АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 7250/2020

16.12.2020 

09.12.2020 объявлена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Дигель Е.Б., 

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 634034, 

<

...>, этаж 1)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

о взыскании 8 950 182,74  руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 634034, 

<

...>)

при участии в заседании:

от истца – ФИО2. по доверенности от 18.02.2020; ФИО3 по доверенности от 18.02.20 № 11, пасп., дипл, ФИО4 по доверенности от 18.02.2020,

от ответчика – ФИО5 по доверенности от 18.01.2019 № 160, пасп., дипл.,

от третьего лица – без участия,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик) с исковым заявлением о взыскании 8 950 182,74 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) (с учетом уточнения требований в порядке ст. 49 АПК РФ, принятых судом), судебное заседание назначено на 09.12.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС  по Томской области).

Представитель третьего лица в заседание суда не явился, представили отзыв на заявление, в котором содержится ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителей, дело рассматривается в порядке ст. 156 АПК РФ.

Исковые требования обоснованы статьями 15, 16, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика, являющегося страховой медицинской организацией, от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС.

Представитель ответчика позицию, изложенную письменно поддержал, указал, что у истца отсутствует право в одностороннем порядке изменять объемы медицинской помощи, которые должны быть оплачены по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; действия страховой медицинской организации по отклонению от оплаты счетов в связи с превышением объемов соответствуют условиям заключенного договора ОМС, являются самозащитой гражданских прав, не должны расцениваться как нарушение прав медицинской организации, а являются действиями, установленными договором ОМС, согласованным сторонами; ответчик свои обязательства по договору выполнил в полном объеме.

Третье лицо в отзыве на исковое заявление требования истца не признало по основаниям, указанным в отзыве.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд находит исковые требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 №116/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д.24-33).

Пунктами 3.1, 3.3. договора предусмотрено, что медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

На основании пункта 4.1. договора обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора от 01.01.2017 № 116/2017).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 8 950 182,74 руб. за период с января по июнь 2020 года по причине превышения ее плановых объемов.

В адрес ответчика направлены претензии с требованием об оплате оказанных объемов медицинской помощи (л.д.34-79), которые оставлены им без удовлетворения.

Неисполнение требований об оплате медицинской помощи послужило основанием обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, частью 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги гражданам оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Доводы ответчика о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Факт оказания в спорный период истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги, подтверждаются материалами дела, и участвующими в деле лицами не оспариваются. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

Фактическое оказание медицинской помощи гражданам, поименованным в соответствующих реестрах, объем, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе ОМС ответчиком не оспариваются.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997.      

Частью 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышения планового объема медицинской помощи по рассматриваемому договору.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в его деятельности не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.  

Частью 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен. 

Превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (платежное поручение № 1698 от 03.09.2020).   

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

С учетом увеличения исковых требований с ответчика подлежит уплате в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 65 750,91 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>) в пользу ООО "Люмена" (ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>) 8 950 182,94  руб. сумму долга, 2 000 руб. расходы по уплате государственной пошлины. 

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 65 750,91 руб. 

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

СудьяЕ.Б. Дигель