АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, 76, тел.: (3852) 29-88-01, 

http://www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: а03.info@arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Барнаул                                                                                      Дело № А03-5130/2018                   резолютивная часть решения объявлена 29 мая 2019 года  

решение в полном объеме изготовлено 5 июня  2019 года

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Янушкевич С.В., при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор», г. Барнаул, к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота - М», г. Москва, 

о взыскании 318 614 руб. 08 коп., 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул, Министерства здравоохранения Алтайского края, г. Барнаул, Правительства Алтайского края, г. Барнаул, общественной организации «Медицинская палата Алтайского края», г. Барнаул, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед», г. Павловский Посад, в лице филиала в Алтайском крае, г. Барнаул, Краевой организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул,

при участии в заседании представителей:

от истца - представитель ФИО2 по доверенности от 30.10.2017, паспорт, ФИО3 по доверенности от 12.02.2019, паспорт, 

от ответчика – не явился, извещен,

от ТФОМС Алтайского края - представитель ФИО4 по доверенности от 09.01.2018, паспорт;

от общественной организации «Медицинская палата Алтайского края» - ФИО4 по доверенности от 20.12.2018, паспорт;

от Правительства Алтайского края, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед» в лице филиала в Алтайском крае, Краевой организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации – не явились, извещены, 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (далее – истец, ООО «КДЦ «Добрый доктор») обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота - М» (далее – ответчик, АО «СГ «Спасские ворота»)  о взыскании (с учетом уточнения) 318 614 руб. 08 коп.

В обоснование исковых требований истец указывает, что ответчик не в полном объеме исполнил обязательства по оплате за оказанную истцом медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.07.2016 по 31.12 2016. 

Ответчик в представленном в суд отзыве против удовлетворения исковых требований возражает, указывает, что он был обязан оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в представленном в суд отзыве также возражает против удовлетворения исковых требований, считает, что страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; Комиссия осуществляет распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями только в пределах объемов, утвержденных территориальной программой ОМС, и бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленных законом о бюджете. По мнению ТФОМС АК, при заключении договора истец подтвердил свое согласие с его условиями, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением.

Такие же доводы изложены в отзывах,  представленных  общественной организацией «Медицинская палата Алтайского края» и Краевой организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

В судебном заседании представители истца исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в иске. 

Ответчик и присутствующие в заседании третьи лица исковые требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве. 

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее. 

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2013 г. между ООО «Консультативно-диагностический центр "Добрый доктор"  и закрытым акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота - М»  в лице директора филиала «Алтайский» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  (в редакции дополнительного соглашения к нему от 01.01.2015 г.), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

Согласно п. 4.1 договора  от 01.01.2013 г., страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

19.07.2016 г. созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании распоряжения N 1-р от 12.01.2012 г. (в редакции от 26.04.2016 г.) было принято решение, оформленное протоколом N 7, о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2016 год.

Изменения в Тарифное соглашение заключалось в том, что при превышении установленных решением Комиссии ОМС плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты.

Расчетным периодом являлся предшествующий оплачиваемому месяцу период нарастающим итогом с начала года. Так, для применения корректирующего коэффициента реестрам счетов и счетов на оплату медицинской помощи за июль расчетным периодом является январь - июнь, к реестрам счетов за август - январь - июль и т.д. Приведена формула расчета корректирующего коэффициента.

Корректирующие коэффициенты применяются к реестрам счетов, начиная с июля 2016 года. Также указано, что корректирующие коэффициенты не применяются к медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях скорой помощи. В зависимости от величины превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25% от предъявленной к оплате суммы.

Указанные изменения закреплены в разделе 1 Общие положения, который был дополнен абзацем девятым, а также в приложении 9 к Тарифному соглашению - 2016, которое, в свою очередь, было дополнено алгоритмом расчета корректирующего коэффициента.

В период с июля по декабрь 2016 года в связи с превышением ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" выделенных Комиссией ОМС медицинской организации объемов медицинской помощи, в отношении истца применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи на 25%.

Истец не согласен с такими действиями страховой организации. Это послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском. 

Суд считает, что иск подлежит удовлетворению.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

Пунктами 7 и 8 ст. 14 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила гл. 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг,  в том числе медицинских (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Суд не может согласиться с утверждением третьих лиц о том, что,  оплачивая медицинские услуги истца в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением, ответчик действовал в строгом соответствии с условиями договора и действующим законодательством, что при заключении договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением и, что согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного договора N 153/2013 от 01.01.2013 г., страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом суд исходит из следующего.

В силу п. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г., по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Пунктом 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Согласно п. 5.2 договора  от 01.01.2013 г., ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора.

Ответчик и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в обоснование своих доводов указали, что ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" оказало медицинскую помощь с превышением установленного Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи.

Между тем, указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца), поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" в рамках программы обязательного медицинского страхования (Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа N Ф07-1537/2019 от 26.03.2019 г. по делу N А42-10237/2017).

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

В рассматриваемом случае оказанные ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объемов медицинской помощи. В отсутствие доказательств того, что оказанные ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Установив указанные обстоятельства, суд выносит решение об удовлетворении исковых требований. 

Суд считает ошибочным довод ТФОМС АК о том, что оплачивая медицинские услуги истца в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением,  ответчик  действовал в строгом соответствии с условиями договора и действующим законодательством и, что оплачивая услуги истца по тарифам, отличающимся от тарифов, установленных тарифным соглашением, ответчик фактически допустил бы нецелевое расходование средств ОМС, что недопустимо, в том числе с точки зрения бюджетного законодательства, при этом суд  исходит  из следующего.

В силу п. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г., объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Пунктом 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, в данном случае  объемы медицинской помощи, устанавливаемые ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" на год, могут быть скорректированы.

А согласно 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет возможность предоставить страховой медицинской организации денежные средства, недостающие для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (п. 9 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В ходе рассмотрения настоящего дела судом  на основании материалов дела установлен факт оказания ООО консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в п. 9 ст. 38 Закона N 326-ФЗ оснований.

При таких обстоятельствах иск подлежит удовлетворению. 

Оценивая требование истца о необходимости включения в мотивировочную часть решения по настоящему делу вывода о том,  что к спорным правоотношениям подлежат применению нормы законодательства о защите конкуренции, суд исходит из следующего. Установление (не установление) того, что тарифное соглашение может (не может) рассматриваться в качестве акта, подпадающего под регулирование антимонопольного законодательства,  не относится к предмету исковых требований. Поэтому в рамках рассмотрения настоящего дела суд не должен давать оценку данным доводам истца. 

Указанное согласуется с судебной практикой (Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 15.05.2019 N 07АП-3043/19(1-3) по делу N А03-3116/2018).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М», г. Москва (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор», г. Барнаул(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 318 614 руб. 08 коп. долга, 9 732 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать обществу с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр «Добрый доктор», г. Барнаул (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), справку на возврат государственной пошлины в сумме 721 руб. 00 коп., уплаченной по платежному поручению от 14.03.2018 №5938.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд, г. Томск в течение месяца со дня принятия решения. 

Судья                                                                                                            С.В. Янушкевич