ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №   А46-13974/2021

31 января 2022 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 31 января 2022 года.

 

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ивановой Н.Е.,

судей Лотова А.Н., Шиндлер Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарём ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-14920/2021) общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» на решение Арбитражного суда Омской области от 12.11.2021 по делу № А46-13974/2021 (судья Третинник М.А.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115162, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 644010, 

<

...>) о признании недействительным в части акта плановой комплексной проверки деятельности от 16.06.2021, взыскании целевых денежных средств, денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании,

 

при участии в судебном заседании представителей: 

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО2 по доверенности от 10.12.2021 № 43 сроком действия до 31.12.2022; ФИО3 по доверенности от 10.12.2021 № 43 сроком действия до 31.12.2022; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области ФИО4 по доверенности от 20.01.2021 сроком действия по 31.12.2022,  

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – ТФОМС Омской области, фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным акта плановой комплексной проверки по контролю за деятельностью Омского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» за период с 01.01.2019 по 31.12.2020, а также текущий период 2021 года в части исполнения требований к размещению информации на официальном сайте страховой медицинской организации (далее также СМО) в сети Интернет от 16.06.2021 в части применения штрафных санкций к обществу за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 125 043 руб. 62 коп., взыскании целевых денежных средств в сумме 125 043 руб. 62 коп., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании в сумме 1250 руб. 43 коп.

Решением Арбитражного суда Омской области от 12.11.2021 по делу № А46-13974/2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указывают, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность устанавливать сведения о состоянии уголовных дел, достоверных сведений в отношении факта виновности лиц обществу направлено не было; срок исковой давности на момент проведения проверки не истек, применение штрафных санкций необоснованно; органы прокуратуры самостоятельно обратились в суд с исковыми требованиями к лицам, причинившим убыток бюджету Российской Федерации; ТФОМС Омской области в соответствии с пунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) вправе обратиться в суд с иском к лицу, ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 05.05.2012 № 3220/30-3/и не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер; в решении суда допущены опечатки.

В письменном отзыве ТФОМС Омской области просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель общества поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ТФОМС Омской области поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, отзыв на нее, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 09.01.2017 ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская организация, СМО) и ТФОМС Омской области заключили договор № 4 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», по условиям которого фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в сфере обязательного медицинского страхования (далее также ОМС), а СМО - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счёт целевых средств.

ТФОМС Омской области проведена плановая комплексная проверка деятельности Омского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС», в том числе организации работы СМО по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (пункт 20).

По результатам проверки деятельности Омского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» за период с 2019-2020 годы выявлены нарушения договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора – непринятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, повлекшее не предъявление регрессных исков в трех случаях, на сумму 125 043 руб. 62 коп., из которых в отношении ФИО5 на сумму 27 553 руб. 69 коп., ФИО6 на сумму 15 108 руб. 39 коп., ФИО7 на сумму 82 381 руб. 54 коп.

В соответствии с заключением по результатам проверки (пункт 25 акта проверки): за нарушение договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора, повлекшее непредъявление регрессных исков при наличии у СМО информации (в трех случаях - в отношении застрахованных лиц: ФИО5, ФИО6, ФИО7), подлежат уменьшению платежи на сумму выявленных нарушений 100% размера регрессных исков – 125 043 руб. 62 коп.

Полагая, что акт проверки от 16.06.2021 в вышеуказанной части не соответствует закону, нарушает права и охраняемые законом интересы общества, последнее обратилось в суд с соответствующим заявлением.

12.11.2021 Арбитражным судом Омской области принято решение, являющееся предметом апелляционного обжалования по настоящему делу.

Проверив в порядке статей 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно части 10 статьи 14 которого страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 01 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 14, статьей 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого получает средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являющиеся средствами целевого финансирования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н (далее - типовая форма договора).

Из материалов дела следует, что ТФОМС Омской области и Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» 09.01.2017 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4.

В соответствии с пунктом 2.18 договора СМО обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Частью 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 5.1, 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору о финансовом обеспечении.

Пунктом 10 приложения № 3 к договору от 09.01.2017 № 4 установлено, что непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии информации у страховой медицинской организации влечет уменьшение финансирования в размере 100% размера регрессного иска.

В соответствии с пунктами 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 Методических рекомендаций ФФОМС от 05.05.2012 № 3220/30-3/И «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» основанием для предъявления претензии или регрессного иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи и другие необходимые факты.

Для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска страховым медицинским организациям следует использовать сведения о фактах причинения вреда здоровью лиц, застрахованных соответствующей страховой медицинской организацией, лицах, причинивших такой вред, и лицах, ответственных за его возмещение, полученные от правоохранительных органов или иных источников.

Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае, если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред (в том числе наименование и место нахождения - для юридического лица и имя, фамилию, отчество и место жительства - для физического лица).

Страховые медицинские организации для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в том числе приговоры, постановления судов и другие официальные материалы судебных и правоохранительных органов по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших причинение вреда здоровью застрахованных лиц, поступившие в адрес страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации с целью получения необходимых документов направляют письменные запросы в органы прокуратуры, Госавтоинспекции, Федеральной службы судебных приставов (ФССП России), предварительного следствия и дознания, судов, а также органы, осуществляющие надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья труда, окружающей среды, а также могут получать информацию от территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Как установлено контролирующим органом и следует из акта проверка (стр. 53-55), ТФОМС Омской области в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направлялась информация правоохранительных органов Омской области о совершении противоправных действий, содержащая номер уголовного дела, ФИО лица, совершившего преступление, ФИО, дату рождения потерпевшего, период совершения преступления, наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь:

- 09.07.2020 - ОМВД России по Кормиловскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью ФИО5, с указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица;

- 14.09.2020 - ОМВД России по Черлакскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью ФИО6, с указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица;

- 23.12.2020 - ОМВД России по Черлакскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью ФИО7, с указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица.

Рассмотрев указанные уведомления, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направило ТФОМС Омской области ответы, в которых указало на то, что информации правоохранительных органов для принятия мер по возмещению средств недостаточно; при этом никаких действий, связанных с истребованием необходимых документов для организации соответствующей работы, обществом не принималось.

Фондом установлено, что по имеющейся информации о причинении вреда здоровью застрахованных лиц ФИО5, ФИО7, ФИО6 меры по возмещению средств СМО не принимались.

В связи с непринятием мер по возмещению средств обществом органами прокуратуры совершены следующие действия:

- прокуратурой Кормиловского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к ФИО8 14.04.2021 Мировым судьей судебного участка № 9 в Кормиловском судебном районе Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме;

- прокуратурой Черлакского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к ФИО9 05.05.2021 Мировым судьей судебного участка № 105 в Черлакском судебном районе Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме;

- прокуратурой Черлакского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к Колеснику Д.С. 19.05.2021 Черлакским районным судом Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме.

Учитывая условия, предусмотренные пунктом 2.18 договора от 09.01.2017 № 4, согласно которому СМО обязана осуществлять все необходимые действия в целях принятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, названные выше рекомендации о порядке возмещения средств, то обстоятельство, что в данном конкретном случае общество при получении информации от ТФОМС по Омской области (предоставленной правоохранительными органами о наличии сведений по факту причинения вреда здоровью) не предприняло действий по обработке данной информации в целях принятия мер по возмещению средств в нарушение обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора, а также принимая во внимание наличие вступивших в законную силу судебных актов о возмещении средств по регрессным искам Прокуратуры в лице ТФОМС Омской области, суд первой инстанции посчитал, что в рассматриваемом случае по результатам проверки ТФОМС Омской области пришел к обоснованному выводу о допущенном ООО «Альфа-Страхование ОМС» бездействии по неисполнению обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора.

Доводы общества о том, что письма правоохранительных органов носят уведомительный характер и не подтверждают вину лиц, в отношении которых ведется предварительное расследование уголовного дела, а также ссылка общества в связи с этим на разъяснения ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» отклонены судом первой инстанции, поскольку не опровергают обоснованности выводов контролирующего органа о бездействии в части принятия мер по возмещению средств; обществом не устанавливалось сведений о состоянии уголовных дел, наличии либо отсутствии в связи с установлением таковой информации оснований для обращения в суд с регрессными исками. Кроме того, из судебных актов мировых судей усматривается, что удовлетворение исковых требований не поставлено в зависимость от наличия в материалах дела приговоров по уголовным делам, устанавливающих виновность лиц, с которых взысканы денежные средства в пользу ТФОМС Омской области.

Доводы подателя жалобы о том, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность устанавливать сведения о состоянии уголовных дел, достоверных сведений в отношении факта виновности лиц обществу направлено не было, противоречат материалам дела, из которых следует, что информация о причинении вреда в связи с противоправными действиями в отношении застрахованных ФИО5, ФИО7, ФИО6 у СМО имелась, уведомления правоохранительных органов о факте совершения противоправных деяний, направленные в адрес СМО, содержали информацию о застрахованном лице, а также лице, причинившем вред здоровью с указанием ФИО, дате совершения преступления, медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, периоде лечения. При этом СМО в случае необходимости вправе самостоятельно вправе запрашивать недостающие ей для реализации своих полномочий сведения. Доказательств того, что Омский филиал общества предпринимал какие-то действия по запросу необходимых сведений, ему отказано в их предоставлении, в материалы дела не представлено.

Отклоняя доводы подателя жалобы о праве фонда обратиться в суд с соответствующим заявлением, обращении органов прокуратуры с исками к лицам, причинившим убыток бюджету Российской Федерации, суд апелляционной инстанции отмечает, что обязанность принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, установлена пунктом 2.18 договора от 09.01.2017 № 4, соответствует нормам части 8 статьи 14, статьи 19 Закона № 326-ФЗ.

При этом взыскание бюджетных средств ОМС в пользу Российской Федерации органами прокуратуры Омской области в рамках предоставленных действующим законодательством Российской Федерации полномочий не свидетельствует о надлежащем исполнении договора о финансовом обеспечении ОМС со стороны Омского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» и, соответственно, не является основанием для освобождения последнего от ответственности за его неисполнение обязательств.

Проведение комплексной проверки деятельности Омского филиала общества и применение финансовых санкций к страховой медицинской организации по ее результатам произведено ТФОМС Омской области в рамках установленных действующим законодательством Российской Федерации полномочий; факт нарушения договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации в ходе рассмотрения дела судом первой инстанции ТФОМС Омской области документально подтвержден, обществом не опровергнут, размер примененных санкций к СМО рассчитан и соответствует условиям договора от 09.01.2017 № 4. Данные обстоятельства свидетельствуют о правомерности примененных ТФОМС Омской области по результатам комплексной проверки штрафных санкций за нарушение договорных обязательств со стороны СМО.

Ссылка подателя жалобы на то, что письмо ФФОМС от 05.05.2012 № 3220/30-3/и не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер, признана судом апелляционной инстанции несостоятельной, поскольку в качестве обоснования бездействия в части непринятия мер заявитель в апелляционной жалобе ссылается на другие Методические рекомендации ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и, которые также не являются нормативным актом.

Принимая во внимание названные выше обстоятельства, свидетельствующие о факте ненадлежащего исполнения ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.20217 № 4, судом первой инстанции принято законное и обоснованное решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы согласно статье 110 АПК РФ относятся на общество.

Поскольку в соответствии с подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче апелляционной жалобы подлежала к уплате государственная пошлина в сумме 1500 руб., а обществом фактически уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб. (платежное поручение от 24.11.2021 № 5855), то излишне уплаченная 1500 руб. подлежит возврату ООО «АльфаСтрахование – ОМС» из федерального бюджета.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 12.11.2021 по делу № А46-13974/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» из федерального бюджета 1500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 24.11.2021 № 5855.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

 

Председательствующий

 

Н.Е. Иванова

Судьи

 

А.Н. Лотов

Н.А. Шиндлер