АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-5958/2022

15 декабря 2022 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения объявлена 08 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2022 года.

Судья Арбитражного суда Челябинской области Мосягина Е.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС», ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, к Территориальному фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, о взыскании 10 325 751 руб. 72 коп. при участии  в деле  в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края», Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, при участии в судебном заседании представителя истца –ФИО2, паспорт, выписка из ЕГРЮЛ, ФИО3 паспорт, доверенность от 10.02.2021, диплом от 30.12.2002,   представителя ответчика – ФИО4, служебное удостоверение, доверенность от 14.12.2021 №49, диплом от 28.12.2000.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС», ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, (далее – истец, ООО «ВЭХ ОМС»), 25.02.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Территориальному фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск (далее – ответчик, ТФОМС Челябинской области) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 10 325 751 руб. 72 коп.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 28.02.2022 исковое заявление принято к производству (т. 1 л.д.1-2).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 05.04.2022 судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (т. 1 л.д. 79).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 26.05.2022 судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края», Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 99-100).

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объеме, представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явились, полномочных представителей не направили.

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав доводы истца, возражения ответчика, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, между ООО «ВЭХ ОМС» (организация) и ТФОМС Челябинской области (фонд) заключен договор на оказание и оплату по обязательному медицинскому страхованию № 168-ОМС от 19.01.2021 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):  оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (т. 1 л.д. 9-16).

Как указывает истец, в октябре и ноябре 2021 года истцом оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. Медицинские услуги оказаны в полном объеме, претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг предъявлено не было.

02.11.2021 истец выставил ответчику счет № 10 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации на сумму 10 123 286 руб. Вместе со счетом ответчику передан реестр счета № 10 от 02.11.2021. Платежными поручениями № 92683 от 27.12.2021 на сумму 1 850 000 руб., № 221633 от 29.12.2021 на сумму 2 054 988 руб. 03 коп. указанный ранее счет был частично оплачен.

02.12.2021 истец выставил ответчику счет № 11 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации на сумму 10 325 751 руб. 72 коп. Вместе со счетом ответчику передан реестр счета № 11 от 02.12.2021.

11.01.2022, в связи с неполной оплатой счета № 10 от 03.11.2021 и № 11 от 02.12.2021 истец направил в адрес ответчика претензию, за исх. № 1, в которой потребовал погасить задолженность за оказанные услуги в сумме 16 544 049 руб. 69 коп. Ответа на претензию не последовало.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, послужило основанием для обращения ООО «ВЭХ ОМС» в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом об ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Судом установлено, что организация оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Однако в соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате организации, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи. 

Суд учитывает также, что аналогичной правовой позиции придерживается Верховный Суд Российской Федерации (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020).

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 10 325 751 руб. 72 коп.. удовлетворению не подлежит.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле, доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются не обоснованными, не подтверждаются материалами дела и не подлежат удовлетворению.

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ).

Государственная пошлина, подлежащая уплате за рассмотрение настоящего дела, составляет 74 629 руб. 00 коп.

При обращении истца с настоящим иском им была уплачена государственная пошлина в указанном размере, что подтверждается представленным в материалы дела платежным поручением № 49 от 18.02.2022 (т. 1 л.д. 8).

Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано, то расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 74 629 руб. 00 коп. относятся на истца и возмещению ответчиком не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Судья                                                               Е.А. Мосягина

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить соответственно на интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru