ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

дело №А35-10729/2021

город Воронеж

26 января 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2023 года

Постановление в полном объеме изготовлено 26 января 2023 года

 

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи                                  Ботвинникова В.В., 

судей                                                                                     Ореховой Т.И.,    

ФИО1,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,

 

при участии: 

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала:  ФИО3, представитель по доверенности №Д-130/2022 от 01.04.2022, паспорт РФ (до перерыва); ФИО4, представитель по доверенности №Д-262/2022 от 01.04.2022, паспорт РФ;

от областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова»: ФИО5, представитель по доверенности б/н от 26.07.2022, паспорт РФ;

от Территориального фонда ОМС Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании посредством использования систем веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседание) апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала  на решение  Арбитражного суда Курской области от 04.04.2022 по делу №А35-10729/2021 по исковому заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала о взыскании задолженности, пени, третье лицо: Территориальный фонд ОМС Курской области,

УСТАНОВИЛ:

областное бюджетное учреждение здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» (далее - ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова», медицинская организация, истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании задолженности в размере 20 950 571, 48 руб., пени в сумме 1 243 591 руб. (с учетом уменьшения суммы исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области, Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Курской области от 04.04.2022 по настоящему делу исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным решением суда, полагая его незаконным и необоснованным, ответчик обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. 

Судебной коллегией объявлялся перерыв в судебном заседании с 16.01.2023 по 19.01.2023.

В судебном заседании представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представитель ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» против доводов жалобы возражал, считает обжалуемый судебный акт законным.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, с учетом доводов апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Согласно заявленным исковым требованиям, 01.01.2016 между ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» и Курским филиалом ОАО «РОСНО-МС» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №106/061 (л.д.13-20 т.1).

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» было преобразовано в ООО «ВТБ МС», которое, в свою очередь, было присоединено к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Таким образом, все права и обязательства по договору №106/061 от 01.01.2016 перешли к ответчику в полном объеме.

После реорганизации сторонами договора №106/061 от 01.01.2016 подписывались дополнительные соглашения, согласовывались объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования для лиц, застрахованных в Курском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (л.д.21-88 т.1).

Согласно пункту 1 договора №106/061 от 01.01.2016 истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора №106/061 от 01.01.2016 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, при условии своевременного поступления финансовых средств в полном объеме от территориального фонда ОМС и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 05 числа месяца, следующего за месяцем предоставления Организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с пунктом 4.3. договора №106/061 от 01.01.2016 ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты контроля, экспертизы в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В силу пункта 5.6. договора №106/061 от 01.01.2016 истец обязался представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

По факту оказания услуг истцом ежемесячно в соответствии с пунктом 5.6. договора №106/061 от 01.01.2016 составлялся акт выполненных работ, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанного застрахованным лицам. Так, истец направил ответчику счета, реестры счетов, акты выполненных работ к указанным счетам на оплату за оказанную медицинскую помощь:

-за ноябрь 2020 года: счет №51-1 от 30.11.2020 на сумму 83 577 305, 73 руб. (по счету №55-1 от 30.11.2020 ответчиком актом МЭК от 10.12.2020 за ноябрь 2020 года, номер реестра счетов 122 за ноябрь 2020 года, были сняты с оплаты случаи по коду дефекта 5.3.2. на сумму 2 520 015, 50 руб.; счет №55-2 от 30.11.2020 г. на сумму 1 412 984, 55 руб.; счет №55-3 от 30.11.2020 на сумму 10 608 894 руб.);

-за декабрь 2020 года: счет №60-1 от 31.12.2020 на сумму 109 637 301, 30 руб. (по счету №60-1 от 31.12.2020 ответчиком актом МЭК от 11.01.2021 за декабрь 2020 года номер реестра счетов 1 за декабрь 2020 года были сняты с оплаты случаи по коду дефекта 5.3.2. на сумму 16 658 934, 03 руб.; дополнительно к указанному акту МЭК, ответчиком были сняты с оплаты случаи за декабрь, и пepеподанные в счет декабря за ноябрь месяц случаи: актом повторного МЭК №MEK_RG_21212080_460061/3-8U от 14.01.2021 (МЭК счета 1 за декабрь 2020 года) по коду дефекта 5.3.2. на сумму 2 342 891 руб.; актом повторного МЭК №MEK_RG_21212096_460061/3-36 от 14.01.2021 (МЭК счета 122 за ноябрь 2020 года) по коду дефекта 5.3.2. на сумму 535 437 руб.;

-за декабрь 2020 года: счет №60-2 от 31.12.2020 на сумму 1 963 730, 15 руб. Ответчиком Актом МЭК от 11.01.2021 за декабрь 2020 года номер реестра счетов 1 за 12 2020 были сняты с оплаты случаи по коду дефекта 5.3.2. на сумму 1 413 309, 45 руб.; счет №60-3 от 31.12.2020 на сумму 13 548 708 руб. Ответчиком актом МЭК от 11.01.2021 за декабрь 2020 года номер реестра счетов 20 за 12 2020 были сняты с оплаты случаи по коду дефекта 5.3.2. на сумму 639 090 руб.

Копии счетов №№60-1, 60-2, 60-3 с актами выполненных работ, актами МЭК, актами повторного МЭК представлены в материалы дела.

Таким образом, с оплаты по коду дефекта 5.3.2. в январе 2021 года за ноябрь-декабрь 2020 года актами МЭК, актами повторного МЭК ответчика были сняты с оплаты случаи:

- по пункту 2.1. - 16 658 934, 03 руб.;

- по пункту 2.1.1. - 2 342 891 руб.;

- по пункту 2.1.2. - 535 437 руб.;

- по пункту 2.2. - 1 413 309, 45 руб.

В связи с этим, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС на сумму 20 950 571, 48 руб.

Поскольку претензия истца об оплате задолженности была оставлена ответчиком без удовлетворения, ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая обжалуемый судебный акт и удовлетворяя заявленные исковые требования, арбитражный суд первой инстанции исходил из того, что стороны договора №109/061 от 01.01.2016 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Поскольку ответчик не представил доказательств, подтверждающих оплату задолженности в заявленном истцом размере, исковые требования о взыскании с АО СК «СОГАЗ-Мед» задолженности по договору №106/061 от 01.01.2016 признаны судом области законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Рассмотрев в порядке статьи 268 АПК РФ настоящее дело повторно по имеющимся в деле доказательствам, с учетом доводов апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции полагает необходимым решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования оставить без удовлетворения по следующим основаниям.

Согласно требованиям части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судом обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. 

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №106/061 от 01.01.2016 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При направлении ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» в страховую компанию счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь за ноябрь, декабрь 2020 года, страховой медицинской организацией в соответствии с действующим законодательством, изложенным выше, произведен медико-экономический контроль счетов на оплату медицинской помощи, по результатам проведения которого установлено нарушение пункта 5.3.2. - Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. заключенного договора №106/061 от 01.01.2016 между страховой медицинской организацией и ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» на оказание и оплату медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию, ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1.1.), а страховая компания обязалась оплачивать ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» за оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и тарифов на ее оплату.

Как подтверждается материалами дела, истец и ответчик на 2020 год согласовали объемы медицинской помощи, подлежащие оплате в рамках Терпрограммы ОМС за счет бюджетных средств.

Кроме того, решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о 30.12.2020 №16 ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» были выделены дополнительные объемы на 2020 год, однако данное решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истец не оспорил ни в досудебном порядке, ни в судебном порядке, фактически согласившись с выделенными медучреждению объемами медпомощи.

Таким образом, действия АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за 2020 год, поданных с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, в данном случае являются правомерными, поскольку обусловлены тем, что страховая медицинская организация, равно как и все участники программы ОМС, в том числе и медучреждения, включенные в реестр, обязаны неукоснительно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом установленных обстоятельств и исходя из положений названных правовых норм, судебная коллегия считает необходимым апелляционную жалобу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить. Решение Арбитражного суда Курской области от 04.04.2022 по делу №А35-10729/2021 отменить и принять по делу новый судебный акт, оставив исковые требования ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» без удовлетворения.

Выводы суда апелляционной инстанции подтверждаются имеющейся судебной практикой вышестоящих инстанций (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 №307-ЭС21-25419 по делу №А13-15420/2020; Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 №310-ЭС22-12150 по делу №А23-6915/2020; Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 22.08.2022 №Ф10-1395/2022 по делу №А48-6950/2021).

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение исковых требований и рассмотрение апелляционной жалобы относятся на истца. Так как истец уменьшил размер исковых требований, государственная пошлина в этой части подлежит возврату из федерального бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Курской области от 04.04.2022 по делу №А35-10729/2021 отменить.

Исковые требования областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала о взыскании задолженности оставить без удовлетворения.

Возвратить областному бюджетному учреждению здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 329 руб., уплаченную платежным поручением №6197 от 02.12.2021.

Взыскать с областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала 3000 руб. в счет возмещения судебных расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                      В.В. Ботвинников

 

Судьи                                                                    Т.И. Орехова

 

ФИО1