АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-9723/2019

13 марта 2020 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 05 марта 2020 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи  Захаровой В. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» 

о взыскании задолженности по договору № 94 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 в сумме 174 067 руб. 26 коп.,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Курской области.

В открытом судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 13.01.2020,

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 16.01.2020 № 195/20,

от третьего лица: не явился, извещен.

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Курск, далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением  к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва, далее – ООО «СК«Ингосстрах-М», ответчик) о взыскании задолженности по договору № 94 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 в сумме 174 067 руб. 26 коп.

Делу был присвоен номер А35-9723/2019. В соответствии с установленной специализацией в порядке автоматизированного распределения дело передано на рассмотрение судье Песниной Н.А.

Определением от 17.10.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

08.11.2019 от ответчика поступил письменный отзыв на исковое заявление, а также ходатайство о привлечении к участию в деле третьего лица Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Курской области. 

Определением от 13.11.2019 в деле № А35-9723/2019 произведена замена судьи Песниной Н.А. на судью Захарову В.А.

Определением от 06.12.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Одновременно к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области).

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме,  представил письменные пояснения  с учетом возражений ответчика и третьего лица.

Представитель ответчика в судебном заседании просил в удовлетворении иска отказать, поддержал возражения, изложенные в отзыве на иск, через систему подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» представил дополнение к отзыву и возражения на письменные пояснения. Возражая относительно удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что решением комиссии по разработке территориальной программы по ОМС (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом об ОМС порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Ответчик просит учесть, что Правила ОМС предполагают возможность корректировки установленного объёма предоставления медицинской помощи по обращению медицинской организации и исключительно при наличии у последней обоснованной потребности, определенной Комиссией. Из материалов дела видно, что 26.11.2018 года истец обращался в Комиссию с целью корректировки ранее установленных ему объемов путем их увеличения. Однако решением от 27.11.2018 года Комиссией в выделении дополнительных объемов на 2018 год было отказано (протокол № 11), то есть Комиссией потребность истца в выделении дополнительных средств не была признана обоснованной. Учитывая, что истец не обжаловал данное решение Комиссии, он фактически согласился с отсутствием у него достаточных оснований и объективной потребности в выделении дополнительных объемов.

Бездействие истца и его молчаливое согласие с указанным выше решением Комиссии, при одновременной подаче искового заявления к ответчику, фактически является злоупотреблением правом, что в силу статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении заявленного требования о взыскании задолженности.

Ответчик полагает, что  в полном объеме исполнил принятые в рамках договора финансовые обязательства, то есть медицинская помощь, оказанная истцом в пределах объемов, установленных Комиссией, оплачена целевыми средствами, полученными от ТФОМС КО, в полном объеме.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в ходе рассмотрения дела через канцелярию суда представил мнение на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, поскольку ни ответчик (страховая медицинская организация), ни территориальный фонд ОМС не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

В соответствии с частями 2, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2017 между ООО «СК«Ингосстрах-М» и ООО «Медассист-К» заключен договор № 94 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Тогда как в силу пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пунктов 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается каждый раз на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В декабре 2018 года в соответствии с реестром ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь: 

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 10 случаев на сумму 739838,42 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 80   случаев на сумму 1927499,61 руб.;

амбулаторная помощь в количестве 27 случаев на сумму 24107,37 руб. 

14.01.2019  в страховую компанию был направлен счет №12 от 31.12.2018 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 г.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и ООО «СК «Ингосстрах-М» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 2691445 руб. 40 коп.

Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь ООО «СК«Ингосстрах-М», был составлен акт № 1465205 от 30.01.2019, в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2. (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 174 067,26 рублей ( 56 536,92 рубля - дневной стационар и 117 530 рублей — стационарная помощь соответственно).

06.03.2019 от страховой компании получено письмо №59 от 28.02.2019 г. «О превышении объемов медицинской помощи», из которого следует, что ООО «Медассист-К» отказано в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 174 067,26 рублей. Указанная сумма удержана в связи с превышением установленных плановых объемов.

ООО «СК«Ингосстрах-М» оплатило ООО «Медассист-К» медицинскую помощь по договору ОМС за декабрь 2018 года за минусом  суммы в размере 174 067,26 рублей.,  указанной в акте медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018.

Ссылаясь на то, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, ООО «Медассит-К» направило в адрес ООО «СК«Ингосстрах-М» претензию от 20.03.2019 №97, в которой предлагало оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2018 года в размере 174 067,26 рублей.  Претензия была оставлена без удовлетворения.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктами 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20, части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что между ООО «СК«Ингосстрах-М» как страховой медицинской организацией и ООО «Медассист-К», включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор  от 01.01.2017  № 94  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и ООО «СК«Ингосстрах-М» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 2691445 руб. 40 коп. Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам в декабре 2018 года лицами, участвующими в деле не оспаривается.

 Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь ООО «СК«Ингосстрах-М» отклонило в оплате 174 067 руб. 26 коп. со ссылкой на превышение объемов (код 5.3). При этом фактический объем оказанных медицинских услуг, равно как отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, страховой компанией не оспаривается.

Согласно части 6 статьи 38  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Аналогичные положения содержались в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н и действовавших до 28.05.2019.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования предусматривалось, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, включенном в пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Медассист-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования о взыскании с ООО «СК«Ингосстрах-М» задолженности по договору №94  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 в сумме 174 067 руб. 26 коп законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указывал, что ООО «Медассист-К» фактически выразило согласие с актом медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018, поскольку в установленный законом сроки истец указанный акт не обжаловал, протокол разногласий к акту в страховую организацию не поступал. 

Кроме того,  указывает, что решением от 27.11.2018 года Комиссией в выделении дополнительных объемов на 2018 год было отказано (протокол № 11), то есть Комиссией потребность истца в выделении дополнительных средств не была признана обоснованной. Истец также не обжаловал данное решение Комиссии, он фактически согласился с отсутствием у него достаточных оснований и объективной потребности в выделении дополнительных объемов.

Бездействие истца и его молчаливое согласие с указанным выше решением Комиссии, при одновременной подаче искового заявления к ответчику,  по мнению ответчика, фактически является злоупотреблением правом.

Между тем, необжалование истцом в фонд актов медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в отношении всех случаев оказания медицинской помощи, не препятствует обращению с иском в суд (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 16.11.2018 №304-ЭС18-18103).

Кроме того, при рассмотрении настоящего спора, доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающего ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, ответчиком не предъявлено претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи. 

(Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 №305-ЭС16-12650).

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в оказании помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате. 

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца подлежащими  удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 16, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р  Е  Ш  И  Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» денежные средства в сумме 174 067 руб. 26 коп., а также 6222 руб. в счет возмещения расходов по уплате госпошлины.   

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно был о предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                       В. А. Захарова