СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-1067/2022-АК

г. Пермь

26 апреля 2022 года

Дело № А71-79/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 26 апреля 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 26 апреля 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей Борзенковой И.В., Васильевой Е.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от истца:  ФИО2 паспорт, по доверенности от 01.12.2021, диплом 

от ответчика:  ФИО3 паспорт, по доверенности от 10.01.2022, диплом, при участии в судебном заседании посредством веб-конференции при использовании информационной системы "Картотека арбитражных дел":

от третьего лица: ФИО4 паспорт, по доверенности от 10.01.2022, диплом,

от третьего лица -  ФИО5, представители не явились,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА»,

на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики 

от 22 ноября 2021 года 

по делу № А71-79/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

третьи лица: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 2. ФИО5, 

о взыскании 571382 руб. 96 коп. долга,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее – истец, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА») обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (далее – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании  571382 руб. 96 коп. долга.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - Фонд), ФИО5 (далее – ФИО5).

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 22 ноября 2021 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с принятым по делу судебным актом не согласился, обжаловал решение суда в апелляционном порядке, в жалобе просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе заявитель считает вывод суда о том, что оплате подлежит только тот объем медицинской помощи, который предусмотрен территориальной программой обязательного медицинского страхования не основан на законе и не подтверждается существующей судебной практикой. Со ссылкой на статью 20 Закона об ОМС указывает, что ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Истцом и Ответчиком договора. Вывод суда о возможности оказания диализной помощи пациентам в порядке очередности с отложением ввиду недостаточности объемов на более поздний срок, не обоснован поскольку медицинская организация в соответствии с нормами действующего законодательства не имеет права отказать пациенту в помощи, которая включена в Территориальную программу государственных гарантий. Полагает, что утверждение суда о том, что Медицинской организацией не были представлены доказательства оказания медицинской помощи опровергается материалами дела. Ссылки суда на ограниченность денежных средств в бюджете ТФОМС Удмуртской Республики не соответствуют действительности.

ООО «Капитал МС» в письменном отзыве просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Истец имел возможность оказывать медицинскую помощь плановым пациентам в пределах установленных объемов, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных лиц для получения медицинской помощи в другие медицинские организации. Применение финансовых санкций считает обоснованным и законным.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики представил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которым просит решение суда оставить без изменения апелляционную жалобу – без удовлетворения. Ответчиком представлены доказательств оплаты медицинской помощи в объеме, установленной комиссией, в полном объеме. Действия ответчика по применению финансовых санкций на основании результатов оспариваемой ЭКМП имеют правовые основания.

В ходе судебного разбирательства представитель истца доводы жалобы поддерживал в полном объёме, представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения апелляционной жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей для участия в заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела судом.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» - Росгосстрах-Удмуртия-Медицина» (с 01.11.2018 ООО «РГС-Медицина» продолжает осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию под новым фирменным наименованием - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование») (далее – страховая медицинская организация) и ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 165-ОМС от 24.11.2017 (далее - договор).

Согласно условиям договора медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно пункту 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326).

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в соответствии с приложением № 3 настоящего договора.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» выявлены основания для уменьшения оплаты медицинской помощи и предъявления штрафа на сумму 3228 руб. 00 коп.

По мнению истца, сумма штрафа незаконно удержана ответчиком.

Кроме того, в иске истец указал, что провел 45 процедур гемодиафильтрации, 3 процедуры гемодиализа, а также 7 случаев КСГ в соответствии с тарифами, установленными в пункте 3.3.5 и приложении № 32 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики на 2017 год от 28.12.2016, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь 2017 г. составила 389 743 руб. 20 коп. Услуги приняты и оплачены ответчиком частично на сумму 296 848 руб. 24 коп., что подтверждается платежным поручением № 370 от 26.01.2017, задолженность составляет 92 894 руб. 96 коп.

В иске истец указал, что в апреле 2018 года им проведено 83 процедуры гемодиафильтрации общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за апрель 2018 г. составила 544 148 руб. 00 коп. Услуги приняты и оплачены ответчиком частично на сумму 226 000 руб. 00 коп., что подтверждается платежным поручением № 2192 от 13.04.2017, задолженность составляет 318 148 руб. 00 коп.

В связи с отказом ответчика от оплаты оказанной медицинской помощи истец включил процедуры, проведенные в апреле 2018 г. в счет и реестр счета за май 2018 г. на общую сумму 929 620 00 руб.

Ответчик в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провел медико-экономический контроль.

В соответствии с Актом МЭК № МЭК-ТП-180183-0518-П-18005-1 от 14.06.2018 г. услуги, оказанные истцом в апреле-мае 2018 г. были приняты ответчиком к оплате полностью. При этом фактически произведенная оплата является частичной: по платежному поручению № 2843 от 15.05.2018 поступили денежные средства в размере 250 000 руб. 00 коп. (аванс за май), а по платежному поручению № 3837 от 27.06.2018 в размере 450 392 руб. 00 коп. (окончательный расчет за май). На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в апреле-мае 2018 г. составляет 475 260 руб. 00 коп.

Общая сумма долга за декабрь 2017 года, апрель-май 2018 года, составляет 568 154 руб. 96 коп., дополнительно истец просит взыскать неосновательно удержанную сумму штрафа 3 228 руб. 00 коп., всего сумма требований составила 571 382 руб. 96 коп.

Направленная в адрес ответчика претензия от 21.04.2020 оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований суд первой инстанции исходил из отсутствия правовых оснований для взыскания денежных средств с ответчика.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, проверив обоснованность доводов и возражений, изложенных в апелляционной жалобе, отзыве на апелляционную жалобу, а также проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и норм процессуального права, пришел к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации установлена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в соответствии с приложением № 3 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе применять штрафные санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Подписанием договора от 24.11.2017 № 165-ОМС ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Согласно части 2 пункта 10, части 4 пункта 19, части 4 пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок контроля) и действовавшего в исследуемый период, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичное правило закреплено в пункте 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н).

Пункт 69 Порядка контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в приложении № 8 к данному Порядку.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, акт контроля и предписания об уплате штрафов не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения).

Подписание акта экспертизы качества медицинской помощи № ЭКМП-180183-0318-05-01 от 13.04.2018 с протоколом разногласий (л.д. 60-64 т. 1) не имеет в данном случае определяющего значения, поскольку замечания, указанные в акте, документально не опровергнуты. Доказательств соблюдения действующего законодательства в данной части заявителем жалобы материалы дела не содержат.

Правомерность применения ответчиком кодов дефектов, повлекшее снижение оплаты истцом документально не опровергнута.

При таких обстоятельствах суд правомерно признал удержание ответчиком штрафа в размере 3228 руб. обоснованным, а исковые требования в данной части не подтвержденными материалами дела, в связи с чем, законно и обоснованно отказал в удовлетворении требований в данной части.

В отношении требований о взыскании задолженности за фактически оказанные услуги за декабрь 2017 года, апрель-май 2018 года суд приходит к следующим выводам.

Во исполнение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотренного положениями Закона об ОМС медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об ОМС).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

Согласно части 11 статьи 39 Закона об ОМС договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

Пункт 2.2 договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

Законодательством об ОМС и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом, из материалов дела наличие таких факторов у ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» не следует, таким образом, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с пунктом 1 статьи 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Как правомерно отмечено судом первой инстанции, заключенный между сторонами договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Ни действующим законодательством, ни договором  не предусмотрено право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

При этом, как справедливо отметил суд первой инстанции, истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС.

В этой связи медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации, и исковые требования в данной части не подлежат удовлетворению.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. Вместе с тем, доказательств того, что ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

Таким образом, действующее законодательство РФ и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 – ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Данная правовая позиция соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947.

Заявитель жалобы приводит доводы о том, что изначально ему были выделены лимиты на пролеченных застрахованных лиц. Между тем, данные обстоятельства материалами дела не подтверждается. Все счета на оплату в соответствии с выделенными лимитами были оплачены страховой медицинской организацией, что подтверждается материалами дела. Представление истцом в материалы дела иных счетов на оплату не является доказательством выделения лимитов в большем размере, чем изначально оплачено ответчиком.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы, свидетельствуют не о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а о несогласии заявителя жалобы с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом доказательств.

В целом, доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с судебным актом, но не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

На основании вышеизложенного решение суда первой инстанции следует оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 22 ноября 2021 года по делу № А71-79/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Председательствующий

Ю.В. Шаламова

Судьи

И.В. Борзенкова 

 

Е.В. Васильева