АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11,  г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)61-04-16; 64-37-45; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

26.05.2023                                                                          Дело № А62-8782/21

Резолютивная часть решения оглашена 19.05.2023

                                                      Полный текст решения изготовлен 26.05.2023

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                 Соловьевой А. В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»              (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью  "Андромед" (ОГРН 

<

***>;                ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960;                   ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа по договору № 65 от 29.12.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

при участии в судебном заседании:

от истца: (в режиме веб-конференции) ФИО2, представитель по доверенности от 10.01.2022, № 10/22, диплом, ФИО3, директор филиала, действующий на основании доверенности от 08.02.2021 № 18/21,

от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности от 17.04.2022, диплом, (в режиме веб-конференции) ФИО5, директор, паспорт,

от ТФОМС Смоленской области: ФИО6, представитель по доверенности № 2-д от 09.01.2023, диплом,

от Департамента Смоленской области по здравоохранению: не явился, извещен надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью «Андромед» (далее -  ООО «Андромед», ответчик) о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 31 058,74 рублей.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС Смоленской области) и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В обоснование заявленных исковых требований истец указал, что актами экспертиз от 15.11.2018 № 7085, № 7086, № 7087, № 2939-м  установлены факты нарушения ответчиком сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, что явилось основанием для применения штрафных санкций и направления предписаний от 15.11.2018 № 547, № 548, № 549 и от 16.11.2018 № 498 об их уплате. 

ООО «Капитал МС» также ссылалось на то, что ответчик подписал акты контроля с разногласиями, однако протокол разногласий к указанным актам не представил, при этом в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» заключения (акты) медицинской страховой организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не обжаловал, следовательно, не вправе в рамках настоящего судебного спора подвергать сомнению выводы эксперта, изложенные в заключениях проведенных экспертиз в рамках медико-экономического и контроля качества оказания медицинской помощи.

В дополнительных возражениях ООО «Капитал МС» также ссылалось на то, что результаты судебной экспертизы не могут быть признаны надлежащим доказательством по делу, поскольку эксперты, ее проводившие, не включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, в связи с чем только представленные истцом экспертные заключения и акты экспертиз являются единственным достоверным и достаточным доказательством вменяемых ответчику нарушений.    

ООО «Андромед» не согласилось с исковыми требованиями страховой медицинской организации, указало, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам без нарушений, качественно, в полном объеме, в связи с чем оснований для применения штрафных санкций не имеется. 

Также ООО «Андромед» указало, что акт медико-экономической экспертизы № 2939-м содержит сведения об отсутствии в медицинской документации пациента записи хирурга от 21.06.2018, за что ответчику применен штраф по коду 4.6 приложения № 8 к Порядку контроля № 230 в сумме 10 756, 50 рублей, однако медицинская карта пациента содержит информацию о приеме хирурга 28.06.2018, при этом при заполнении реестра счетов медицинской организацией допущена техническая ошибка, вместо 28.06.2018 указано 21.06.2018. Также ответчик полагает, что указанное нарушение по коду 4.6 касается дефектов оформления медицинским учреждением отчетной документации и не является основанием для начисления штрафа за некачественное оказание застрахованным лицам медицинской помощи.  

Кроме того, ООО «Андромед» ссылалось на то, что результаты проведенной по делу судебной экспертизы свидетельствуют об отсутствии со стороны медицинской организации при оказании медицинской помощи застрахованным лицам нарушений, отраженных в актах экспертиз от 15.11.2018 № 7085, № 7086, № 7087 и квалифицированных истцом по кодам 3.6 и 3.7 приложения № 8 к Порядку контроля № 230. 

ООО «Андромед» также обращало внимание суда на нарушения, допущенные, по его мнению, страховой медицинской организацией при  проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи.     

С учетом указанных обстоятельств, ООО «Андромед» просило суд в удовлетворении исковых требований отказать. 

ТФОМС Смоленской области в отзыве на исковое заявление сообщило об отсутствии обращений со стороны ООО «Андромед» по обжалованию заключений ООО «Капитал МС», также указало, что выявленные страховой медицинской организацией нарушения предусмотрены Приложением к Тарифному соглашению, действующему в спорный период, взыскание штрафных санкций предусмотрено как договором, так и действующими нормативно-правовыми актами, в связи с чем требования истца полагало обоснованными. 

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление указал, что участвует в качестве члена Комиссии и выступает стороной тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области, вместе с тем, не является субъектом правоотношений по проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применения мер, предусмотренных за нарушение условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

В судебное заседание представители истца, ответчика и Территориального фонда поддержали позиции, изложенные в письменной форме.

Департамент Смоленской области по здравоохранению своего представителя для участия в судебном заседании не направил.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства, заслушав доводы участвующих в деле лиц, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор от 30.12.2016 № 65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий в период с 01.01.2017 по 31.12.2017.

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон № 326), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании.

Также между сторонами заключен договор от 29.12.2017 № 65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию аналогичного содержания, срок действия которого определен с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Из материалов дела также следует, что в 2018 году истец в соответствии с условиями договора, требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля № 230) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ООО «Андромед».

По результатам проведенных плановой экспертизы качества медицинской помощи  и медико-экономической экспертизы страхового случая страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодами 4.6, 3.6, 3.7 Приложения № 8 к Порядку контроля № 230, что оформлено актами экспертиз от 15.11.2018 № 7085, № 7086, № 7087 и № 2939-м с указанием по каждому из случаев размера штрафа. Ознакомившись с актами, ответчик подписал их, указав на наличие возражений.

В целях оплаты начисленных штрафных санкций страховой медицинской организацией ответчику  оформлены предписания от 15.11.2018 № 547, № 548, № 549 и от 16.11.2018 № 498 об их уплате в общей сумме 31 058, 74 рублей. 

В связи с неоплатой штрафных санкций в добровольном порядке истец направил в адрес ответчика претензию (исх. № 720 от 28.04.2021) с требованием оплатить штраф, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца с рассматриваемым иском в суд. 

При разрешении исковых требований и заявленных доводов участвующих в деле лиц суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

В силу статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

Право на судебную защиту предполагает не только право на обращение в суд, но и возможность получения реальной судебной защиты, обеспечивающей эффективное восстановление нарушенных прав и свобод посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости и равенства.

Заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации (ст. 4 АПК РФ).

В соответствии со статьей 12 ГК РФ взыскание штрафной неустойки является одним из способов защиты нарушенного гражданского права.

В свою очередь лицо, к которому предъявлены требования (ответчик), исходя из общегражданского и процессуального принципа равенства сторон (пункт 1 статьи 1 ГК РФ, часть 4 статьи 44 АПК РФ), в соответствии с положениями статьи 41 АПК РФ вправе приводить свои доводы и возражения относительно исковых требований и по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, заявлять ходатайства, представлять доказательства в обоснование своей позиции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Статьей 42 Закона об обязательном медицинском образовании медицинской организации предоставлено право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

В тоже время, статья 42 Закона об обязательном медицинском образовании не определяет установленный порядок в качестве исключительного способа защиты прав медицинской организации при несогласии с результатами проведенной страховой медицинской организацией экспертизы. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений его участник по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

Как следует из Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3391-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалоб акционерного общества «Медторгсервис» на нарушение его конституционных прав статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 75 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» статья 42 Закона об обязательном медицинском страховании устанавливает специальный внесудебный порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и направлена на скорейшее разрешение разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд и является частью правового механизма, обеспечивающего надлежащее административное взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций с фондами обязательного медицинского страхования в целях оперативного финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения эффективного и целевого расходования соответствующих средств. 

Вместе с тем, как указал Конституционный Суд Российской Федерации в указанном определении, предусмотренное данной нормой правовое регулирование не создает препятствий для медицинской организации в судебной защите права, в том числе представлении доказательств, опровергающих соответствующие заключения в подтверждение своей позиции в споре со страховой медицинской организацией.

Учитывая изложенное, довод ООО «Капитал МС» об отсутствии у медицинской организации права в рамках настоящего судебного спора подвергать сомнению выводы эксперта, изложенные в заключениях проведенных страховой медицинской организацией экспертиз, актах экспертизы, ввиду несоблюдения ответчиком порядка их оспаривания, предусмотренного статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании, судом отклоняется как необоснованный.  

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, в котором указано, что суды, рассматривая требования страховой медицинской организации о взыскании с медицинской организации штрафных санкций со ссылкой на то, что ответчик не обжаловал результаты спорных по делу экспертиз в установленном статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании порядке,  не устанавливали обстоятельств, связанных с тем имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения, не проверили размер взыскиваемого с медицинской организации штрафа, т.е. сделали вывод о правомерности применения к медицинской организацией штрафа за спорные нарушения без установления обстоятельств, имеющих существенное значение для рассмотрения спора. Указанные обстоятельства явились основанием для отмены Судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных актов на основании части 1 статьи 291.11 АПК РФ с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При оценке доводов участников судебного спора относительно наличия (отсутствия) оснований для применения к медицинской организации штрафных санкций суд исходит из следующего.

Статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавшим на момент возникновения спорных правоотношений)  утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые определяют размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – Правила № 158н).

В соответствии с пунктом 127.5 Правил размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  рассчитывается  исходя из размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (РП) с применением коэффициента для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований (Кшт).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовавшим в спорный период) в Приложении № 8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

К нарушениям с кодом 3.6, включенным в Раздел 2 Перечня «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» отнесено «нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».  

К нарушениям с кодом 3.7, включенным в Раздел 2 Перечня, относится «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара».

К нарушениям с кодом 4.6, включенным в Раздел 4 Перечня «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации», отнесено «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2018 год утвержден перечень и размер неоплаты или неполной оплаты медицинскими организациями, штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в частности установлен Коэффициент для определения размера штрафа (к размеру подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленному в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи).    

В соответствии с приложением 22 к указанному Тарифному соглашению при нарушении с кодом дефекта 3.6 применяется коэффициент для определения размера штрафа 1,0,  при нарушении с кодом дефекта 3.7 – коэффициент 0,3, при нарушении с кодом дефекта 4.6 – коэффициент 1,0.

Как следует из материалов дела, в ходе проведенной медико-экономической экспертизы ООО «Капитал МС» установлено и зафиксировано в акте медико-экономической экспертизы страхового случая № 2939-м от 15.11.2018 отсутствие записи приёма врача-хирурга от 21.06.2018 в медицинской амбулаторной карте застрахованного лица (код дефекта 4.6), что явилось основанием для применения штрафа  в сумме 10 756, 50 рублей, равного размеру подушевого финансирования в Смоленской области за счет средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году (установлен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Смоленской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Смоленской области от 27.12.2017 № 913).

ООО «Андромед» полагало необоснованным начисление соответствующей штрафной санкции, указав, что медицинская карта пациента содержит информацию о приеме хирурга 28.06.2018, при этом при заполнении реестра счетов медицинской организацией допущена техническая ошибка, вместо 28.06.2018 указано 21.06.2018.  Также ответчик полагает, что указанное нарушение по коду 4.6 касается дефектов оформления медицинским учреждением отчетной документации и не является основанием для начисления штрафа за некачественное оказание застрахованным лицам медицинской помощи.  

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядом контроля № 230.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 41 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 66 Порядка контроля № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка контроля № 230).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пункты 67 - 69 Порядка № 230).

При этом, возможность применения одновременно как неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, так и уплаты медицинской организацией штрафов поставлена в зависимость от вида выявленных дефектов медицинской помощи, перечень которых приведен также в пункте 67 Порядка № 230.

Согласно пункту 67 Порядка № 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В рассматриваемом случае основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа на основании акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 15.11.2018 № 2939-м явилось выявленное нарушение, которому в Приложении № 8 к Порядку контроля № 230 присвоен код 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно – включение в реестр счетов под порядковым номером 407 оказанной услуги 21.06.2018 при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи врача-хирурга от 21.06.2018. 

Вместе с тем, согласно представленной ответчиком копии медицинской карты амбулаторного больного № 6883 (полис ОМС 6757010886000257) судом установлено наличие посещения врача-хирурга 28.06.2018, при этом из реестра счетов не усматривается включение медицинской организацией аналогичной услуги, оказанной данному пациенту, 28.06.2018. 

Наличие у страховой медицинской организации претензий к качеству оказанной пациенту услуги 28.06.2018 из материалов дела не усматривается.

Таким образом, ООО «Андромед» допущено нарушение при оформлении реестра счетов на основании данных первичной медицинской документации.  

В то же время пунктом 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено применение  штрафов за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Таким образом, код дефекта/нарушения 4.6 не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа в любом случае, независимо от выявленного дефекта, в отсутствие совокупности с установленным фактом ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Характер спорного нарушения в данном случае влечет применение к медицинской организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается только ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, не связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи по смыслу вышеприведенных норм в их взаимосвязи.

Аналогичный правовой подход отражен в определениях Верховного Суда РФ от 15.02.2022 № 304-ЭС21-28398 по делу № А67-3051/2020, от 16.03.2022 № 306-ЭС21-26080 по делу № А57-14814/2020, от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416 по делу № А51-10279/2019.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о необоснованности начисления истцом штрафа в сумме 10 756, 50 рублей в связи с нарушением, зафиксированным в акте медико-экономической экспертизы страхового случая от 15.11.2018 № 2939-м, следовательно, исковые требования в указанной части судом признаются необоснованными и не подлежат удовлетворению.

Также из материалов дела следует, что ООО «Капитал МС» проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО «Андромед» застрахованным лицам, по результатам которой выявлены 2 случая нарушений, которые квалифицированы по коду 3.6 и один случай нарушения по коду 3.7 Приложения № 8 к Порядку контроля № 230, что отражено в актах экспертиз от 15.11.2018 № 7085, № 7086 и № 7087.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) от 19.08.2018 эксперта качества медицинской помощи ФИО7 и акту экспертизы от 15.11.2018 № 7085, на основании представленной медицинской документации проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в отделении хирургии дневного стационара пациенту (амбулаторная карта № 39) в период с 18.12.2017 по 27.12.2017, по результатам которой установлены следующие нарушения: диагноз пациента не верифицирован, не указаны сопутствующие заболевания, произведена необоснованная госпитализация в дневной стационар, возможен прогресс заболевания, лечение в дневном стационаре необоснованное и требовалась госпитализация в  круглосуточный стационар, вследствие чего экспертом сделан вывод, что лечение в условиях дневного стационара не позволило провести необходимое обследование и могло привести к прогрессированию заболевания, требовалась госпитализация в круглосуточный стационар.   

Указанные нарушения при оказании медицинской помощи пациенту (амбулаторная карта № 39) отнесены страховой медицинской организацией к  

нарушениям с кодом 3.6 - «нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», за что начислена штрафная санкция в сумме 8 848, 58 рублей исходя из коэффициента 1,0 и размера норматива подушевого финансирования на 2017 год, установленного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Смоленской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2016 № 855).

Кроме того, как следует из экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) от 19.08.2018 эксперта ФИО7 и акта экспертизы от 15.11.2018 № 7086, по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи в отделении дневного стационара пациенту (амбулаторная карта № 36) в период с 15.11.2017 по 24.11.2017, по результатам которой установлены следующие нарушения: госпитализация в дневной стационар необоснованная, больной нуждается в госпитализации в сосудистое отделение первой городской клинической больницы, в рекомендациях нет направления в сосудистое отделение городской больницы.  

Указанные нарушения при оказании медицинской помощи пациенту (амбулаторная карта № 36) отнесены страховой медицинской организацией к  

нарушениям с кодом 3.6 («нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица») и начислена штрафная санкция в сумме 8 848, 58 рублей.

Также истцом проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в отделении дневного стационара пациенту (амбулаторная карта № 32) в период с 18.10.2017 по 25.10.2017, согласно экспертному заключению от 19.10.2018 эксперта ФИО7 и акта экспертизы от 15.11.2018 № 7087 выявлены следующие нарушения: анализы проведены не до оперативного вмешательства, а после, ЭКГ не расшифрована врачом, нет ККФ, необоснованная госпитализация в дневной стационар, при диагнозе «вросший ноготь» требовалось оперативное лечение и наблюдение в условиях поликлиники. 

Указанные нарушения при оказании медицинской помощи пациенту (амбулаторная карта № 32) отнесены страховой медицинской организацией к  

нарушениям с кодом 3.7 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара», в связи с чем начислен штраф в сумме 2 643, 15 рублей с применением к нормативу подушевого финансирования коэффициента 0,3. 

ООО «Андромед» не согласилось с выявленными нарушениями, указало, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам без нарушений, качественно, в полном объеме, в связи с чем оснований для применения штрафных санкций не имеется. 

В связи с разногласиями сторон относительно наличия либо отсутствия нарушений со стороны ООО «Андромед» при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара (отделение хирургии) пациентам с медицинскими картами № 39, № 36 и № 32, по ходатайству ответчика определением Арбитражного суда Смоленской области от 31.05.2022 назначена судебная экспертиза с поручением ее проведения комиссии экспертов АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» г. Москвы, в составе:    

- ФИО8 (врач - судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», последипломное образование по специальности «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста «организация здравоохранения и общественное здоровье», удостоверение «экспертиза качества медицинской помощи», стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 1998 года);

- ФИО9 (врач-хирург, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», профессиональную переподготовку по специальности «хирургия», действующий сертификат по специальности «хирургия», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности с 2007 года).   

На разрешение комиссии экспертов поставлены следующие вопросы: 

Определить, соответствует ли оказанная ООО «Андромед» медицинская помощь в условиях дневного стационара застрахованным лицам с полисом ОМС 6757240839000324 (период лечения с 15.11.2017 по 24.11.2017; медицинская карта № 36),  с полисом 6771950898000138 (период лечения с 18.12.2017 по 29.12.2017; медицинская карта № 39) установленным критериям оценки качества медицинской помощи.  

При ответе на вопрос указать, допущены ли медицинской организацией ООО «Андромед» нарушения преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня),  приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица с полисом ОМС 6757240839000324 (медицинская карта № 36), с полисом ОМС 6771950898000138 (медицинская карта № 39).

Определить, соответствует ли оказанная ООО «Андромед» медицинская помощь в условиях дневного стационара застрахованному лицу с полисом ОМС 6756230827000114 (период лечения 18.10.2017 – 25.10.2017; медицинская карта № 32)  установленным критериям оценки качества медицинской помощи.  

При ответе на вопрос указать, допущены ли медицинской организацией ООО «Андромед» нарушения при оказании медицинской помощи пациенту с полисом 6756230827000114 (медицинская карта № 32), выразившееся в госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть представлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условия дневного стационара.

По результатам проведенной судебной экспертизы составлено экспертное заключение № 245/22 от 01.09.2022, в котором отражено следующее.

В отношении застрахованного лица с полисом ОМС 6757240839000324, медицинская карта № 36.

Согласно медицинской карте пациента дневного стационара № 36 ООО «Андромед» он находился на лечении в условиях дневного стационара с 15.11.2017 по 24.11.2017 с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2Б ст.». При поступлении собран анамнез, жалобы, отмечена максимальная дистанция ходьбы, указано, что была проведена консультация ангиохирурга: «Жалобы на боли в нижних конечностях наличие хромоты при ходьбе, чувство онемения пальцев стопы, судороги в икроножных мышцах. История настоящего заболевания: Болеет около 5- ти лет, когда при ходьбе отмечает появление болей в икроножных мышцах. Проходит без остановки не более 50-ти метров. Консультирован ангиохирургом. Рекомендован курс стац. лечения в условиях дневного стационара.». Произведен физикальный осмотр в достаточной мере. При описании локального статуса указано: «При осмотре определяется резкая атрофия мышц голеней и стоп. Оволосение отсутствует. Стопы прохладные на ощупь, пульсация на тыле стоп, в области наружной лодыжки не определяется, с 2х сторон в проекции бедренных артерий резко ослаблена.» Также отмечено наличие скринингового исследования органов грудной клетки: «Флюорография ОГК из ООО «Андромед» 10.11.2017. Флюорография норма».

Проведено биохимическое исследование крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, коагулограмма. В карте имеется ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей от 29.04.2017.

В карте имеются дневниковые записи 15.11.17, 17.11.17, 19.11.17, 21.11.17, в которых не отражена существенная динамика клинической картины. По результатам оказания медицинской помощи указано: «улучшение. Выписан домой».

Также экспертами указано, что при оказании медицинской помощи согласно карте пациента дневного стационара № 36 ООО «Андромед» были нарушены требования клинических рекомендаций «Заболевания артерий нижних конечностей». ID: КР40 2016г, а именно - не выполнена рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии, не выполнено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления, а также требования порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ МЗРФ от 15 ноября 2012 года К918н) в части «проведение обследования больных, в том числе с применением рентгенэндоваскулярных методов диагностики, не требующих круглосуточного наблюдения», которое не было выполнено.

По результатам экспертного исследования экспертами сделан вывод, что ООО «Андромед» пациенту дневного стационара (медицинская карта № 36) медицинская помощь оказана без нарушения преемственности в лечении, поскольку согласно имевшимся данным анамнеза (болеет длительно, консультирован васкулярным хирургом) и клинического состояния (в частности отсутствие негативной динамики) перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня не требовался.

В отношении застрахованного лица с полисом ОМС 6771950898000138, медицинская карта № 39. 

Согласно медицинской карте пациента дневного стационара № 39 он находился на лечении с 18.12.2017 по 27.12.2017 с диагнозом: «Лимфостаз нижних конечностей. Вторичный распространенный дерматит». Код заболевания по МКБ 10 I89.9 При поступлении собран анамнез и жалобы: «Жалобы на отек нижних конечностей, появление «язвочек» на стопах и голенях, боли при ходьбе, тяжесть в ногах. Со слов больной на протяжении длительного времени отмечает отек нижних конечностей присоединилось воспаление в анамнезе варикозное расширение вен. ... Лечилась длительное время амбулаторно, переведена на дневной стационар.» При локальном осмотре обращает на себя внимание: «увеличение обеих нижних конечностей в объеме, на голенях с 2-х сторон отмечаются трофические расстройства в виде язв, с скудным серозным отделяемым, вокруг выражена гиперемия кожи, резкая болезненность, напряжение при пальпации. Дефекты кожи неправильной формы.» 

В карту вклеена флюорография ОГК от 23.06.2017, проведены исследования: ЭКГ, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. 

Имеются дневниковые записи 20.12.17, 22.12.17, 24.12.17, 26.12.2017, 27.12.17, отражающие положительную динамику локального статуса от «отечность голеней сохраняется, отделяемое скудное» в день начала лечения вплоть до «отеков голеней и стоп, болезненности при пальпации нет» на момент выписки.

По результатам экспертного исследования экспертами сделан вывод, что с учетом отсутствия клинических рекомендаций, данных анамнеза о длительном течении заболевания, данных локального статуса при поступлении «увеличение обеих нижних конечностей в объеме, на голенях с 2-х сторон отмечаются трофические расстройства в виде язв, со скудным серозным отделяемым, вокруг выражена гиперемия кожи, резкая болезненность, напряжение при пальпации. Дефекты кожи неправильной формы.» и на момент выписки «отеков голеней и стоп, болезненности при пальпации нет». Пациент выписан «домой», а не переведен в медицинскую организацию более высокого уровня можно утверждать, что медицинская помощь пациенту ООО «Андромед» (карта пациента дневного стационара № 39) оказана правильно, нарушений преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья, допущено не было.

В отношении застрахованного лица с полисом ОМС 6756230827000114, медицинская карта № 32.

Согласно медицинской карте пациента дневного стационара №32 ООО «Андромед» он находился на лечении с 18.10.2017 по 23.10.2017 с диагнозом «Вросший ноготь 1 пальца правой стопы. Шифр заболевания L60.0».

При поступлении собран анамнез и жалобы: «Жалобы на боли в 1 пальце правой стопы. Отек, покраснение 1 пальца, выделения из-под ногтя, нарушение походки. Со слов больного около 8 месяцев беспокоит боль в 1 пальце стопы. Отмечает, что лечился самостоятельно, без эффекта.». В локальном статусе указано: «В области 1 пальца правой стопы определяется отек гиперемия в области внутренней поверхности ногтевого валика. Ногтевая пластинка деформирована, отмечается травматизация мягких тканей при надавливании гнойное отделяемое из-под пластинки.» 

18.10.2017 проведено оперативное лечение «Удаление ногтевой пластинки 1 пальца стопы справа. В асептических условиях после обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина трижды - произведена местная инфильтрационная анестезия в области ногтевой фаланги раствором 0,5% новокаина - 10,0 мл произведено удаление ногтевой пластинки при этом выделилось приблизительно 1,0 мл гноя. Произведена ревизия раны, гнойных затеков не выявлено. Асептическая марлевая повязка». 

После оперативного лечения проведены исследования: клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Имеются дневниковые записи 19.10.2017, 20.10.2017, 21.10.2017, 23.10.2017, 25.10.2017, отражающие динамику локального статуса вплоть до «инфильтрации вокруг раны, отделяемого из раны нет.» В рамках послеоперационного ведения пациента проводились перевязки и обработка раны антисептиками и мазью «Левомеколь».

В заключении экспертами указано, что на современном этапе развития медицины клинические рекомендации в Российской Федерации для заболеваний с кодом согласно международной классификации болезней десятого пересмотра «L60.0», в том числе для установленного диагноза «Вросший ноготь 1 пальца правой стопы», не разработаны.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия»: «3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)».

В Методических рекомендациях «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению», утвержденных приказом Минздрава России от 4 ноября 2002 г. № 2002/106, указано: «3. Рекомендации по организации работы стационарозамещающих форм медицинской помощи населению ... Функции дневного стационара  могут включать: - послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.)».

По результатам экспертного исследования экспертами сделан вывод, что с учетом отсутствия клинических рекомендаций, данных анамнеза о длительном течении заболевания, данных локального статуса при поступлении «Отек, покраснение 1 пальца, выделения из-под ногтя, нарушение походки» и на момент выписки «инфильтрации вокруг раны, отделяемого из раны нет. ... Результат лечения: выздоровление. Выписан домой.» можно утверждать, что медицинская помощь пациенту (карта пациента дневного стационара № 32) ООО «Андромед» оказана правильно.

Судом установлено, что экспертное заключение АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» г. Москвы от 01.09.2022 № 245/22 соответствует требованиям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, содержит обоснованные выводы на поставленные судом вопросы, дополнительные пояснения относительно сделанных выводов и ответы на вопросы участвующих в деле лиц даны экспертом ФИО8 в судебном заседании 28.02.2023, противоречий в выводах комиссии экспертов по поставленным вопросам суд не усматривает.   

Эксперты предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения. 

ООО «Капитал МС» не согласилось с результатами судебной экспертизы и сделанными выводами, указав, что  экспертное заключение не может быть признано надлежащим доказательством по делу, поскольку эксперты, ее проводившие, не включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» в пояснениях от 14.11.2022 указало, что согласно части 2 статьи 58 Федерального закона от 02.11.2011 № 323 –ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» в качестве отдельных видов экспертиз выделяются судебно-медицинская экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза проводится в соответствии с Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в целях установления обстоятельств по конкретному делу, экспертная организация имеет лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности. Помимо этого, эксперт ФИО8 обладает сертификатом специалиста по организации здравоохранения и общественному здоровью, согласно приказу Минтруда России от 07.11.2017 № 768н к компетенции данного специалиста,  в том числе относится разработка и оценка показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ФИО8 имеет удостоверение о повышении квалификации по экспертизе качества медицинской помощи.    

Согласно статье 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Судебная экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания.

Правовое значение заключения экспертизы определено законом в качестве доказательства, которое не имеет заранее установленной силы, не носит обязательного характера и в силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оценке судом наравне с другими представленными доказательствами.

Согласно части 1 статьи 62 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Согласно части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу части 2 статьи 64 указанного Федерального закона критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 3 статьи 64 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Таким образом, оценка качества оказания медицинской помощи, оказанной пациентам, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основе одних и тех же критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».      

При этом экспертиза, проводимая в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, определена Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» как судебно-медицинская экспертиза.

В рассматриваемом случае, судебная экспертиза по настоящему делу была назначена судом определением от 31.05.2022. В указанном определении судом была определена экспертная организация и комиссия экспертов, которым поручено проведение экспертизы. При определении кандидатуры экспертов суд учел представленные сведения о квалификации экспертов.

20.05.2022 от истца ООО «Капитал МС» поступало ходатайство с предложением поручения судебной экспертизы экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (195076, 

<

...>). В тоже время в судебном заседании 24.05.2022 (продолжилось после перерыва 31.05.2022) представитель истца отказался от ранее заявленной кандидатуры экспертной организации СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и заявил возражения против назначения судебной экспертизы по делу.

В тоже время ООО «Капитал МС» возражений против предложенных ответчиком кандидатур экспертов не представило, отвода им не заявляло, не воспользовалось правом на предложение своей экспертной организации и кандидатуры экспертов.

Определенная судом комиссия экспертов, с учетом представленных в подтверждение квалификации экспертов документов, обладала специальными познаниями в соответствующей области для проведения экспертного исследования по поставленным судом вопросам.

В силу части 3 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации  арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом и создает условия для установления фактических обстоятельств при рассмотрении и разрешении дел.

Исходя из принципа состязательности сторон, по общему правилу, обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле.

Истец в порядке статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правом предложить кандидатуру другого экспертного учреждения и экспертов не воспользовался, возражения против предложенных кандидатур не заявил. При рассмотрении кандидатур экспертов представители ООО «Капитал МС», равно как и представитель территориального фонда, не заявляли суду возражений против поручения проведения экспертизы            ФИО8 и ФИО9, мотивируя это отсутствием доказательства их включения в реестр экспертов качества медицинской помощи, который ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Ходатайство о проведении повторной экспертизы истец также не заявил, на предложение суда о назначении повторной экспертизы с поручением ее проведения иным экспертам в судебном заседании 19.05.2023 истец выразил категорический отказ. 

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

ООО «Капитал МС», оспаривая экспертное заключение от 01.09.2022, в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представило доказательства, опровергающие выводы экспертизы.

При таких обстоятельствах, экспертное заключение АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» г. Москвы от 01.09.2022 № 245/22 судом признается надлежащим доказательством по делу, которое подлежит оценки судом наряду с иными доказательствами.

Оценивая в данном случае обоснованность применения страховой медицинской организации к ООО «Андромед» штрафных санкций ввиду установления при оказании медицинской помощи двум пациентам (медицинские карты № 39 и № 36) нарушения с кодом 3.6 - «нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», суд исходит из того, что состав данного нарушения при оказании медицинской помощи предполагает не только установление самого факта нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении, но и обязательное наступление в связи с этим последствий - удлинение сроков лечения и (или) ухудшение состояния здоровья застрахованного лица.

При этом из экспертного заключения от 19.08.2018 эксперта качества медицинской помощи ФИО7 и акта экспертизы от 15.11.2018 № 7085, а также экспертного заключения от 19.08.2018 того же эксперта и акта экспертизы от 15.11.2018 № 7086 не усматриваются обстоятельства, которые экспертом  квалифицированы как приведшие к удлинению сроков лечения, также отсутствует описание признаков состояния пациентов, свидетельствующих об ухудшении в результате лечения состояния здоровья застрахованных лиц, экспертом в заключениях сделан вероятностный вывод о таких последствиях без установления факта их наступления, что не соответствует составу нарушения, предусмотренного кодом 3.6 Перечня Приложения № 8 к Порядку контроля № 230. 

Обстоятельства несвоевременного перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, а также факты удлинения сроков лечения и (или) ухудшения состояния здоровья застрахованных лиц не установлены также по результатам судебной экспертизы на основании изучения первичной медицинской документации пациентов (медицинские карты № 39 и № 36).  

Нарушение преемственности в лечении, а также ухудшение состояния здоровья застрахованных лиц по результатам проведенного ответчиком лечения в отделении дневного стационара не усматривается также из представленных истцом сведений о последующих обращениях данных пациентов в медицинские учреждения (справок о перечне оказанных застрахованным лицам медицинских услуг и их стоимости за период с 01.01.2017 по 31.12.2022, т. 6 л.д. 63-91).

При этом установленные по результатам судебной экспертизы отдельные нарушения при оказании медицинской помощи пациенту (медицинская карта № 36):  не выполнены рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях, измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления, а также не проведено обследования с применением рентгенэндоваскулярных методов диагностики, не требующих круглосуточного наблюдения, не свидетельствуют о наличии при оказании медицинской помощи нарушения с кодом 3.6 и обоснованности начисленной штрафной санкции.  

В соответствии с Приложением № 8 Порядка контроля № 230 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи квалифицируется по коду 3.2 Перечня. 

Согласно Переченю и размеру неоплаты или неполной оплаты медицинскими организациями, штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2018 год)  вышеуказанные нарушения по коду 3.2 Перечня, кроме приведших к инвалидизации или к летальному исходу застрахованного лица, не являются основанием для применения штрафных санкций.  

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об отсутствии со стороны ООО «Андромед» нарушений при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, квалифицированных по коду 3.6 Перечня Приложения № 8 к Порядку контроля № 230, в связи с чем требования истца о взыскании штрафных санкций в сумме  17 697, 16 рублей (8 848, 58 рублей *2) судом признаются неправомерными. 

 

Оценивая обоснованность применения страховой медицинской организации к ООО «Андромед» штрафной санкции в сумме 2 643, 15 рублей и наличия при оказании медицинской помощи ответчиком пациенту (медицинская карта № 32) нарушения с кодом 3.7 Перечня - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара», суд исходит из результатов проведенной судебной экспертизы, экспертного заключения АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» от 01.09.2022 № 245/22, из которого следует, что медицинская помощь пациенту (карта пациента дневного стационара № 32) ООО «Андромед» оказана правильно.

ООО «Капитал МС» в ходе рассмотрения судебного дела ссылалось на то, что к ООО «Андромед» не было оснований для госпитализации указанного застрахованного лица в дневной стационар, поскольку медицинская помощь  и хирургическое вмешательство (удаление вросшего ногтя) могли быть оказаны в амбулаторных условиях (поликлиники).

Вместе с тем,  согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденному приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 922н, медицинская помощь по указанному профилю может оказываться как амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), так и в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).   

В Методических рекомендациях «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению», утвержденных приказом Минздрава России от 04.11.2002 № 2002/106, указано, что функции дневного стационара могут включать в частности послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.).

Таким образом, в состав оказываемой помощи в условиях дневного стационара может быть включено послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств  (вросшего ногтя), следовательно, проведение в условиях дневного стационара ответчиком как хирургического вмешательства, так и послеоперационного наблюдения не может свидетельствовать о амбулаторном характере такой помощи и недопустимости ее оказания в стационарных условиях без круглосуточного пребывания, необходимости направления в амбулаторную поликлинику, при том, что в рассматриваемом случае у пациента наблюдалось длительность жалоб, покраснения 1 пальца, выделения из-под ногтя, нарушение походки и пр.       

ООО «Капитал МС» не опровергло выводы, изложенные по данному вопросу в экспертном заключении АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» от 01.09.2022 № 245/22, не привело обоснование объективных обстоятельств, которые свидетельствовали о необходимости в данном случае проведения хирургического вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, экспертное заключение  от 19.10.2018 эксперта ФИО7 и акт экспертизы от 15.11.2018 № 7087 ссылку на такие обстоятельства также не содержат. 

Учитывая изложение, применения страховой медицинской организации к ООО «Андромед» штрафной санкции в сумме 2 643, 15 рублей судом признается также необоснованным.

При таких обстоятельствах, требования ООО «Капитал МС»  о взыскании штрафных санкций в сумме 31 058, 74 рублей судом признаются необоснованными и не подлежащими удовлетворению. 

По результатам разрешения спора между сторонами подлежат распределению судебные расходы в порядке статьи 110 АПК РФ пропорционально удовлетворенным требованиям.

При подаче иска в суд истцом уплачена государственная пошлина в сумме 2 000, 00 рублей (платежное поручение от 08.10.2021 № 3398), которая относится на истца. 

Определением суда от 31.05.2022 по делу назначена судебная экспертиза  с поручением ее проведения комиссии экспертов АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» г. Москвы, судом определена стоимость судебной экспертизы – 60 000,00 рублей.

В обеспечение оплаты услуг экспертов ответчиком ООО «Андромед» на депозитный счет Арбитражного суда Смоленской области перечислено 60 000,00 рублей. 

08.09.2022 экспертное заключение поступило в арбитражный суд.  

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о наличии  оснований для перечисления с депозитного счета Арбитражного суда Смоленской области суммы в размере 60 000,00 рублей на расчетный счет акционерного общества  «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ».

Понесенные  ООО «Андромед» расходы на оплату судебной экспертизы в сумме 60 000 рублей с учетом результата разрешения судебного спора подлежат отнесению на истца.

АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» также обратилось с заявлением о дополнительном перечислении 57 000,00 рублей в счет оплаты судебной экспертизы и компенсации дополнительно понесенных  экспертной организацией затрат.

В соответствии с частью 2 статьи 107 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации эксперты получают вознаграждение за работу, выполненную ими по поручению арбитражного суда, если эта работа не входит в круг их служебных обязанностей как работников государственных судебно-экспертных учреждений. Специалисты получают вознаграждение за работу, выполненную ими по поручению арбитражного суда, если они не являются советниками аппарата специализированного арбитражного суда. Размер вознаграждения эксперту определяется судом по согласованию с лицами, участвующими в деле, и по соглашению с экспертом.

Как следует из пункта 22 Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», до назначения экспертизы по ходатайству или с согласия лиц, участвующих в деле, суд определяет по согласованию с этими лицами и экспертом (экспертным учреждением, организацией) размер вознаграждения, подлежащего выплате за экспертизу, и устанавливает срок, в течение которого соответствующие денежные суммы должны быть внесены на депозитный счет суда лицами, заявившими ходатайство о проведении экспертизы или давшими согласие на ее проведение (часть 1 статьи 108 АПК РФ).

Согласно пункту 23 указанного Постановления  проведение экспертом дополнительных работ, увеличение количества экспертных часов, затраченных экспертом на производство экспертизы, по общему правилу, если это не связано с не зависящими от эксперта обстоятельствами, например, постановкой перед экспертом дополнительных вопросов, предоставлением ему дополнительных материалов, не являются основаниями для изменения размера вознаграждения, установленного по согласованию с участвующими в деле лицами и экспертом (экспертным учреждением, организацией) в определении о назначении экспертизы. Отражение экспертом в заключении выводов по вопросам, которые не были перед ним поставлены, не может служить основанием для увеличения ему судом размера вознаграждения.

В соответствии с пунктом 24 Постановления в исключительных случаях, когда по объективным причинам эксперт не может заранее рассчитать затраты на проведение экспертизы (например, ввиду характера и объема исследуемых объектов), по согласованию с участвующими в деле лицами, по ходатайству или с согласия которых назначается экспертиза, и экспертом (экспертным учреждением, организацией) суд при назначении экспертизы может определить предварительный размер вознаграждения эксперта. При этом эксперт информирует суд, а также лиц, участвующих в деле, о пределах возможного увеличения размера вознаграждения ввиду невозможности заранее рассчитать все затраты на производство экспертизы, а также об обстоятельствах, влияющих на увеличение стоимости исследований.

В рассматриваемом случае, как следует из определения арбитражного суда от 31.05.2022, при назначении судебной экспертизы судом определен фиксированный размер вознаграждения за проведенную судебную экспертизу в сумме 60 000, рублей на основании гарантийного письма АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ».  

Наличие каких-либо обстоятельств, объективно препятствующих экспертной организации до назначения судом экспертизы определить ее стоимость, из материалов дела не усматривается.  

АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ», представив расчет заявленной стоимости экспертизы в сумме 117 000, 00 рублей (т4 л.д. 137-138), не привело обстоятельств, которые исключали определение заявленных в расчете расходов до назначения экспертизы. 

При таких обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения заявления акционерного общества  «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» о взыскании дополнительных расходов в сумме 57 000,00 рублей

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Андромед» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) 60 000, 00 рублей в счет возмещения судебных расходов по оплате судебной экспертизы.

Перечислить с депозитного счета Арбитражного суда Смоленской области на расчетный счет акционерного общества  «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» ИНН 

<

***>, КПП 772001001, ОГРН 

<

***>, Банк: ПАО «БАНК УРАЛСИБ», г. Москва, БИК: 044525787, к/сч 30101810100000000787, р/сч 

<

***>,  сумму в размере 60 000,00 рублей в счет оплаты судебной экспертизы.

В удовлетворении заявления акционерного общества  «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» о взыскании дополнительных расходов в сумме 57 000,00 рублей отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В соответствии с частью 3 статьи  319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по письменному ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья               А.В. Соловьева