АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

07 апреля 2023 года

Дело №

А44-1964/2022

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Куприяновой Е.В., судей Боголюбовой Е.В. и Константинова П.Ю.,

рассмотрев 05.04.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 09.09.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022 по делу № А44-1964/2022,

у с т а н о в и л:

Акционерное общество «Северо-Западный центр доказательной медицины», адрес: 196158, Санкт-Петербург, Пулковское шоссе, дом 28, литер А, помещение 21-Н, кабинет 22, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – истец, Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,  адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ответчик, Компания), о взыскании 103 567 руб. задолженности по договору от 01.04.2013 № 164 на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), в том числе 103 391 руб. по счету от 02.02.2021 № 43 и 176 руб. по счету от 02.02.2021 № 45.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом первой инстанции привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, Октябрьская улица, дом 12, корпус 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – третье лицо, Фонд).

Решением суда первой инстанции от 09.09.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 07.12.2022, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт – об отказе в иске.

В обоснование своей позиции податель жалобы указывает, что спорные счета на оплату представлены истцом в страховую медицинскую организацию 18.03.2022 со значительным нарушением срока, предусмотренного пунктом 5.6 Договора, а также с нарушением формы подачи счета (на бумажном носителе, а не в электронном виде). 

Ссылаясь на положения части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и условия Договора, Фонд полагает, что Общество неправомерно взыскивает через суд денежные средства за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования без учета результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В отзыве на кассационную жалобу Компания поддержала доводы Фонда, просит также отменить судебные акты.

Участвующие в деле лица о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами двух инстанций, между открытым акционерным обществом Страховой компанией «РОСНО-МС» (далее – ОАО СК «РОСНО-МС», страховая медицинская организация) и Обществом (организацией) 01.04.2013 был заключен Договор, в соответствии с которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную на основании территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно. 

В силу пункта 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

На основании пункта 5.6 Договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

ОАО СК «РОСНО-МС» 22.06.2017 преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС). 

Между Компанией (правопреемником ООО ВТБ МС) и Обществом 26.03.2020 заключено дополнительное соглашение № 34 к Договору, согласно которому права и обязательства ООО ВТБ МС по Договору переходят с 26.03.2020 к Компании. 

Как указал Фонд, Общество направило в адрес Фонда только 02.02.2021 счета № 43 и 45 на общую сумму 103 567 руб., включающие случаи оказания медицинской помощи с 01.12.2020 по 25.12.2020 и с 26.12.2020 по 31.12.2020, то есть с нарушением установленного порядка предоставления счетов к оплате и срока. 

Компания указала, что 29.12.2020 в ее адрес по защищенному каналу связи VipNet от Общества поступил счет № 40 за декабрь 2020 года, по которому в последующем был проведен медико-экономический контроль; счета № 43 и № 45 от Общества в установленные Договором сроки не поступали, в связи с чем специалистами страховой медицинской организации медико-экономический контроль не проводился. 

Поскольку Общество не получило оплату по вышеозначенным счетам, истец 24.01.2022 направил в адрес Компании претензию с требованием погасить задолженность, с приложением акта сверки расчетов от 01.02.2021 № НВ-001/21; протокола разногласий к данному акту сверки; счетов от 02.02.2021 № 43 и 45 на оплату оказанной медицинской помощи. 

В связи с неисполнением страховой медицинской организацией указанной претензии Общество повторно предъявило Компании счета от 02.02.2021 № 43 и 45 на оплату фактически оказанной медицинской помощи на общую сумму 103 567 руб. за период с 01.12.2020 по 31.12.2020, а также реестры счетов за период с 01.12.2020 по 31.12.2020 (переданы в страховую медицинскую организацию 18.03.2022 на бумажном носителе по описи документов). 

Неурегулирование спора в досудебном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили заявленные требования, признав их обоснованными по праву и размеру.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев материалы дела, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, оценив доводы кассационной жалобы, считает, что она не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных названным Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей до 01.01.2021) обязывал страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ в пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ внесены изменения, которыми с 01.01.2021 из полномочий страховой медицинской организации исключено проведение медико-экономического контроля. 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей с 01.01.2021) территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами  обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

Медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с пунктом 53 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшего на момент оказания спорных услуг и предоставления счета (далее – Порядок № 36), территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрен в приложении 8 к Порядку № 36.

На основании части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд первой инстанции, установив тот факт, что медико-экономический контроль счетов № 43 и 45, являющихся предметом рассмотрения настоящего дела, ни Компанией, ни Фондом не проводился в связи с нарушением Обществом порядка и сроков предоставления данных счетов, пришел к правомерному выводу о необходимости исследования вопроса качества и объема оказанных истцом услуг в спорный период времени, в связи с чем обязал Компанию и Фонд провести проверку первичной медицинской документации по спорным случаям по объему и качеству оказания медицинских услуг (в случае наличия замечаний – представить письменные замечания по объему и качеству оказанных истцом медицинских услуг, указанных в спорном счете).

Согласно акту о проведении проверки первичной медицинской документации от 02.09.2022, составленному ответчиком и третьим лицом в присутствии представителей истца, факты оказания медицинской помощи подтверждены записями в первичной медицинской документации; замечаний по качеству и объему представленных к оплате медицинских услуг не выявлено. 

Довод подателя жалобы о том, что спорные счета представлены истцом в страховую организацию с нарушением формы подачи счета (на бумажном носителе, а не в электронном виде) был рассмотрен судом апелляционной инстанции и правомерно отклонен им как несостоятельный ввиду следующего.

Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Порядок № 29н), действовавший до 01.12.2022. 

Пунктом 5 Порядка № 29н, а также частью 5 статьи 44 Закона № 326-ФЗ установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. 

Исходя из изложенного и как верно указано апелляционным судом, данный довод третьего лица противоречит указанным правовым нормам, предоставляющим медицинской организации право выбора способа представления счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

Судами двух инстанций установлено и материалами дела подтверждено, что спорные счета на оплату медицинских услуг, оказанных в декабре 2020 года, представлены истцом ответчику с нарушением срока, установленного пунктом 5.6 Договора.

Вместе с тем такого основания отказа в оплате оказанных медицинских услуг, как несвоевременное направление реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, приложение 8 к Порядку № 36 не содержит.

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу о том, что в рассматриваемом случае нарушение Обществом срока предъявления в Фонд и (или) в страховую медицинскую организацию счетов на оплату оказанной медицинской помощи, установленного Договором, не предусмотрено в числе оснований для отказа оплаты фактически оказанной медицинской помощи.

Доказательств того, что стоимость оказанных услуг предъявлена Обществом к оплате в спорных счетах сверх выделенных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинских услуг для оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования, ни Компанией, ни Фондом не представлено.

Ни ответчик, ни третье лицо не предъявили истцу претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи; факт оказания услуг медицинской помощи Обществом в спорный период ими не оспорен. 

Исходя из системного толкования положений Закона № 326-ФЗ, суды пришли к обоснованному выводу о том, что действующие нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией отказ в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

У страховой компании, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования в пределах объемов, выделенных на нее.

На основании изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о том, что требование истца об оплате фактически оказанных медицинских услуг в декабре 2020 года подлежит удовлетворению.

Приведенные Фондом доводы, равно как и Обществом в его отзыве, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебных актов по существу, влияли на их обоснованность и законность либо опровергали выводы судов.

Судами правильно применены нормы материального и процессуального права, выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Арбитражный суд Северо-Западного округа не находит оснований для иной оценки обстоятельств, установленных судами первой и апелляционной инстанций, а также сделанных ими выводов.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 09.09.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022 по делу № А44-1964/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.В. Куприянова

Судьи

 

Е.В. Боголюбова

П.Ю. Константинов