Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                     Дело № А67-913/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме 16 октября 2025 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                   Чапаевой Г.В.

судей                                                                  Черноусовой О.Ю.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» на решение от 10.03.2025 Арбитражного суда Томской области (судья Федорова С.Ю.) и постановление от 03.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., Кривошеина С.В., Хайкина С.Н.) по делу № А67-913/2024 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, 

<

...>, этаж 1; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании недействительным заключения по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 № 5-08-0387-П-1.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (650000, Кемеровская область – Кузбасс, 

<

...> строение 136; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняла участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Люмена» ФИО2 по доверенности от 19.06.2025.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд) о признании недействительным заключения по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 № 5-08-0387-П-1 в части отклонения оплаты случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» на сумму 788 954,39 руб.; об обязании Фонда возвратить денежные средства в размере 788 954,39 руб., удержанные на основании заключения по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 № 5-08-0387-П-1.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – третье лицо).

Решением от 10.03.2025 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 03.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, Общество просит решение и постановление отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Податель кассационной жалобы считает, что материалы дела не опровергают получение Обществом направлений на оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу ссылается на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, просит оставить их без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо не представило отзыв на кассационную жалобу в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Как установлено судами и следует из материалов дела, общество осуществляет медицинскую деятельность, участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Томской области. Между Фондом, акционерным обществом «МАКС-М», акционерным обществом «СОГАЗ-Мед» и Обществом заключен договор от 09.01.2023 № 91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым Общество обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь в соответствии с договором.

В период июль - август 2023 года Общество оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Томской области, выставило счет за оказанные медицинские услуги от 05.09.2023 № 5-08.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы Фондом вынесены заключения от 02.10.2023 № 133459-387-23, № 133464-387-23, № 133472-387-23, в которых указано на необходимость проведения повторного медико-экономического контроля ввиду того, что пациент был направлен в другое медицинское учреждение (Томский НИМЦ).

Согласно заключению по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 № 5-08-0387-П-1 (далее – заключение от 04.12.2023) Обществу отказано в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 788 954,39 руб. с выставлением в отношении трех застрахованных граждан кода нарушений (дефекта) 1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов.

Не согласившись с заключением от 04.12.2023, Общество обратилосьв Арбитражный суд Томской области с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, ссылаясь на положения статей 3, 4, 20, 34, 39, 40, 41 Федерального законаот 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статей 2, 21, 32, 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), пришли к выводу о допущении Обществом нарушений при оказании медицинской помощи (код нарушения 1.4.4 – «некорректное заполнение полей реестра счетов»), указав,что получившие в Обществе медицинскую помощь пациенты не выбирали данную медицинскую организацию и не имели соответствующего направления, лечащий врач выдал направления на оказание специализированной медицинской помощи в другую медицинскую организацию.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва на нее, заслушав в судебном заседании представителя Общества, кассационная инстанция полагает, что принятые по делу судебные акты подлежат отмене в силу следующего.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

В силу части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичное регулирование содержит пункт 164 Правил № 108н.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Принимая во внимание оспаривание в рамках настоящего дела заключения от 04.12.2023, согласно которому Общество допустило нарушения, оказав медицинскую помощь в отсутствие направлений, судам первой и апелляционной инстанций с учетом бремени доказывания, возложенного на лиц, участвующих в деле, следовало установить обстоятельства получения пациентами в установленном порядке соответствующих направлений и последующего предъявления полученных направлений Обществу.

Однако, отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды в нарушение положений статьи 71 АПК РФ (в том числе частей 2 и 5) не мотивировали критическое отношение к направлениям, представленным Обществом в материалы дела в обоснование своих доводов, учитывая порядок представления направлений в медицинскую организацию, находящуюся за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо; не рассмотрели вопрос о привлечении указанных в них медицинских организаций прикрепления пациентов – ГБУЗ «Мысковская городская больница», ГБУЗ «Таштагольская районная больница», ГБУЗ «Юргинская городская больница», а также пациентов, получивших и впоследствии передавших Обществу направления, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора.

Из судебных актов в нарушение положений части 4 статьи 170, части 2 статьи 271  АПК РФ не представляется возможным установить, по какой причине представленные Фондом в материалы дела ответы указанных выше медицинских организаций прикрепления пациентов, направленные последними в адрес Фонда, были признаны имеющими большую доказательственную силу в сравнении с направлениями, получение которых Обществом послужило основанием для оказания им медицинской помощи пациентам (в том числе л.д. 92, 93, 130, 131 том 1, л.д. 1, 2 том 2, л.д. 9, 12-14, 17 том 3).

Кроме того, суды не раскрыли относимость выявленных неточностей при ведении Обществом медицинских карт пациентов к выводу о вменяемом ему нарушении, как этого требуют положения статей 67, 71, 168 АПК РФ.

На основании изложенного суд кассационной инстанции полагает, что оспариваемые судебные акты приняты с нарушением статей 71, 271 АПК РФ, поскольку суды не обеспечили полноту установления всех обстоятельств, имеющих значение для дела, а также всестороннее, полное, объективное и непосредственное исследование имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи. Судами не установлены обстоятельства получения пациентами и предъявления Обществу направлений, учитывая положения Порядка № 1342н.

Поскольку для разрешения спора необходимо устранить указанные недостатки, установить обстоятельства, входящие в предмет доказывания по настоящему делу, дать оценку доказательствам и доводам участвующих в деле лиц дело подлежит направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции на основании пункта 3части 1 статьи 287, части 1 статьи 288 АПК РФ.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть вышеизложенное, определить, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства подлежат установлению; рассмотреть вопрос о привлечении к участию в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, имеющих непосредственное отношение к выдаче и передаче Обществу спорных направлений; оценить доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующимив деле, в обоснование своих требований и возражений (в том числе относительно получения пациентами и последующего предъявления ими Обществу спорных направлений, наличия/отсутствия в действиях Общества вменяемого ему нарушения, отсутствия у Общества обязанности после получения направлений официально запрашивать указанные в них медицинские организации об обстоятельствах выдачи направлений); принять законный и обоснованный судебный акт в соответствии с нормами материального права, регулирующими спорные отношения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

постановил:

решение от 10.03.2025 Арбитражного суда Томской области и постановление от 03.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А67-913/2024 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Томской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                               Г.В. Чапаева

Судьи                                                                                              О.Ю. Черноусова

ФИО1