СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                         Дело № А27-12278/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 12 сентября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 сентября 2022 года.

 Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

 

ФИО1,

судей

 

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лачиновой К.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (№ 07АП6535/22), на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 06.06.2022 по делу № А27-12278/2021 (судья Н.Н. Гатауллина), по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика», город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения от 16.03.2021 №24 третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

 В судебном заседании приняли участие: 

от заинтересованного лица: ФИО4, представитель по доверенности от 05.03.2021, паспорт;

от иных лиц, участвующих в деле: без участия (извещены); 

 

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» (далее – заявитель, ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС, Фонд) о признании незаконным решения №24 от 16.03.2021. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», третье лицо).

Решением суда от 06.06.2022 требования заявителя удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Фонд обратился с апелляционной жалобой в Седьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением обстоятельств дела, несоответствием выводов, изложенных в решении фактическим обстоятельствам дела, недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств. 

ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» в отзыве, представленном в суд в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), доводы жалобы отклонило, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель заинтересованного лица доводы апелляционной жалобы поддержала по основаниям, изложенным в жалобе.

В соответствии со статьей 123, 156 АПК РФ, дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции, в соответствии с типовым договором от 10.12.2013 №133/14 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» (далее - медицинская организация), медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В период с 04.08.2020 по 08.08.2020 заявителем оказывалась медицинская помощь застрахованному лицу страховой полис ОМС №42539ххххх000225 в инфекционном отделении. 

В сентябре 2020 г. медицинской организаций был выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за август 2020 г., который оплачен страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу страховой полис ОМС №42739ххххх00298 в полном объеме. 

В связи с летальным исходом застрахованного лица была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, что предусмотрено пунктом 29 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). 

Для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, в соответствии с пунктами 31, 32, 35 Порядка, были привлечены эксперты медицинской помощи. 

По итогам целевой экспертизы качества медицинской помощи, на основании экспертных заключений экспертов качества медицинской помощи, согласно пункта 50 Порядка был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 №3401126. В указанном выше акте к медицинской организации применен установленный Приложением №8 к Порядку код нарушения при оказании медицинской помощи 3.2.3. – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», что влечет применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в размере 36661,42 рублей. 

В связи с несогласием заявителя с актом страховой медицинской организации и финансовыми мерами, применяемыми к медицинской организации (уменьшение оплаты стоимости оказанной медицинской помощи), ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 №3401126 был подписан с протоколом разногласий, что предусмотрено пунктом 78 Порядка. 

13.01.2021 в адрес медицинской организации поступил ответ ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором указано, что после рассмотрения протокола разногласий к акту экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 №3401126 основания для отказа в применении финансовых санкций по пункту 3.2.3. Порядка отсутствуют. 

20.01.2021 медицинская организация, руководствуясь статьей 42 Закона №326-Ф3, пункта 92 Порядка, пункта 3.2, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.12.2013г. №133/14 направила в ТФОМС претензию №73 на обжалование акта экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации от 08.09.2020 №3401126. 

В соответствии с пунктом 93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-Ф3 оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения. 

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно изложенной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. 

22.03.2021 в адрес ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика», согласно сопроводительного письма ТФОМС от 18.03.2021 исх. №441 поступили акт реэкспертизы (ЭКМП) от 16.03.2021 №05-034923, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 16.03.2021 №24, протокол МД ЭКМП от 16.03.2021 №72015163-П, экспертные заключения экспертов качества медицинской помощи ФИО5, ФИО6 

Основываясь на выводах экспертов качества медицинской помощи осуществлявших реэкспертизу качества медицинской помощи, ТФОМС принято решение о том, что экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования после проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации, а именно: установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, нет последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы не имеющие отношения к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара. Установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий: не выполнены исследования (Ддимер, ферритин, прокальцитонин, КГ-ОГК). Не проведена консультация реаниматолога при поступлении (Sp-89%). До 06.08.2020 не проводилась респираторная поддержка. Доза антикоагулянтов не соответствовала тяжести пациента и сопутствующей патологии. Не назначена противовирусная терапия, не оптимальный выбор АБТ (при тяжелом течении необходимо 2 АБП в/в). Неблагоприятный исход заболевания связан с поздним обращением за медицинской помощью и наличием сопутствующей сердечнососудистой патологией. Выводы: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.2.3 Перечня. 

Посчитав указанное выше решение ТФОМС незаконным, ГБУЗ «НГКБ №29» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Удовлетворяя требования, арбитражный суд пришел к выводу, что решение ТФОМС от 16.03.2021 №24 по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи не соответствует нормам действующего законодательства, нарушает права и законные интересы учреждения в сфере экономической деятельности.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции на основании следующего.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования. В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (действовавшим в спорный период), ТФОМС Кемеровской области на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Порядок проведения контроля в рассматриваемый период правоотношений регулировался приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок №36). 

Пунктом 85 Порядка №36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

В частности, под кодом 3.2.3 предусмотрено такое основание, как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенных экспертиз фондом установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, нет последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы, не имеющие отношение к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара; установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий, не выполнены исследования: Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КТ-ОГК. Не проведена консультация реаниматолога при поступлении (SpCb-89%); до 06.08.20 не проводилась респираторная поддержка; дозы антикоагулянтов не соответствовали тяжести пациента и сопутствующей патологии; ее назначена противовирусная терапия; ее оптимальный выбор АБТ (антибактериальной терапии) при тяжелом течении необходимо 2 АБП (антибактериальных препарата) в/в.

Между етм, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, в том числе акты экспертизы качества медицинской помощи, претензии учреждения здравоохранения, экспертное заключение №П288-12/21, иные доказательства, суд обоснованно указал на то, что в действиях учреждения не усматриваются нарушений при оказании медицинской помощи, подлежащих квалификации по коду 3.2.3 Порядка. 

Так, судом приняты во внимание пояснения заявителя о том, что на сегодняшний день существует единственный образец по оформлению истории болезни - «Типовая инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)», утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 (далее - Инструкция). 

В соответствии с данной Инструкцией заполняется и история болезни в ГБУЗ «НГКБ N229 им.А.А.Луцика». 

При этом в данной Инструкции не указано, где конкретно должны располагаться документы, не являющиеся приемным эпикризом и дневниками, но необходимые для полного отражения статуса пациента (эпидемиологический анамнез, данные лабораторных исследований, заключения о предыдущих госпитализациях пациента и т.д.). 

Кроме того, обоснованно учтено, что место расположения в истории болезни вышеперечисленных документов не может повлиять на ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания, что является основанием применения к медицинской организации пункта 3.2.3. Порядка. 

Относительно установления дефектов лечебно-диагностических мероприятий, не выполнения исследований: Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КТ-ОГК; не проведения консультации реаниматолога ПРИ поступлении (SpCb-89%), установлено следующее. 

Из материалов дела следует, что пациенту при поступлении выставлен диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДН (дыхательная недостаточность) - 0. При проведении реэкспертизы качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи диагноз, выставленный в медицинской организации, не оспаривается. Следовательно, при оказании медицинской помощи пациенту врач обязан руководствоваться клиническими рекомендациями - «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019, утверждены Министерством здравоохранения (далее - Рекомендации пневмония) и Приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести» (далее - Стандарт). Прижизненного подтверждения инфицирования COVID-19 у пациента не было (ПЦР от 04.08.2020, результат получен 06.08.2020 - SARS-COV-2, отрицательный). Однако при проведении реэкспертизы эксперты качества медицинской помощи руководствуются 7 версией Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». При этом патологоанатомический эпикриз четко указывает, что у пациента имела место бактериальная ДВУХСТОРОННЯЯ пневмония, а выявленная только при исследовании секционного материала (ткани легкого) новая коронавирусная инфекции (COVID-19) роли в неблагоприятном исходе не сыграла, что имеется совпадение клинического и патологоанатомического диагноза. В связи с тем, что клинический диагноз был установлен правильно, и подтвержден патологоанатомическим диагнозом, то в Рекомендациях пневмония отсутствуют указания на необходимость исследовать уровень: Д-димера, ферритина, прокальцитонина. Данные показатели также отсутствуют в Стандарте.

КТ легких (КТ ОГК) по Стандарту кратность предоставления 0,05. Согласно Рекомендациям пневмония - КТ ОГК рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом внебольничная пневмония (ВП) при наличии следующих показаний: - отсутствие изменений в легких при рентгенографии ОГК у пациента с вероятным диагнозом пневмонии; - нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах. - рецидивирующая пневмония. 

В рассматриваемом клиническом случае вышеперечисленных показания отсутствуют, а значит и как следствие отсутствуют показания для проведения КТ ОГК.

Консультация реаниматолога необходима с целью устранения угрожающих жизни состояний, и/или решения вопроса о переводе в отделение реанимации (Приказ М3 РФ от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». SpО2 80-89% для пациентов с внебольничной пневмонией считается умеренной гипоксемией для коррекции которой достаточно оксигенотерапии при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании (Рекомендации пневмония). Пациент был в сознании, частота дыхания составляла 20 в мин (норма 16-20 в мин), АД=130/80 мм.рт.ст., что свидетельствует об отсутствии угрожающих жизни состояний. Согласно Рекомендациям пневмония для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в реанимацию всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать «большие» и «малые» критерии Шкалы АТО/АОИБ основанной на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в реанимацию 

«Большие критерии»: 

- выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ) - в рассматриваемом случае при поступлении нет. 

- септический шок (необходимость введения вазопрессоров) - в рассматриваемом случае при поступлении нет. 

«Малые критерии» 

-ЧДД > 30/мин - в рассматриваемом случае при поступлении нет 

-PaО2/FiО2 ? 250 - в рассматриваемом случае при поступлении нет (при расчете по формуле индекс составлял около 400) 

- мультилобарная инфильтрация - в рассматриваемом случае при поступлении нет 

- нарушение сознания - в рассматриваемом случае при поступлении нет 

- уремия - в рассматриваемом случае при поступлении нет 

- лейкопения (лейкоциты 

<

 4 х 109 г/л) - в рассматриваемом случае при поступлении нет (лейкоциты = 8,5 х 109 г/л) 

- тромбоцитопения (тромбоциты 

<

 100 х 109 г/л) - в рассматриваемом случае при поступлении нет (тромбоциты = 152 х 109 г/л) 

- гипотермия 

<

36 - в рассматриваемом случае при поступлении нет (температура 37.9)

- гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии - в рассматриваемом случае при поступлении нет (АД = 130/80)

Таким образом, показаний для осмотра реаниматологом при поступлении пациента Е. не имелось.

Указание апеллянтом на отсутствие респираторной поддержки пациенту с 04.08.2022 не соответствует действительности, т.к. в запись от 04.08.2020 в 19:40 часов медицинской карты стационарного больного №12874/20 имеющаяся в материалах дела, содержит перечень назначенного лечения, в том числе - оксегенотерапия поточным методом, в связи с чем, выводы суда подтверждены материалами дела.

Относительного того, что дозы антикоагулянтов не соответствовали тяжести пациента и сопутствующей патологии, установлено следующее. 

В Рекомендациях пневмония установлено, что «Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий. При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах. Поскольку по ЭКГ (контроль осуществлялся через день) у пациента на всем протяжении лечения сохранялся синусовый ритм, т.е. отсутствовала опасность тромботических осложнений, связанных с нарушением ритма, врач имел веские основания принять решение о назначении гепарина (препарат для парентерального введения) в профилактических дозах. Такой взвешенный подход позволяет избежать как развитие тромботических осложнений, так и кровотечений, которые возможны при применении антикоагулянтов (препаратов, замедляющих процесс свертывания крови). 

Относительного того, что не назначена противовирусная терапия, установлено следующее. 

В Рекомендациях пневмония о противовирусной терапии установлено следующее - всем пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа. Эпидемии гриппа на момент лечения пациента не было. Соответствующая противовирусная терапия, следовательно, не имела под собой клинического обоснования.

Согласно пояснениям учреждения, в данном случае также отсутствовала необходимость применения противовирусной терапии, направленной на новую коронавирусную инфекцию поскольку: а) согласно 7 версии (действовавшей на момент оказания медицинской помощи пациенту) Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (далее Рекомендации COVID19), лечение в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится только в подтвержденных и вероятных случаях заболевания. При жизни пациента выставить ему такой диагноз не было оснований. Экспертами данный факт не оспаривается. б) в Рекомендациях COVID-19 подчеркивается, что имеющиеся на сегодняшний день сведения о результатах противовирусной терапии не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в случае, если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Основываясь на приведенных данных, показаний к противовирусной терапии COVID-19, эффективность которой еще находится на стадии изучения, для лечения пневмонии у пациента отсутствовала. 

Относительно не оптимального выбора АБТ (антибактериальной терапии) при тяжелом течении необходимо 2 АБП (антибактериальных препарата) в/в, установлено следующее. 

Так, из материалов дела следует, что пациенту при поступлении выставлен диагноз: внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести ДН-О, который экспертами качества медицинской помощи не оспаривается. 

При этом подход к назначению антибиотиков при лечении пневмонии основывается на следующем правиле - стартовую АБТ внебольничной пневмонии рекомендуется назначать эмпирически с учетом ее тяжести (Рекомендации пневмония). При пневмонии средней степени тяжести, с учетом сопутствующей патологии, пациенту первоначально назначен внутривенно цефтриаксон (цефалоспорин III поколения), что полностью соответствует Рекомендациям пневмония. На 3-и сутки, в соответствии с Рекомендации пневмония, проведена оценка эффективности стартовой АБТ по следующим критериям - снизилась ли температура, уменьшилась ли выраженность интоксикации, не наросла ли дыхательная недостаточность. В этот срок пациент оставался в ясном сознании; общее состояние оценивалось, как средней степени тяжести; температура днем была на нормальных цифрах, вечером поднималась до 37,4; частота дыханий оставалась в пределах нормы -19 в минуту (запись в дневнике от 05.08.2020). Не изменой оставалась только сатурация (88%), в связи с чем и добавлен второй антибиотик - азитромицин. Его энтеральный (через рот) путь введения также не противоречит особенностям антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, описанной в Рекомендациях пневмония. 

Принимая во внимание наличие разногласий относительно качества медицинской помощи в отношении страхового случая, а также то обстоятельство, что для объективного рассмотрения заявленных ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» требований необходимы специальные познания, определением суда по ходатайству заявителя назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС», экспертам ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11. 

На разрешение экспертам поставлен следующий вопрос: имелись ли в действиях (бездействии) врачей ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» при оказании медицинской помощи пациенту Е. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи, которые привели к ухудшению здоровья пациента? Если имелись, то указать наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением здоровья пациента? 

В выводах судебная экспертная комиссия указала следующее: При оказании медицинской помощи Е. в период с 04.08.2020 по 08.08.2020 экспертной комиссией выявлено нарушение требований Приказа Минздрава России от 29.12.2012 №1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (с учётом установленного диагноза «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДНО») в виде не проведения (не назначения) ему услуги А19.09.001 («Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы»). 

Иных нарушений «в действиях (бездействии) врачей ГБУЗ «НГКБ М29 им АЛ. Луцика» при оказании медицинской помощи пациенту Е. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи» (Временные методические рекомендации ««профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19), версия 7 (03.06.2020), Приказ Министерства здравоохранения и социального РФ от 31 января 2012 г. 3 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести», Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии), год утверждения - 2019) экспертной комиссией не выявлено. 

Выявленное нарушение, по своей сущности, не оказало влияния на течение основного заболевания Е. (новой коронавирусной инфекции, подтвержденной результатами ПЦР теста (№ 24251 от 11.08.2020) прижизненно, осложнившейся двусторонней пневмонией, преимущественно интерстициальной, с осложнениями, представленными развитием диффузного альвеолярного повреждения легких, экссудативной фазы, с формированием гиалиновых мембран, тромбозом сосудов разных калибров в легких, приведших к инфекционно-токсическому шоку (шоковые почки, шоковая печень), который послужил непосредственной причиной смерти), которое привело к смерти пациента, таким образом, в соответствии с пунктом 24. Раздела III приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н (ред. от 18.01.2012) "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" («Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью»), не рассматривается как причинившее вред здоровью Е., «причинноследственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья пациента» не имеется. 

При оказании медицинской помощи Е. в период с 04.08.2020 по 08.08.2020 экспертной комиссией выявлено нарушение требований Приказа Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (с учётом установленного диагноза «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДНО») в виде не проведения (не назначения) ему услуги А19.09.001 («Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы»).

Иных нарушений «в действиях (бездействии) врачей ГБУЗ «НГКБ М29 им АЛ. Луцика» при оказании медицинской помощи пациенту Е. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи» (Временные методические рекомендации ««профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19), версия 7 (03.06.2020), Приказ Министерства здравоохранения и социального РФ от 31 января 2012 г. № 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести», Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии), год утверждения - 2019) экспертной комиссией не выявлено. 

Выявленное нарушение, по своей сущности, не оказало влияния на течение основного заболевания Е. (новой коронавирусной инфекции, подтвержденной результатами ПЦР теста (№ 24251 от 11.08.2020) прижизненно, осложнившейся двусторонней пневмонией, преимущественно интерстициальной, с осложнениями, представленными развитием диффузного альвеолярного повреждения легких, экссудативной фазы, с формированием гиалиновых мембран, тромбозом сосудов разных калибров в легких, приведших к инфекционно-токсическому шоку (шоковые почки, шоковая печень), который послужил непосредственной причиной смерти), которое привело к смерти пациента, таким образом, в соответствии с пунктом 24. Раздела III приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н (ред. от 18.01.2012) "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" («Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью»), не рассматривается как причинившее вред здоровью Е., «причинноследственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья пациента» не имеется.

На довод заинтересованного лица об отсутствии необходимости в проведении судебной экспертизы, в связи с наличием экспертного заключения экспертов качества проводивших повторную экспертизу качества, следует указать, что согласно Методическим - указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (утв. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 17 февраля 2011 г.), эксперты качества медицинской помощи, не являющиеся штатными сотрудниками территориальных фондов и страховых медицинских организаций, привлекаются для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданско-правовых договоров.  

Следовательно, эксперты качества оказывают территориальному фонду услуги, за которые получают вознаграждение, в связи, с чем не могут быть независимыми в отличие от экспертов участвующих в судебной экспертизе. В свою очередь судебный эксперт по закону не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела.

С учетом указанного довод апеллянта об отсутствии оценки суда предоставленных сторонами доказательств по делу не соответствует действительности. 

Довод заинтересованного лица о том, что в расположение экспертов не было представлено рентгенологических исследований пациента, в связи с чем экспертиза была проведена на основании неполного комплекта запрошенных документов, судом рассмотрен и правомерно отклонен, поскольку в заключении эксперта не указано, что представленных для производства экспертизы материалов недостаточно для ответа на поставленные перед экспертами вопросы. Доказательств недостоверности или недостаточности информации, использованной экспертами при проведении экспертизы, в материалы дела не представлено. 

Также приводился и отклонен судом довод заинтересованного лица на то, что на указание медицинской организацией в счете на оплату за лечение пациента кода «U07.1, COVID-19, вирус идентифицирован» подтверждает правильность утверждений ТФОМС о неверно поставленном пациенту врачами медицинской организации диагнозе, о наличии у застрахованного лица коронавирусной инфекции Covid-19 как основного заболевания, осложнившегося двусторонней пневмонией, как необоснованный и не опровергающий факта надлежащего исполнения учреждением обязательств по договору на оказание медицинской помощи. 

При этом верно отмечено, указание кода U07.1 соответствует пункту 10. «Правила формулировки диагноза, кодирования по МКБ-10 и учет пациентов с COVID-19 в информационном ресурсе» Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденных Минздравом России (версия 5, действовавшая в спорный период), разъяснениям, изложенным в письме Минздрава России от 28.05.2020 N 13-2/И/1-3544. 

Из изложенного следует, что лечение пациенту было оказано в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Приведенные Фондом в жалобе доводы повторяют позицию по делу, не свидетельствуют о нарушениях судом норм материального права и процессуального права, повлиявших на исход дела, и не могут быть признаны достаточным основанием для отмены обжалуемого судебного акта в апелляционном порядке.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

 Поскольку Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении расходов по государственной пошлине судом апелляционной инстанции не рассматривается.

 Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Кемеровской области от 06.06.2022 по делу № А27-12278/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса - без удовлетворения.

   Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

   Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

             Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

Председательствующий  

 

ФИО1

 

Судьи

 

ФИО12

 

ФИО3