АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-17820/2021

02 марта 2022 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 22 февраля 2022 года.  

Полный текст решения изготовлен 02 марта 2022 года.

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Ю.П. Огнищевой, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Э.А. Сыпченко, рассмотрев дело по заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Заинтересованные лица: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области

ФИО1

о признании недействительным акта (решения) от 27.05.2021г. документарной (камеральной) внеплановой проверки в отношении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 

при участии:

от ТФ обязательного медицинского страхования Саратовской области - ФИО2 по доверенности от 10.01.2022г., диплом о ВЮО обозревался

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО3 по доверенности от 23.12.2020г., диплом о ВЮО обозревался

у с т а н о в и л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, просило признать недействительным акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021г. документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части:  

- выводов о нарушении положений федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи;

- требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия. 

Так, в связи с тем, что акт проверки, в том числе содержит выводы о соблюдении заявителем требований нормативных актов, требования были уточнены. 

Акт оспаривается в части выводов о нарушении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» требований нормативных правовых актов, в части наложения штрафа, обязания устранить нарушения. 

Уточенные требования приняты и рассмотрены судом. 

Страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании лицензии на осуществление страхования ОС № 3230-01 от 28.02.2019, выданной Центральным Банком Российской Федерации, регистрационный номер 3230. Лицензия действует на территории Саратовской области, срок действия лицензии - без ограничения срока действия.

В проверяемый период действует Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 4 (далее - Договор).

Как следует из поданного заявления и материалов дела должностными лицами территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС СО) в период с 12.05.2021 по 27.05.2021 в отношении Саратовского филиала АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Заявитель, Страховая компания, СМО) на основании приказа ТФОМС СО от 07.05.2021г. № 171 была проведена внеплановая тематическая проверка по фактам, изложенным в обращении ФИО1

Целью проверки ТФОМС СО являлся контроль за деятельностью СМО (страховой медицинской организации) по рассмотрению обращений ФИО1 поступивших в СМО, предоставления ответов на них.

По результатам проверки 27 мая 2021 года оформлен соответствующий акт проверки (далее - Акт).

Как следует из Акта от 27.05.2021г. нарушения сроков регистрации и рассмотрения обращений не установлено. 

Однако, по мнению ТФОМС СО, обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности СМО не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось (выводы в акте – том 1 л.д. 32).

Комиссия ТФОМС СО пришла к выводу, что: «при рассмотрении обращений ФИО1 Филиалом допущены нарушения п.п. 1, 3 части 1 статьи 10 Федерального закона от 02.05.2006г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», части 9 ст. 14, п. 12 части 2 ст.38 Закона № 326-Ф3, пунктов 2.25, 2.30.1 Договора, в том числе нарушен порядок информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи» (выводы в акте – том 1 л.д. 33). 

В этой связи в заключительной части Акта изложены требования по результатам проверки, на Страховую компанию возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения Акта перечислить за счёт собственных средств в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области штрафные санкции в размере 3000,00 (Три тысячи) рублей.

Страховая компания с выявленными нарушениям не согласилась, подписала обозначенный Акт с возражениями (протоколом разногласий), которые были направлены в ТФОМС СО письмом от 03.06.2021г. исх. № И-1901/Р-64/21.

Письменным сообщением от 09.06.2021г. исх. № 01/2669 (вход. №В-1753-21/Р-64 от 09.06.2021г.) ТФОМС СО уведомил СМО о том, что возражения к Акту приняты лишь частично, а именно:

- Признаны обоснованными возражения СМО в части оформления результатов проверки в содержательной части и необходимости включения в акт проверки информации о датах начала и окончания проведения проверки, проверяемого периода в соответствии с требованиями раздела III Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н.

- Не приняты возражения СМО в части необходимости предоставления фондом материалов, имеющих значение для подтверждения вменяемых в акте проверки фактов нарушений и недостатков на бумажном носителе, которые являясь неотъемлемыми приложениям к Акту, должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) (с визами постранично), п.20 приказа МЗ РФ от 26.03.2021 № 255н.

- Не приняты возражения СМО относительно навязывания фондом неустановленной нормативно-правовыми актами обязанности сотрудников СМО организации записи застрахованного лица (далее - ЗЛ) к врачам специалистам выбранной им медицинской организации: «Позиция филиала об отсутствии у страховой медицинской организации обязанности оказать содействие ЗЛ в реализации его конституционного права на оказание бесплатной МП прямо противоречит ч.9 ст.14, ч.1 ст.16 закона №326-Ф3, п.п. 231,234,251 Правил ОМС.

Так, в акте проверки констатирован факт отсутствия в подготовленном Филиалом проекте искового заявления требований, направленных на восстановление прав ФИО1

Требование ТФОМС СО об оплате СМО штрафа в размере 3000,00 руб. остались неизменными.

Не согласившись с данным решением Фонда, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с настоящим заявлением. 

Суд, изучив материалы дела, приходит к следующему. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - ТФОМС) и Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - страховая медицинская организация, СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №4 от 01.02.2019г. (далее - Договор), являющийся типовым, по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 Договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 г. N 255н (далее - Приказ №255н).

Обстоятельства спорных правоотношений касаются следующего: 

- ФИО1 обратился в поликлинику № 7 (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского») с просьбой записи к врачу. 

- В поликлинике ему ошибочно сообщили, что он «откреплен от данной поликлиники», ему необходимо «заново прикрепиться». 

- По данному обстоятельству он обратился в страховую компанию, которой проведена проверка и установлено, что сотрудник поликлиники ошибочно сообщил, что ФИО1 «откреплен от данной поликлиники».  

- Далее страховая компания привлекла поликлинику к ответственности в виде штрафа, о чем сообщила ФИО1 и пояснила, что «не был откреплен» и может обратиться к любому врачу. 

- Далее ФИО1 обратился в страховую организацию с просьбой составить ему проект искового заявления, который был составлен и направлен страховой организацией в установленные сроки, при этом ФИО1 не дождавшись ответа с проектом искового заявления, обратился с жалобой в Фонд ОМС (том 1 л.д. 70). 

Суд исследовал все обстоятельства по делу и установил, что:

- страховой компанией в установленные сроки проведена проверка, к поликлинике применен штраф, ФИО1 даны все ответы, разъяснения. 

- Акт (решение) Фонда ОМС носит неясный, нечеткий, неконкретный характер. Суть правонарушения не отражена. 

- Фонд ограничился общими фразами, носящими предположительный характер, из которых не представляется возможным установить существо правонарушения. 

- Так, судом в ходе процесса неоднократно задавался вопрос: что означают формулировки, изложенные в Акте, а именно: «обращения рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности СМО не приняты, и информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось (выводы в акте – том 1 л.д. 32).

- Фондом в ходе судебного разбирательства даны в т.ч. следующие пояснения: страховая компания неполно подготовила проект искового заявления; страховой организации необходимо было направить письмо, например, в Министерство здравоохранения Саратовской области. 

Т.е., 

- в Акте указано: «обращения рассмотрены не в полном объеме», при этом в каком объеме и что не рассмотрено – не указано.

- в Акте указано: «меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности СМО не приняты», при этом какие меры не приняты и какие меры должны были быть приняты – не указано.

- в Акте указано: «информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось», при этом какое информационное сопровождение не осуществлялось и какое информационное сопровождение должно было быть осуществлено – не указано.

Заявитель пояснил, что все ответы и разъяснения были даны, а прерогатива оценивать исковое заявление (предмет и основания иска) принадлежит суду, а не фонду ОМС. 

В данном случае суд не соглашается с позицией Фонда в силу следующих обстоятельств:

- в Решении (Акте) контролирующего органа сделан вероятностный и предположительный вывод о том, что допущены нарушения закона, т.к. в чем выразилось именно событие нарушения не указано. В Акте проверки Фонд не указал конкретные нарушения. 

- В данном случае суд не может подменять контролирующий орган и в судебном заседании устанавливать и вменять правонарушения. 

Решение должно быть понятным и исполнимым. 

Рассмотрев спор, суд пришел к выводу, что решение Фонда (в форме Акта) не содержит четкий вывод о том – какое конкретно нарушение допущено, какие конкретно неправомерные действия (бездействие) совершены.  

Судом приняты доводы и позиция заявителя. 

Так, основанием инициирования ТФОМС проверки в отношении СМО явилось обращение ФИО1 от 30.04.2021г. направленное на официальный сайт ТФОМС (вх. №01-53 / 130 от 30.04.2021г.). Из содержания обращения застрахованного лица следовало, что на момент написания жалобы 30.04.2021г., в его адрес от СМО не поступил ответ по его обращению о содействии в составлении искового заявления к медицинской организации в связи с нарушением последней порядка прикрепления к медорганизации для получения амбулаторной помощи, установленным СМО в результате контроля, проведенного в рамках ранее рассмотренного обращения. Заявитель просил, провести полную проверку работы СМО, так как полагал что СМО «прямо нарушает закон 326-ФЗ».

По данному факту в Акте проверки указано (стр. 2-3): 

- По информации, представленной филиалом ФИО1 26.02.2021г. обратился в Филиал с письменным заявлением по вопросу   ограничения    доступности    медицинской    помощи    в    выбранной заявителем медицинской организации, путем направления обращения по электронной почте. В ходе рассмотрения указанного обращения Филиалом проведены контрольно-экспертные мероприятия, в результате которых установлено нарушение, ограничивающее доступность медицинской помощи для застрахованных лиц........(далее по тексту)....К медицинской организации применены финансовые санкции. Ответ на обращение представлен 25.03.2021. 

- 08.04.2021 ФИО1 обратился в Филиал с письменным заявлением по вопросу оформления искового заявления. Филиалом составлено исковое заявление, ответ по обращению представлен 07.05.2021г.

- Нарушений сроков регистрации и рассмотрения обращений, направления ответов заявителю не установлено.

Далее в Акте ТФОМС (стр. 4) указано: «В ходе проверки установлено, что письменные обращения ФИО1 рассмотрены не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права застрахованного лица по устранению ограничения доступности медицинской помощи не приняты, информационное сопровождение заявителя в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось. 

При этом в Акте не указано, какие именно меры должны были быть предприняты СМО, кроме фактически выполненных Филиалом:

• по обращению от 26.02.2021г. - применение штрафа к медицинской организации в сумме 79 р. 37 к. по результату экспертного контроля (отражено в Акте МЭК № Ж15 от 18.03.2021г.); информирование заявителя о выявленных нарушениях и о прикреплении к медицинской организации (отражено в ответе СМО ФИО1 от 25.03.2021 исх. № И-886/Р-64-21);

• по обращению от 08.04.2021 - составление «проекта» искового заявления, представленного заявителю с указанием о возможности дополнения текста на усмотрение заявителя.

Принятие иных мер действующим законодательством в системе ОМС не предусмотрено.

Изложенное подтверждает, что СМО были в полном объеме выполнены обязанности по объективному, всестороннему рассмотрению обращений, а также приняты возможные меры в рамках действующего законодательства, направленные на восстановление и/или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина, нарушений п.1,3 ч.1 ст.10 Федерального закона №59-ФЗ допущено не было. 

Кроме того, в ходе судебного разбирательства установлено, что устные (телефонные) обращения ФИО1, изученные в ходе разбирательства, не подтверждают нарушение каких-либо прав застрахованного лица со стороны СМО, а содержат жалобу заявителя на действия медицинской организации.

Заявитель пояснил, что: 

• Порядок работы организаций с обращениями граждан по телефонам «горячей линии» / «колл-центров» - нормативно-правовыми актами не урегулирован. 

• Телефонные обращения лишены возможности идентификации физических лиц, что ограничивает объем информации предоставляемой специалистом колл-центра звонящему лицу. 

• Территориальной программой ОМС, утв. Постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2020г. №1073-П, действовавшей в 2021 году, в Приложении №6 установлен «Порядок и условия предоставления первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях». Согласно пункту 16 порядка: «Запись производится в регистратурах медицинских организаций при личном обращении пациента или через информационную системы «Электронная регистратура» медицинской организации». 

• СМО не вменена обязанность записи застрахованных лиц на врачебные приемы, поскольку в силу прямого указания закона данная обязанность лежит на застрахованном лице (самом пациенте).

• Работа с письменными обращениями и контроль объемов и качества медицинской помощи в ОМС не тождественна работе СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц. Исчерпывающий перечень функций по информационному сопровождению содержится в ст. 231 Правил ОМС (108-н). 

При обращении по телефону горячей линии 25.03.2021 специалистом «контакт-центра» СМО осуществлено информационное сопровождение в форме разъяснения ФИО1 порядка записи на консультации к узким специалистам (через регистратуру, электронную регистратуру, портал «ГОСУСЛУГИ»), что закреплено в Территориальной программе ОМС утвержденной в Саратовской области. Факт прикреплении звонившего к выбранной медорганизации проверено страховым представителем в режиме «он-лайн» с предоставлением подтверждения о прикреплении застрахованному лицу (трек № «25.03 14-21 Data_79675099995 Саратовский» хронометраж: 12м50с - «проверим прикрепление»; ответ оператора 13м12с - 13м20с - СМО проверено прикрепление). 

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее первичная врачебная  медико-санитарная помощь) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. № 406н (Зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 N 24278), согласно пункту 3 которого: «Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, путем письменного обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь». Такое право неразрывно связано с личностью застрахованного и не может быть осуществлено страховой медицинской кампанией или выполнено самостоятельно медицинской организацией без наличия основания, которым и является заявление пациента.

Санкция к Медицинской организации применена СМО в связи с нарушением порядка «прикрепления» заявителя к поликлинике (в составе ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»), то есть нарушения права застрахованного лица на выбор медицинской организации. Фактов отказа в оказании медицинской помощи нет, право на получение медицинской помощи не ограничено, то есть нарушения «доступности медицинской помощи для застрахованных лиц» со стороны медицинской организации СМО - не установлено. 

Заинтересованному лицу было разъяснено о возможности самостоятельной записи к любым врачам узких специальностей.  

Информационное сопровождение, в т.ч. по устным обращениям ФИО1 было осуществлено СМО в полном объеме. 

Письменные ответы ФИО1 от 25.03.2021 № И-886/Р-64/21 и от 07.05.2021 № И-1529/Р-64/21 представлены и имеются в материалах дела.

В нарушение нормативных предписаний пункта 18.2 Приказа МЗ РФ от 26.03.2021 № 255н о контроле ТФОМС за деятельностью СМО и МО, материалы проверки и Акт проверки от 27.05.2021г. не содержат документальных доказательств, подтверждающих вменяемые СМО нарушения. 

Событие правонарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 20 Приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 4, (нарушение порядка информационного сопровождения ЗЛ на всех этапах оказания ему МП) отсутствует, следовательно, предъявление штрафных санкций ТФОМС к СМО 3 000,00 рублей - необоснованно. 

Обязанности СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, установленные ст. 231 главы XV Правил ОМС (Приказом МЗ РФ от 28.02.2019г. N 108н), не содержат обязанности осуществлять запись застрахованных лиц в медицинские организации к врачам узких специальностей при обращении граждан по телефону горячей линии СМО. 

Согласно пункту 12 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 2.25 Договора одной из обязанностей страховой медицинской организации является осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Часть 9 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 2.30.1 Договора устанавливают, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, Акт ТФОМС СО от 27.05.2021г. документарной (камеральной) внеплановой проверки по обращению ФИО1 содержащий в себе выводы о нарушении Обществом  действующего  законодательства и требование об уплате штрафа не соответствует закону (в спорной части) и неправомерно возлагает на Общество обязанность по оплате штрафа.

Судебные расходы распределяются в порядке ст. 110 АПК РФ. 

Руководствуясь статьями 167 - 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Признать недействительным Акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021г. документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части:  

- выводов о нарушении положений федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 2.25, 2.30.1 договора, в том числе о нарушении порядка информационного сопровождения заявителя в связи с установленным ограничением его права на доступность медицинской помощи;

- в части требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного на доступность медицинской помощи, обеспечение информационного взаимодействия. 

Взыскать с ТФОМС Саратовской области в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб.  

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную, кассационную инстанции в порядке и в сроки, предусмотренные ст.ст. 201, 181, 257-260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации через Арбитражный суд Саратовской области. 

Судья Арбитражного суда 

Саратовской области  Ю.П. Огнищева