АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ 

115225, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17 http://www.msk.arbitr.ru 

РЕШЕНИЕ

 

Именем Российской Федерации

Дело № А40-101266/24-147-796

г. Москва

26 марта 2025 г.

Резолютивная часть решения объявлена 25 марта 2025года Полный текст решения изготовлен 26 марта 2025 года 

Арбитражный суд в составе: судьи Дейна Н.В. единолично  

При ведении протокола судебного заседания до перерыва в судебном заседании секретарём судебного заседания Багдасарян М.А.  

При ведении протокола судебного заседания после перерыва в судебном заседании помощником судьи Тетериным А.Н.  

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению ООО "ССМЦ" (127006, Г.МОСКВА, УЛ. САДОВАЯ-КАРЕТНАЯ, Д. 8, СТР. 6, КОМ. 2 ЭТАЖ 4 ПОМ.I, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 05.07.2006, ИНН: 

<

***>)  

к МГФОМС (127473, Г.МОСКВА, УЛ. ДОСТОЕВСКОГО, Д. 31, К. 1А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>)  

третье лицо - ТФОМС МО 

о признании недействительными Заключения по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 г. № 1141873IN113; Заключения по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 г. № 1141873IN123; Заключения по результатам медико-экономического контроля от 15.02.2024 г. № 1141873IN014, в части применения кода дефекта «1.4.4»., а удержанные на основании результатов медико-экономических контролей МГФОМС денежные средства – оплате Истцу в части: 94 случая за ноябрь 2023 в сумме 23 003 149, 99руб., 78 случаев за декабрь 2023 в сумме 18 813 516, 45 руб., 34 случая за январь 2024 в сумме 8 618 445, 75 руб.  

при участии: 

от заявителя – ФИО1 (паспорт, диплом, по дов. от 04.12.2023 г.), ФИО2( паспорт, диплом, по дов. от 15.01.2025 г.), ФИО3 (паспорт, доверенность от 29.02.2024), ФИО4 (доверенность № 16 от 04.05.2023)  

от ответчика – ФИО5 (паспорт, диплом, по дов. от 19.12.2024 г.) 

от третьего лица – ФИО6 (паспорт, диплом, по дов. от 31.08.2024 г.), ФИО7 (паспорт, доверенность № исх-13035/02-03 от 23.11.2022)  

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Сеть семейных медицинских центров» (далее – Заявитель, Общество, ООО «ССМЦ») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее – Ответчик, МГФОМС) об оспаривании заключений от 06.02.2024 г. № 1141873IN113, от 06.02.2024 г. № 1141873IN123 и от 15.02.2024 г. № 1141873IN014 в части применений кода дефекта 1.4.4.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.  

В судебном заседании 10 марта 2025 г. был объявлен перерыв до 25 марта 2025 г. в порядке ст. 163 АПК РФ. 25 марта 2025 г. судебное заседание было продолжено.  

Представители заявителя поддержали заявленные требования. 

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.  

Представители третьего лица возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в письменных объяснениях.  

Суд установил, что срок на обжалование ненормативных актов, установленный п. 4 ст. 198 АПК РФ заявителем не пропущен.  

Оценив доводы лиц, участвующих в деле, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, явившихся в судебное заседание исследовав и оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.  

Как следует из заявления, между ООО «ССМЦ» и МГФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 г.  

МГФОМС за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN103 с 01 октября 2023 г. по 31 октября 2023 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 14.11.2023 г. № 1141873IN103 в соответствии с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 44 869 161, 20 руб. Отказано в оплате 0, 00 руб.  

13.12.2023 Заявителем было получено за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN113 01 ноября 2023 г. по 30 ноября 2023 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 13.12.2023 г. № 1141873IN113 в соответствии, с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 25 381 741,89 руб. Отказано в оплате 60 случаев на сумму 14 868 110, 54 руб., 1 случай на сумму 105 271, 38 руб. Перечень кодов нарушений 1.4.4. на сумму неоплаты 100%.  

12.01.2024 МГФОМС пересмотрели заключение в связи с полученным от ООО «ССМЦ» протоколом разногласий и Заявителем было получено за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN113 с 01 ноября 2023 г. по 30 ноября 2023 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 12.01.2024 г. № 1141873IN113 в соответствии, с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 36 813 335, 46 руб. Отказано в оплате 15 случаев на сумму 3 541 788, 35 руб. Перечень кодов нарушений 1.4.4. на сумму неоплаты 100%.  

06.02.204 МГФОМС пересмотрели заключение в связи с полученным от ООО «ССМЦ» протоколом разногласий и 06.02.2024 Заявителем было получено за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN113 с 01 ноября 2023 г. по 30 ноября 2023 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 г. № 1141873IN113 в соответствии, с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 17 351 973, 82 руб. Отказано в оплате 1 случая на сумму 263 795, 18 руб., 92 случаев на сумму 22 634 083, 43 руб., 1 случая на сумму 105 271, 38 руб. Общая  

сумма снятий за ноябрь 2023г. 23 003 149, 99 руб. Перечень кодов нарушений 1.4.4. на сумму неоплаты 100%.  

06.02.2024 Заявителем было получено за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN123 с 01 декабря 2023 г. по 31 декабря 2023 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 г. № 1141873IN123 в соответствии, с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 19 637 166,05 руб. Отказано в оплате 75 случаев на сумму 18 468 612.98 руб., 3 случая на сумму 344 903.47 руб. Общая сумма снятий за декабрь 2023г. 18 813 516, 45 руб. Перечень кодов нарушений 1.4.4. на сумму неоплаты 100%.  

15.02.2024 Заявителем было получено за период предоставления счета/реестра счетов № 1141873IN014 с 01 января 2024 г. по 31 января 2024 г. было сформировано Заключение по результатам медико-экономического контроля от 15.02.2024 г. № 1141873IN014 в соответствии, с которым итоговая сумма, принятая к оплате: 19 637 166,05 руб. Общая сумма снятий за январь 2024г. 34 случаев на сумму 8 618 445, 75 руб. Перечень кодов нарушений 1.4.4. на сумму неоплаты 100%.  

Не согласившись с принятыми заключениями в части применения кода дефекта «1.4.4», Заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании вынесенных ненормативных правовых актов недействительным, оснований для удовлетворения которого у суда не имеется по следующим основаниям.  

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества н условий предоставления медицинской помощи.  

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи н в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.  

На основании пункта 5.2 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее - форма типового договора), медицинская организация вправе получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями указанного договора медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам но тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 5.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 № 2143, заключенного между ООО «ССМЦ», МГФОМС и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы, действовавшего в 2023 году (далее - Договор на 2023 год), а также пунктом 5.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2023 № 6318, заключенного между ООО «ССМЦ», МГФОМС и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского  

страхования на территории города Москвы, действующего в 2024 году (далее - Договор на 2024 год).  

В соответствии с пунктом 6.1 формы типового договора, Договора на 2023 год, Договора на 2024 год территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помогай, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.  

На основании пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.022019 № 108н (далее - Правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона J6 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.  

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества в условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.  

Согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, ие позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи,  

установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.  

В соответствии с пунктом 164 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества н условий предоставления медицинской помощи.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Таким образом, оплате в системе обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов, подлежит только медицинская помощь, оказанная в отсутствие нарушений, допущенных медицинской организацией при ее оказании.  

В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.  

На основании части 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.  

Согласно части 4.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования проводить медико-экономический контроль.  

На основании пункта 6.3 формы типового договора, Договора на 2023 год, Договора на 2024 год территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направлять заключения но его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.  

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Согласно пункту 74 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля), на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку проведения контроля).  

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 75 Порядка проведения контроля результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:  

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;  

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;  

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором в рамках базовой программы.  

В силу пункта 77 Порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования).  

В соответствии с пунктом 13.1 Порядка проведения контроля при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования /Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.  

В соответствии с частью 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.  

В соответствии частью 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.  

На основании части 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором  

проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок выбора № 1342н).  

На основании пункта 1 Порядка выбора № 1342н регулируются отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.  

Согласно пункту 4 Порядка выбора № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее — заявление).  

На основании пункта 12 Порядка выбора № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:  

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;  

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.  

Пунктом 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее - Порядок выбора № 40бн), также предусматривается возможность направления застрахованного лица врачом выбранной им медицинской организация на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме только в медицинские организации из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.  

Согласно пунктам 14, 15 Порядка выбора № 406н при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. На основании информации, указанной в пункте 14 Порядка выбора № 406н, пациент осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.  

Как установлено судом, по результатам повторного медико-экономического контроля счетов, предъявленных к оплате ООО «ССМЦ» в МГФОМС за медицинскую помощь, оказанную липам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, в ноябре, декабре 2023 года выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» (далее - код дефекта 1.4.4) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, являющегося приложением к Порядку проведения контроля (далее - Перечень оснований).  

Результаты повторного медико-экономического контроля оформлены Заключением по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 № 1141873EN 113, Заключением по результатам медико-экономического контроля от 06.02.2024 № 1141873IN123.  

По результатам медико-экономического контроля счета, предъявленного к оплате ООО «ССМЦ» в МГФОМС за медицинскую помощь, оказанную липам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, в январе 2024 года, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 1.4.4 Перечня оснований.  

Результаты медико-экономического контроля оформлены Заключением по результатам медико-экономического контроля от 15.02.2024 № 1141873IN014.  

В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к Правилам ОМС) рассчитывается по формуле.  

Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС.  

Согласно значениям коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющимся приложением № 5 к Правилам ОМС, значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи для кода дефекта 1.4.4 составляет 1, что свидетельствует о полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанных с данными нарушениями.  

В связи с чем, МГФОМС удержаны денежные средства за медицинскую помощь, оказанную с нарушениями, выявленными по результатам медико-экономического контроля и повторного медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за ноябрь 2023 года - январь 2024 года., так как ООО «ССМЦ» в спорных случаях нарушен порядок оказания медицинской помощи.  

Вопреки доводам ООО «ССМЦ», Порядок выбора № 1342н и Порядок выбора № 406н исчерпывающим образом регламентируют порядок выбора застрахованным лицом медицинской организации, в которой застрахованное лицо вправе получить направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи.  

Для застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования существует два вида субъектов Российской Федерации: субъект Российской Федерации, где данное лицо застраховано, а также все иные субъекты Российской Федерации.  

Если пациент планирует получить плановую специализированную медицинскую помощь в медицинской организации, участвующей в территориальной программе обязательного медицинского страхования того субъекта Российской Федерации, в котором он застрахован по обязательному медицинскому страхованию, порядок оказания плановой специализированной медицинской помощи в данном случае определен Порядком выбора № 40бн.  

В свою очередь, в случае если лицо планирует получить плановую специализированную медицинскую помощь в медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования иного субъекта Российской Федерации, отличном от субъекта Российской Федерации, в котором пациент застрахован по обязательному медицинскому страхованию (как в спорных случаях оказания медицинской помощи), порядок оказания плановой специализированной медицинской помощи регламентируется Порядком выбора № 1342B.  

Согласно позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенной в письме от 08.09.2021 № 00-10-30-2-0675050, на основании действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.  

Из системного толкования действующего законодательства следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон № 323-ФЗ и Федеральный закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому липу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.  

Таким образом, для получения застрахованным лицом плановой специализированной медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации указанному застрахованному лицу необходимо выбрать медицинскую организацию на территории данного субъекта Российской Федерации на основании заявления о выборе медицинской организации и в указанной медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, получить направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования того же субъекта Российской Федерации, что и направляющая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом.  

Указанная позиция подтверждается Определением Верховного суда Российской Федерации от 22.122022 № 305-ЭС22-15742 по делу № А41-35307/2021.  

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком выбора № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами.  

Пунктом 28 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (далее - Порядок № 116н), предусмотрено, что порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом права граждан на выбор медицинской организации и в том числе включает:  

перечень участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение, по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи с указанием их местонахождения (адреса);  

схему территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации и участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;  

схему территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации и участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи.  

С учетом изложенного, Порядок № 116н наряду с Порядком выбора № 1342н, Порядком выбора № 406н не предусматривает возможность направления застрахованного лица медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования одного субъекта Российской Федерации, на оказание плановой специализированной медицинской помощи, в том числе по профилю «онкология», в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страховании другого субъекта Российской Федерации.  

Заявителем не приведено нормы права, которая бы допускала направление застрахованного лица для оказания плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации.  

В том числе указанный порядок маршрутизации противоречит требованиям, установленным Порядком № 116н, регламентирующим порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями.  

Распоряжением Минздрава Московской области от 28.02.2023 № 31-Р «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Московской области при онкологических заболеваниях», действовавшим до 04.04.2024, утверждены в том числе порядок маршрутизации взрослого населения Московской области при онкологических заболеваниях для организации медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранении Московской области я медицинских организациях частной системы здравоохранения, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, порядок направления взрослого населения Московской области с онкологическими заболеваниями в медицинские организации государственной системы здравоохранения Московской области н медицинские организации частной системы здравоохранения, участвующие в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, для проведения медицинской реабилитации; перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, на базе которых оказывается медицинская помощь взрослому населению Московской области при онкологических заболеваниях; перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области и медицинских организаций частной системы здравоохранения, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, в которых созываются  

врачебные консилиумы по профилю «онкология», и схема закрепления городских округов Московской области; схема территориального закрепления городских округов Московской области за медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Московской области и медицинскими организациями частной системы здравоохранения, участвующими в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановой форме в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара взрослому населению Московской области с онкологическими заболеваниями и осуществляющими диспансерное наблюдение; перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования Московской области и медицинских организаций частной системы здравоохранения, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов и федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования; перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения медицинской помощи, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.  

Распоряжением Минздрава Московской области от 03.04.2024 № 82-Р «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Московской области при онкологических заболеваниях» (далее - распоряжение Минздрава Московской области № 82-Р), действие которого в соответствии с пунктом 5 распоряжения Минздрава Московской области № 82-Р распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2024, утверждены в том числе порядок маршрутизации взрослого населения Московской области при онкологических заболеваниях в медицинские организации государственной и частной систем здравоохранения Московской области, участвующие в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, порядок направления взрослого населения Московской области с онкологическими заболеваниями в медицинские организации государственной н частной систем здравоохранения Московской области, участвующие в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год н на плановый период, для проведения медицинской реабилитации; перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, на базе которых оказывается медицинская помощь взрослому населению Московской области при онкологических заболеваниях; схема территориального закрепления городских округов Московской области за медицинскими организациями государственной и частной систем здравоохранения Московской области, участвующими в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, в которых созываются врачебные консилиумы по профилю «онкология»; схема территориального закрепления городских округов Московской области за медицинскими организациями государственной и частной систем здравоохранении, участвующими в Московской областной программе  

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановой форме в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара взрослому населению Московской области с онкологическими заболеваниями и осуществляющими диспансерное наблюдение; схема территориального закрепления медицинских организаций государственной системы здравоохранении Московской области, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, оказывающих специализированную медицинскую помощь в условиях стационара и дневного стационара отделений хирургических методов лечения взрослому населению Московской области с онкологическими заболеваниями; перечень медицинских организаций государственной и частной систем здравоохранения Московской области, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, в которых проводятся мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями; перечень медицинских организаций государственной и частной систем здравоохранения Московской области, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования; перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранении Московской области, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» взрослому населению Московской области, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования.  

Распоряжением Минздрава Московской области от 18.072022 № 195-Р «Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи взрослому населению в стационарных условиях в плановой форме по профилю «травматология и ортопедия» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области» утвержден перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь взрослому населению Московской области в стационарных условиях в плановой форме по профилю «травматология и ортопедия».  

Распоряжением Минздрава Московской области от 14.07.2022 № 191-Р «Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи взрослому населению Московской области в стационарных условиях в плановой форме по профилю «хирургия» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области» утверждены перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской облает, оказывавших специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь взрослому населению Московской области в стационарных условиях в плановой форме по профилю «хирургия» перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранении Московской области, омывающих высокотехнологичную медицинскую помощь взрослому населению Московской области в стационарных условиях в плановой форме по профилю «хирургия».  

В соответствии с частью 3 статьи 2 Федерального закона № 326-ФЗ в целях единообразного применения Федерального закона № 326-ФЗ при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.  

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1226 в целях единообразного применения Федерального закона № 326-ФЗ Министерству здравоохранения Российской Федерации предоставлено право издавать соответствующие разъяснении, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции.  

Согласно позиции Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенной в письме от 03.07.2024 № 31-1/927 (приложение № S), плановая медицинская помощь оказывается по направлению лечащего врача медицинской организации, которую застрахованное лицо выбрало для получения первичной медико-санитарной помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с утвержденной на территории субъекта Российской Федерации маршрутизацией. Направление пациентов в медицинские организации, расположенные за пределами территории соответствующего субъекта Российской Федерации, допускается только в случае, если указанный порядок направления предусмотрен маршрутизацией, установленной органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.  

В свою очередь согласно утвержденному на территории Московской области порядку маршрутизация пациентов для оказания плановой специализированной медицинской помощи по профилям «онкология», «травматология и ортопедия», «хирургия» не предусмотрена возможность направления застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинские организации частной системы здравоохранения, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации, в том числе города Москвы.  

Таким образом, законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, вопреки доводам ООО «ССМЦ», не предусматривает возможность оказания медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования одного субъекта Российской Федерации, медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации.  

Для получения застрахованным лицом плановой специализированной медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации указанному застрахованному лицу необходимо обратиться в медицинскую организацию, расположенную на территории указанного субъекта Российской Федерации, с заявлением о выборе указанной медицинской организация. В свою очередь лечащий врач указанной медицинской организации, выбранной застрахованным лицом на основании заявления, вправе выдать данному застрахованному лицу направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования того же субъекта Российской Федерации, что и направляющая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом,  

Вопреки доводам ООО «ССМЦ», медицинская организация была вправе и обязана отказать застрахованным лицам, обратившимся за оказанием медицинской помощи в ООО «ССМЦ» с нарушением порядка оказания медицинской помощи в ее оказании.  

В соответствии с частью 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.  

Согласно части 2 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.  

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать застрахованному лицу в безотлагательном оказании исключительно экстренной медицинской помощи. В свою очередь при обращении застрахованного лица за оказанием медицинской помощи в плановой форме медицинская организация, в случае несоблюдения порядка оказания плановой специализированной медицинской помощи, вправе и обязана отказать гражданину в предоставлении плановой медицинской помощи.  

С учетом того, что направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи содержит сведения о медицинской организации, выдавшей данное направление, ООО «ССМЦ» располагало информацией о том, что выдавшая направление медицинская организация не участвует в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, в связи с чем на основании представленного направления от указанной медицинской организации ООО «ССМЦ» не имеет право оказывать плановую специализированную медицинскую помощь.  

Кроме того, в соответствии с подпунктами 3,4 пункта 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы; действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц.  

В салу пункта 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования определяет общие принцы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощи, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.  

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Общие принципы).  

Целью Общих принципов является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.  

Информационная система обязательного медицинского страхования включает в себя информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также региональные информационные системы обязательного медицинского страхования (таблица 3 пункта 4 Общих принципов)  

В свою очередь к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования относится в том числе информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования (таблица 5 пункта 4.3 Общих принципов).  

В информационную систему территориального фонда обязательного медицинского страхования включена в том числе обязательная подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в которой должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10 Общих принципов (пункты 4.3.1,4.3.1.2 Общих принципов).  

При этом к функциям подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, отвесен в том числе прием сообщений от медицинских организаций с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страховании (таблица 11 Общих принципов).  

Таким образом, информационное взаимодействие между медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе в части предъявления к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь, осуществляется в электронном виде посредством информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования.  

Порядок информационного взаимодействия между МГФОМС и медицинскими организациями детализирован в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2023 год, заключенном 30.12.2022 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год), в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2024 год, заключенном 29.12.2023 (далее совместно - Тарифные соглашения).  

Согласно пункту 1.5 Тарифных соглашений информационное взаимодействие между медицинскими организациями и МГФОМС осуществляется посредством веб- сервисов подсистемы «Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц» (PC ЕРЗЛ) и подсистемы «Персонифицированного учета медицинской помощи» (ПУМП) Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования (АИС ОМС).  

В соответствии с пунктом 2.7.3 Тарифного соглашения на 2023 год порядок оплаты, в том числе прерванных случаев лечения, устанавливается в соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи (приложение № 3 к Тарифному соглашению на 2023 год) (далее - Инструкция).  

Согласно Инструкции дополнительные технические требования к процедуре оформления счетов устанавливаются Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, Регламентом приема-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС,  

инструкциями по работе с программным обеспечением (подсистема ПУМП АИС ОМС).  

Согласно пункту 2.3.1 Инструкции при заполнении реестра счета указывается организация, выдавшая направление/доставившая пациента (при экстренной госпитализации).  

Заполнение поля направившей медицинской организации является обязательным: при учете медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара при госпитализации пациента (за исключением случаев самостоятельного обращения пациентов в стационар за медицинской помощью в связи с развитием острого (обострением хронического) заболевания по инициативе пациента). При этом для пациентов, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, направившая медицинская организация должна соответствовать медицинской организации, принявшей заявление пациента о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи; при оказании иногородним пациентам медицинской помощи в условиях дневного стационара. При этом направившая медицинская организации должна соответствовать медицинской организации, принявшей заявление пациента о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.  

Согласно пункту 8.5 Договора на 2023 год, в редакции Дополнительного соглашения от 30.12.2023 № 2732 (далее - Дополнительное соглашение № 2732) медицинская организация обязуется вести в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, а также представление их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, согласно требованиям, установленным «Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов».  

Согласно пункту 8.8.1 Дополнительного соглашения № 2732 медицинская организация обязуется формировать и направлять в срок не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в МГФОМС счет, реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по базовой программе в соответствия с требованиями, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, согласно требованиям, установленным «Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов».  

Аналогичные положения предусмотрены пунктами 8.5, 8.8.1 Договора на 2024 год в редакции Дополнительного соглашения от 29.12.2023 № 6658.  

В соответствии с Регламентом Отчет «Реестр медицинских услуг на пролеченных иногородних пациентов» соответствует структуре, формату и правилам заполнения отчета «Реестр медицинских услуг на пролеченных пациентов, застрахованных СМО», описание которого приведено в пункте 3.1.2 Регламента.  

Согласно пункту 8 Порядка проведения, контроля контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов  

внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.  

В соответствии с таблицами 5, 7 Общих принципов к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования отнесена информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования отнесен Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.  

На основании таблицы 8 Общих принципов, устанавливающей Перечень сведений о застрахованных лицах в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц содержатся сведения о прикреплении застрахованного липа к медицинской организации (указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления) (пункт 43 таблицы 8 Общих принципов).  

В соответствии с пунктом 15 части 2 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.  

Кроме того, по смыслу пунктов 24, 32 Порядка проведения контроля предусматривается, что медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводится только по случаям оказания медицинской помощи, принятым к оплате по результатам медико-экономического контроля.  

В свою очередь, спорные случаи оказания медицинской помощи были отклонены от оплаты по результатам медико-экономического контроля, в связи с чем проведение медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в указанных случаях оказания медицинской помощи прямо противоречило бы требованиям законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.  

С учетом изложенного, довод ООО «ССМЦ» о том, что проверка и оценка сведений о медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо, а также о медицинской организации, выдавшей направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи, не осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования на этапе медико-экономического контроля, является незаконным и необоснованным.  

Таким образом, результаты медико-экономического контроля, повторного медико-экономического контроля, проведенного МГФОМС, а также неоплата случаев оказания медицинской помощи ООО «ССМЦ» с нарушением требований, предъявляемых к порядку оказания плановой специализированной медицинской помощи, являются законными и обоснованными.  

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен объем предоставления медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечении медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь оказывается в  

пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдай полис обязательного медицинского страхования.  

На основании части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.  

В соответствии с частью 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.  

В свою очередь медицинская помощь, оказанная с превышением объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.  

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой иногородним застрахованным лицам, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрены.  

С учетом изложенного ООО «ССМЦ», оказывая на территории города Москвы медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории Московской области, и уклоняясь от участия в реализации Московской областной территориальной программы обязательного медицинского страхования и заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, то есть в нарушение установленного порядка распределения объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечении, злоупотребляет правами, предоставленными законодательством медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.  

В свою очередь медицинские организации добровольно принимают решение об участии в оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и располагают информацией о порядке осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и предусмотренной ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.  

Письмо МГФОМС от 12.03.2024 № 10-00-06/2603 об оказании плановой специализированной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории города Москвы, адресовано ТФОМС Московской области и затрагивает деятельность медицинских организаций, реализующих Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ООО «ССМЦ» не участвует в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в связи с чем указанное письмо не имеет отношения к настоящему спору. Кроме того, в соответствии с указанным письмом МГФОМС обращено внимание на необходимость соблюдения требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования при оказании плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, известных медицинским организациям, а не «внесены изменения в правила оказания медицинских услуг», как ошибочно полагает ООО «ССМЦ»  

В свою очередь письмо МГФОМС от 31.07.2024 № 04-03-04/7002 об оплате медицинской помощи, представленное медицинской организацией в материалы дела, является ответом МГФОМС на претензию ООО «ССМЦ» об оплате средств, принятых  

к оплате по результатам медико-экономического контроля. В свою очередь, в связи с тем, что МГФОМС ранее была проведена медико-экономическая экспертиза в отношении случаев оказания медицинской помощи в 2023 году, по результатам которой были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, а в соответствии с требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, МГФОМС сообщил о том, что стоимость случаев оказания медицинской помощи, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, будет удержана с ООО «ССМЦ» в счет финансовых санкций за нарушения, выявленные по результатам медико-экономической экспертизы.  

Таким образом, письмо МГФОМС от 31.07.2024 № 04-03-04/7002 не имеет отношения к рассматриваемому спору, связано с проведением МГФОМС иной формы контроля по другим случаям оказания медицинской помощи и не подтверждает правовую позицию ООО «ССМЦ».  

Кроме того, в целях проверки достоверности направлений, выданных застрахованным лицам медицинскими организациями, расположенными на территории Московской области и участвующими в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в ООО «ССМЦ», МГФОМС направил в ТФОМС Московской области письмо от 25.07.2024 № 10-02-06/6807, в котором попросил представить сведения о том, выдавали ли в действительности медицинские организации, участвующие в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указанные ООО «ССМЦ» в качестве направивших медицинских организаций, направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Московской области, в ООО «ССМЦ», и достоверны ли указанные направления, на которые ссылается медицинская организация, а также соблюден ли установленный на территории Московской области порядок маршрутизации пациентов в спорных случаях оказания медицинской помощи.  

Согласно ответу ТФОМС Московской области от 04.09.2024 № ИСХ-9463/ направления по спорным случаям оказания медицинской помощи выданы с несоблюдением требований законодательства, в частности с нарушением норм Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, а также Порядка выбора № 406н. Таким образом, в связи с нарушением ООО «ССМЦ» порядка оказания плановой специализированной медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, не участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, ТФОМС Московской области сообщил об отсутствии правовых оснований для оплаты спорных случаев оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках межтерриториальных расчетов.  

Кроме того, в данном письме ТФОМС Московской области сообщил, что помимо нарушения ООО «ССМЦ» порядка оказания медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации, в 162 случаях оказания медицинской помощи, предъявленных ООО «ССМЦ» к оплате в спорный период, медицинскими организациями, указанными ООО «ССМЦ» в качестве направивших медицинских организаций, расположенными на территории Московской  

области и участвующими в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, направления на оказание плановой медицинской помощи в ООО «ССМЦ» в действительности не выдавались.  

Согласно представленному ООО «ССМЦ» в материалы настоящего дела Акту обследования от 14.12.2023 (далее - Акт обследования) в процессе обследования было предложено выдать документы, имеющие значение для проводимого обследования, а именно договоры и направления в отношении застрахованных лиц Московской области, направленных за период 2022-2023 гг. Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Московской области «Домодедовская центральная городская больница».  

Вместе с тем, Акт обследования содержит сведения о лицах, медицинская помощь, оказанная которым, не является предметом настоящего спора. В случаях оказания медицинской помощи, отклоненных от оплаты по результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля за период с ноября 2023 года по январь 2024 года, медицинская помощь оказана преимущественно по направлениям других медицинских организаций и в отношении других застрахованных лиц.  

Представленные ООО «ССМЦ» в материалы дела постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, Акт обследования не имеют отношения к рассматриваемому спору и не подтверждают позицию медицинской организации.  

ООО «ССМЦ» имеет и ежемесячно реализует техническую возможность предъявлять в МГФОМС счета за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь в электронном виде посредством соответствующей информационной системы.  

Формирование и предъявление медицинскими организациями к оплате в МГФОМС счетов за оказанную медицинскую помощь осуществляется посредством подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, включенной в информационную систему территориального фонда обязательного медицинского страхования.  

В направлении на оказание медицинской помощи указывается медицинская организация, выдавшая указанное направление (форма № 057/у-04 (приложение № 5 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»). Таким образом, для установления факта того, что плановая медицинская помощь не может быть оказана по данному направлению в связи с тем, что ООО «ССМЦ» не участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в которой участвует направившая медицинская организация, не требуется обращения к каким-либо специальным информационным источникам и ресурсам, в том числе Единой медицинской информационно-аналитической системе города Москвы.  

Приобщенные ООО «ССМЦ» к материалам настоящего дела письмо Департамента информационных технологий города Москвы от 17.12.2021 № 64-01-24945/21, письмо Департамента здравоохранения города Москвы от 20.12.2021 № 10-19-92020/21 не имеют значения для рассмотрения настоящего спора и не подтверждают позицию медицинской организации.  

Медицинские организации, вопреки доводам ООО «ССМЦ», ведут учет сформированных направлений на оказание медицинской помощи в плановой форме, выданных пациентам, и, более того, осуществляют мониторинг выданных направлений и оказанной на их основании медицинской помощи.  

С учетом изложенного довод ООО «ССМЦ» о том, что медицинские организации Московской области не должны вести учет направлений, выданных пациентам на  

оказание плановой медицинской помощи в другие медицинские организации, и не обладают сведениями о выданных направлениях, судом не принимается.  

Суд не принимает довод заявителя о том, что в справочнике Q016 в графе «описание проверки» для элемента с идентификатором ZL_LIST/ZAP/Z_SL/NPR_MO указано, что «проведение проверки не предусмотрено». Так, в справочнике Q016 в графе «описание проверки» для элемента с идентификатором ZL_LIST/ZAP/Z_Sr/NPR_MO указано «не предусмотрено», что свидетельствует о том, что справочником Q016 не предусмотрено описание проводимых проверок.  

В свою очередь в графе «условие проведения проверки элемента» для элемента с идентификатором ZL LIST/ZAP/Z SL/NPR МО указано «NPR DATE присутствует». То есть при наличии указанного условия справочником Q016 предусмотрена проверка в отношении элемента с идентификатором ZL_LIST/ZAP/Z_SL/NPR_MO. Кроме того, в поле «комментарий» к элементу с идентификатором ZLLIST/ZAP/ZSL/NPRMO указано «поле должно присутствовать».  

Таким образом, вопреки доводам ООО «ССМЦ», справочник Q016 предусматривает проведение на этапе медико-экономического контроля проверки в отношении элемента с идентификатором ZLLIST/ZAP/ZSL/NPRMO (код медицинской организации, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию).  

Кроме того, в соответствии со справочником Q023 при осуществлении медико-экономического контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется проверка «Межтерриториальные расчеты. Нарушение приказа Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н. Код медицинской организации, направившей пациента на плановое лечение, не соответствует коду медицинской организации по месту прикрепления. Проверить обоснованность оказания медицинской помощи в плановой форме».  

В соответствии с частью 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.  

Спорные случаи оказания ООО «ССМЦ» медицинской помощи, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля, являются случаями оказания медицинской помощи в плановой форме.  

Представленные ООО «ССМЦ» в материалы дела копии направлений на оказание плановой медицинской помощи в спорных случаях подтверждают нарушения, допущенные медицинской организацией при формировании и предъявлении к оплате счетов за спорные случаи оказания медицинской помощи, являющиеся основанием для отклонения от оплаты указанных случаев оказания медицинской помощи.  

Вопреки доводам ООО «ССМЦ», МГФОМС в полном объеме соблюден порядок проведения повторного медико-экономического контроля.  

Согласно пункту 13.1 Порядка проведения контроля при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.  

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном Порядком проведения контроля для результатов медико-экономического контроля.  

Порядок проведения контроля не регламентирует предельное количество повторных медико-экономических контролей, которые могут быть проведены территориальным фондом обязательного медицинского страхования по предъявленным медицинской организацией счетам за оказанную медицинскую помощь.  

Вопреки доводам медицинской организации, МГФОМС не были «изданы вариации первичных медико-экономических контролей» («первый первичный»,  

«второй первичный», «третий первичный»), а был проведен медико-экономический контроль, а также впоследствии в связи с обнаружением ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля по спорным счетам - повторный медико-экономический контроль, оформленный соответствующими заключениями по результатам медико-экономического контроля, согласно пункту 13.1 Порядка проведения контроля.  

В свою очередь заключения по результатам медико-экономического контроля, в том числе повторного, являются ненормативными правовыми актами, которые могут быть обжалованы медицинской организаций в судебном порядке путем подачи медицинской организацией соответствующих заявлений.  

Иной порядок признания недействительными заключений по результатам медико-экономического контроля, повторного медико-экономического контроля законодательством не предусмотрен.  

При принятии решения суд также учитывает, что согласно ст. 13 ГК РФ, ч. 1 ст. 198 АПК РФ, пункту 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.96 г. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» основаниями для принятия решения суда о признании ненормативного акта недействительным, а решения, действий (бездействий) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом (решением, действием, бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.  

При таких обстоятельствах и принимая во внимание предмет и основание заявленных по настоящему делу требований, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.  

Судом проверены все доводы заявителя, однако они не опровергают установленные судом обстоятельства и не могут являться основанием для удовлетворения заявленных требований. При этом неотражение в судебном акте всех имеющихся в деле доказательств либо доводов лиц, участвующих в деле, не свидетельствует об отсутствии их надлежащей судебной проверки и оценки (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 06.10.2017 N 305-КГ17-13690).  

В связи с чем, и исходя из положений ч. 3 ст. 201 АПК РФ, требования заявителя удовлетворению не подлежат.  

Судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат отнесению на заявителя в соответствии со ст. 110 АПК РФ.  

Руководствуясь ст. ст. 110, 167, 170, 176, 198, 201 АПК РФ суд 

РЕШИЛ:

Требования ООО «ССМЦ» к МГОМС об оспаривании заключений от 06.02.2024 г. № 1141873IN113, от 06.02.2024 г. № 1141873IN123 и от 15.02.2024 г. № 1141873IN014 в части применений кода дефекта 1.4.4 – оставить без удовлетворения.  

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.  

Судья: Н.В. Дейна