 07.08.2024, указанный в определении о принятии апелляционной жалобы к производству.

Истцом представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения, в отзыве изложена позиция в отношении приведенных в апелляционной жалобе доводов. 

Ответчиком представлены возражения на отзыв истца.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения оспариваемого решения.

Согласно ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 3.1. Положения о Фонде, ХК ФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными   для   обеспечения   гарантий   бесплатного   оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь застрахованным лицам, осуществляется через страховые медицинские организации (СМО), которые согласно ч.ч. 1, 6, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляют отдельные полномочия страховщика, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между СМО и территориальным фондом ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между территориальными фондом ОМС, СМО и медицинской организацией, оказывающей помощь в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 19 статьи 38, пункту 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ формы типовых договоров в сфере ОМС утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ХК ФОМС (территориальный фонд) и АО «СК «Согаз-Мед» заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования № 1/08-19 от 01.01.2019 (далее - договор).

Договор заключен на условиях типового договора, форма которого в спорном периоде была утверждена приказом от 09.09.2011 № 1030н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В договоре о финансовом обеспечении предусмотрена, в том числе обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным порядком контроля и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (п. 2.23. договора).

При этом на территориальный фонд ОМС возлагается обязанностьосуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинскойпомощи, выполнению условий данных договоров, организацииобязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетныхсведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверкудеятельности страховой медицинской организации, в том числе путемревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а такжемежду страховой медицинской организацией и медицинскимиорганизациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора (п. 4.11. договора).

Страховой медицинской организацией проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара КГБУЗ «Краевая клиническая больница» им. профессора СИ. Сергеева.

При проведении ЭКМП СМО выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно:

- в 15-ти случаях при проведении заместительной почечной терапии имеет место несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Данное нарушение квалифицировано по коду дефекта (пункту Перечня оснований для неоплаты) и Приложения № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 год) 2.16.1 - «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

- в 5-ти случаях - выявлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания. Дефекты квалифицированы по п.3.2.2. Перечня оснований для неоплаты и Приложения № 29 к Соглашению о тарифах - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования    имеющегося    заболевания,    либо    создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

-  в 8-ми случаях - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу.

Квалифицировано по п.3.2.4 перечня оснований для неоплаты и Приложения № 29 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

К медицинской организации страховой компанией применены финансовые санкции:

-     по п.3.2.4 в размере Кно - 1,0 и штрафные санкции в размере Кшт -3,0 по каждому из 8 случаев;

-     по п. 3.2.2 в размере Кно - 0,4 и штрафные санкции в размере Кшт -0.3 по каждому из 5 случаев;

-  по п.2.16.1. в размере Кно - 0.1 и Кшт - 0,3 по каждому из 15 случаев. 

Общая   сумма   финансовых   санкций,   примененных   страховой компанией по результатам первичной ЭКМП, составила 295 116,20 рублей неоплаты медицинской помощи и штрафов санкций - 321 395,00 рублей.

Медицинская организация, не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п.п. 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с ч. 2 ст. 42 Закона и п. 83 Порядкаорганизована повторная экспертиза качества медицинской помощи(реЭКМП) по данным страховым случаям.

Привлеченными к ее проведению экспертами в пяти случаях изменена трактовка нарушений, выявленных СМО при проведении экспертизы, хотя в целом наличие выявленных в ходе первичной экспертизы дефектов подтверждено. Медицинской организацией и   страховой медицинской организацией выводы повторной ЭКМП в указанной части не оспорены.

Истец указал, что в рамках рассмотрения претензии проведена первичная ЭКМП трех эпизодов оказания медицинской помощи пациентам, госпитализированным в нефрологическое отделение в течение месяца - двух, предшествовавших госпитализации, закончившейся летальным исходом (полис ОМС № 2758440819000074, полис ОМС № 2774450896000020, полис ОМС № 2754340821000159).

Установлено, что в ходе ЭКМП СМО эти случаи госпитализации по поводу одного и того же заболевания экспертизе не подвергались, меры, предусмотренные Порядком № 231н, не применялись.

По результатам проведенной Фондом первичной ЭКМП (не проведенной страховой медицинской организацией) к медицинской организации применены финансовые санкции (удержания) в общей сумме 42 966,85руб. и штрафные санкции в сумме 5 213, 88 руб.

Как указывает истец, в ходе контрольных мероприятий Фондом выявлены дефектные случаи оказания медицинской помощи, которые не выявлены страховой медицинской организацией, поскольку не были предметом экспертизы страховой компании.

 Фондом произведены с медицинской организацией КГБУЗ «Краевая клиническая больница» им. проф. С.И.Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края расчеты на сумму выявленных нарушений (42 966, 85 руб.), осуществлен возврат не подлежавших выплате сумм.

 По условиям действовавшего в периоде типового договора о финансовом обеспечении ОМС (п. 6, 6.3., 6.4., 7. 9.) страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Штраф, рассчитанный в соответствии с приведенным п. 11.1 Перечня санкций, составляет 4 296, 69 руб.

ХКФОМС направило в адрес ответчика  претензию от 27.12.2022 № 75 с требованием оплатить штраф в размере 4 296, 69 руб.

Оставление претензии  без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с  настоящим иском.

 Согласно частям 1, 2, 6 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н.).

Согласно пункту 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе  в случаях - летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда (подпункт 2 пункта 35).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 порядка № 231н).

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка № 231н).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Правил № 231н).

Следовательно, решение территориального фонда, которым оформляются результаты реэкспретизы, является ненормативным правоприменительным актом, подлежащим обжалованию в судебном порядке.

Согласно материалам дела решением комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022 с представлением заключения реЭКМП от 20.10.2022 № 228 на АО «СК «Согаз-Мед» возложена обязанность по перечислению за счет собственных средств СМО на счет ХК ФОМС финансовых санкций в размере 4 296,69 руб. (пункт 2 решения).

В пункте 35 Порядка № 231н указаны случаи, при которых может проводиться внеплановая целевая ЭКМП. Одним из случаев указывается летальные исходы. То есть Порядком установлены условия для проведения СМО внеплановой проверки экспертизы качества медицинской помощи, достаточным признается выявления факта летального исхода.

На основании изложенного, судом первой инстанции правомерно взысканы с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции в размере 4 296 руб. 69 коп. на основании Решения комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022 (заключение реЭКМП от 20.10.2022 № 228).

Судом апелляционной инстанции отклоняется довод жалобы об отсутствии в выводах суда правовой оценка обоснованности выводов Фонда о допущенных нарушениях по результатам экспертизы.

Согласно материалам дела по результатам контрольных мероприятий Фондом выявлены факты неполной экспертной оценки страховых случаев, оплаченных за счет средств ОМС и подлежавших обязательному экспертному контролю со стороны СМО.

В соответствии с пп. 2 п. 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н, обязательная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае летального исхода.

При проведении ЭКМП СМО выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, к медицинской организации страховой компанией применены финансовые санкции.

Фондом согласно ч. 2 ст. 42 Закона № 326 и п. 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) по данным страховым случаям. Повторной ЭКМП выявлены факты неполной экспертной оценки ряда страховых случаев со стороны СМО.

Согласно п. 4 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхования.

Пунктом 3 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определено, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Экспертиза качества медицинской помощи, согласно ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС, п. 27 Порядка № 231н,    - выявление нарушений при оказании медицинской помощи.

Нормативно установленными целями контроля качества медицинской помощи являются (п. 3 Порядка № 231н) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В решении суда от 30.05.2024 указано, что при проведении ЭКМП СМО выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

Квалифицировано по п.3.2.4 перечня оснований для неоплаты и Приложения № 29 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

К медицинской организации страховой компанией применены финансовые санкции:

-     по п.3.2.4 в размере Кно - 1,0 и штрафные санкции в размере Кшт -3,0 по каждому из 8 случаев;

-     по п. 3.2.2 в размере Кно - 0,4 и штрафные санкции в размере Кшт -0.3 по каждому из 5 случаев;

-  по п.2.16.1. в размере Кно - 0.1 и Кшт - 0,3 по каждому из 15 случаев. Общая   сумма   финансовых   санкций,   примененных   страховой компанией по результатам первичной ЭКМП, составила 295 116,20 рублей неоплаты медицинской помощи и штрафов санкций - 321 395.00 рублей.

Фондом в соответствии с ч. 2 ст. 42 Закона и п. 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи(реЭКМП) по данным страховым случаям.

Привлеченными к ее проведению экспертами в пяти случаях изменена трактовка нарушений, выявленных СМО при проведении экспертизы, хотя в целом наличие выявленных в ходе первичной экспертизы дефектов подтверждено. Медицинской организацией и   страховой медицинской организацией выводы повторной ЭКМП в указанной части не оспорены.

Судом апелляционной инстанции не принимается довод жалобы ответчика о том, что судом не исследовано то обстоятельство, что штраф за не выявление  на ЭКМП дефектов возможно применить только в случае, если первоначально  страховая организация проводила экспертизу.

Также несостоятелен довод о том, что судом допущено неправильное применение норм материального права, не учтено, что п.п.2 п.35 Порядка № 231н не предусматривает обязанность страховой медицинской организации по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи по случаям, не окончившимся летальным исходом.

В частях 1, 2, 6 ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н.).

Согласно пункту 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе  в случаях - летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда (подпункт 2 пункта 35).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 порядка № 231н).

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 порядка № 231н).

В соответствии с условиями типового договора о финансовом обеспечении ОМС (п. 6, 6.3., 6.4., 7. 9.) страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка № 231н).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Правил № 231н).

Пунктом 11.1 Перечня санкций (приложение № 3 к Договору) за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, установлена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Со стороны ответчика не представлено доказательств надлежащего исполнения договорных обязательств. Вместе с тем, истцом представлены документы в подтверждение обоснованности предъявленных  требований о взыскании штрафа.

Апелляционная жалоба не содержит указания на обстоятельства и соответствующие доказательства, наличие которых позволило бы иначе оценить те юридически значимые обстоятельства, верная оценка которых судом первой инстанции повлекла принятие обжалуемого решения.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.  

Нарушения и неправильного применения норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в силу части 4 статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены или изменения судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы по приведенным в ней доводам не имеется.

Расходы по государственной пошлине по апелляционной жалобе в силу положений статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 30.05.2024 по делу № А73-4752/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

 Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья

 

Н.Л. Коваленко