ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-10006/2022

г. Киров

05 июня 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 29 мая 2023 года.          

Полный текст постановления изготовлен 05 июня 2023 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Бычихиной С.А., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участии представителей:

ООО «МРТ-Центр» – ФИО2 по доверенности от 14.10.2022,

представителя Фонда – ФИО3 по доверенности от 24.01.2023,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 по делу №А17-10006/2022

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о признании недействительным решения,

 

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>), 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» (далее – заявитель, Общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 02.08.2022 № 06-3202.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, Компания).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 заявленные требование удовлетворены частично: оспариваемое решение Фонда признано недействительным в части отказа в отмене штрафов в сумме 101 230 рублей 20 копеек. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Общество с принятым решением суда не согласилось в части отказа в удовлетворении заявленных требований, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель не согласен с выводом суда о том, что проведенные Обществом два диагностических исследования разных зон одному пациенту должны оплачиваться по тарифу за одну единицу медицинской помощи. Ссылаясь на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», приказ Министерства экономического развития Российской Федерации и Федеральной службы государственной статистки от 20.12.2021 № 932 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья», заявитель указывает, что магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) каждой зоны являет собой самостоятельную медицинскую услугу. Заявитель обращает внимание, что исследование МРТ каждой зоны выполняется на специальных различных радиочастотных катушках, имеет разные протоколы сканирования, различную разметку и разные наборы необходимых импульсивных последовательностей для выполнения обследования, вследствие чего каждое исследование затратно по времени работы персонала и диагностического оборудования. Соответственно, в структуре тарифа заложены расходы на проведение одного исследования одной зоны, проведение исследования двух зон удваивает данные расходы и никак не может соответствовать одной медицинской услуге. 

Кроме того, заявитель указывает, что Компания и Фонд установили в качестве основания для отказа в выплате код дефекта 2.16.2 («включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»), предусмотренный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н). Следовательно, суд, переквалифицировав основание для отказа в оплате медицинской помощи на код дефекта 2.16.3, должен был признать решение Фонда незаконным полностью. 

Фонд, Компания в отзывах на апелляционную жалобу с доводами Общества не согласились.

В судебном заседании, проведенном путем использования системы веб-конференции, представители Общества и Фонда поддержали свои позиции по делу.

Компания явку своего представителя в судебное заседание не обеспечила, о времени и месте судебного заседания извещена надлежащим образом.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, между Компанией, Обществом и Фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 04.02.2022 № 58, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь. Приложением № 1 к договору предусмотрены объемы предоставления медицинской помощи в виде проведения МРТ.

Компанией в отношении Общества проведена внеплановая тематическая медико-экономическая экспертиза за период с 06.03.2022 по 31.03.2022 на предмет обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствия записям в медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. Превышения объемов медицинской помощи не установлено.

По результатам экспертизы выявлено 18 случаев нарушений, о чем составлены заключения от 17.05.2022 № 9574/1, № 9574/4, № 9574/6, № 9574/7, № 9574/10, № 9574/11, № 9574/13, № 9574/15, № 9574/18, № 9574/20, № 9574/21, № 9574/24, № 9574/25, № 9574/28, № 9574/30, № 9574/31, № 9574/33, № 9574/36 (листы дела 42-52 том 1).

В заключениях Компанией установлено, что в представленной первичной медицинской документации отсутствует информированное согласие пациента на проведение МРТ исследования и протокол исследования, подтверждающие факт проведения исследования в даты, указанные в спорных счетах на оплату.

По результатам заключений Обществу вменены нарушения по коду дефекта 2.16.2 («включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»), предусмотренному Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – приложением № 1 к Порядку № 231н, и применена неоплата 18 случаев (стоимостью 2 575 рублей 90 копеек за 1 медицинскую услугу) всего на сумму 46 366 рублей 20 копеек (18 случаев х 2 575 рублей 90 копеек), а также применены штрафы в общей сумме 101 230 рублей 20 копеек (5 623 рублей 90 копеек за каждый случай). 

На основании претензии Общества от 15.07.2022 Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлено заключение от 02.08.2022 № 22 и решение от 02.08.2022 № 06-3202, которым претензия Общества на вышеназванные заключения была признана необоснованной.

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Арбитражный суд Ивановской области, руководствуясь частью 1 статьи 198, частями 4, 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, частью 2 статьи 9, пунктом 1 части 1 статьи 20, частью 2 статьи 30, частью 6 статьи 36, статьей 37, пунктом 10 части 2 статьи 38, частью 1 статьи 42, частью 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), частично отказал в удовлетворении заявленных требований.

Суд квалифицировал нарушения, допущенные Обществом, по коду дефекта 2.16.3 («некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации»), и пришел к выводу о неправомерным применение к медицинской организации штрафа, и правильном применении к медицинской организации неоплаты медицинской помощи.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Согласно пункту 14 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Указанный перечень содержит раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» и нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; код нарушения/дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» (введен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.02.2022 № 100н).

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

На территории Ивановской области 04.02.2022 заключено «Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год» (далее – Соглашение).

В приложении № 30 к Соглашению утвержден перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», предусмотрен размер неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в том числе по данному коду дефекта в размере тарифа на оплату медицинской помощи.

В данном случае по заключениям № 9574/1, № 9574/4, № 9574/6, № 9574/7, № 9574/10, № 9574/11, № 9574/13, № 9574/15, № 9574/18, № 9574/20, № 9574/21, № 9574/24, № 9574/25, № 9574/28, № 9574/30, № 9574/31, № 9574/33, № 9574/36 экспертизы, проведенной Компанией, и по заключению и оспариваемому решению Фонда от 02.08.2022 № 06-3202, медицинской организации вменяется код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

В мотивировочной части решения суда неправильно (не в соответствии с медицинской документацией, и в отсутствие в деле счетов) указано, что второе МРТ исследование оформлялось медицинской организацией протоколом, составленным на следующий день, после проведения исследования. Счета представлены в дело на апелляционной инстанции.

Из медицинской документации в отношении спорных 18 случаев МРТ исследований (заключений МРТ исследований, направлений на МРТ исследование, согласий пациентов), а также из счетов на оплату медицинской помощи следует, судом апелляционной инстанции установлено и Общество не оспаривает, что фактически МРТ исследование проведено с письменным заключением врача одной датой (например, 20.03.2022), а Обществом включена в счет на оплату медицинская помощь (проведение МРТ исследования) в иную дату (например, 19.03.2022), когда медицинская помощь не оказывалась (исследование не проводилось, заключение не составлялось). При этом в одну дату проводилось МРТ исследование разных зон одному пациенту (например, головного мозга и позвоночника). В данной ситуации медицинской организацией предъявлено к оплате два счета (на сумму 2 575 рублей 90 копеек каждый, так как медицинская услуга по МРТ исследованию, согласно приложению № 23 к тарифному соглашению, имеет стоимость 2 575 рублей 90 копеек). Но в один счет на оплату включена медицинская помощь (проведение МРТ исследования) в дату (20.03.2022), когда медицинская помощь оказывалась (исследование проводилось и заключение составлено), а второй счет на оплату включает сведения об оказании медицинской помощи (проведение МРТ исследования) в иную дату (19.03.2022), когда медицинская помощь не оказывалась (исследование не проводилось и заключение не составлялось). Только те счета, в которые включена медицинская помощь при отсутствии сведений в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, являются спорными (не подлежащими оплате) – 18 случаев.

В частности, в отношении ФИО4 представлены два счета на оплату медицинской помощи, согласно которым МРТ исследования были проведены 19.03.2020 и 20.03.2020.

Однако доказательств, подтверждающих, что 19.03.2020 ФИО4 было проведено МРТ исследование, не представлено. Согласие пациента от 20.03.2022, два заключения по результатам МРТ исследования от 20.03.2022 (листы дела 5, 10 и 11 том 2). Следовательно, из медицинской документации следует, что МРТ исследования проводились 20.03.2022. Доводы медицинской организации о количестве МРТ исследований, проведенных 20.03.2022, в данной ситуации правового значения не имеют.  

По каждому из спорных случаев аналогичные обстоятельства (согласие пациента от 17.03.2022, дата МРТ исследований 17.03.2022 (листы дела 17 - 19 том 2), а в спорный счет на оплату включена медицинская помощь 18.03.2022, что следует из счета (представлены в суде апелляционной инстанции) и из заключения № 9574/4 (лист дела 47 том 1). Номера заключений соотнесены с медицинской документацией в описи (лист дела 8 том 2).

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что не имеется оснований считать неправомерной квалификацию Компанией и Фондом допущенного Обществом нарушения по коду нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу». Решение Фонда соответствует доказательствам по данному спору.

Аргументы заявителя о том, что в один день были проведены МРТ исследования двух зон, однако ввести одной датой данную информацию в программу, предоставленную Фондом для формирования счетов на оплату, невозможно, апелляционным судом не принимаются, поскольку не подтверждают правомерность внесения информации в счета на оплату о проведенном исследовании в даты, когда исследование не проводилось.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку не являются основанием для отмены решения суда. 

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Общества – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Судом апелляционной инстанции произведен зачет государственной пошлины, уплаченной платежным поручением от 17.10.2022 № 412 в размере 1 500 рублей в счет уплаты государственной пошлины по апелляционной жалобе. 

Излишне уплаченная платежным поручением от 17.10.2022 № 412 государственная пошлина в размере 1 350 рублей, и государственная пошлина, уплаченная платежным поручением от 17.10.2022 № 413 в размере 150 рублей, подлежит возврату Обществу.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 по делу №А17-10006/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» – без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» из федерального бюджета 1 350 рублей государственной пошлины, уплаченной платежным поручением от 17.10.2022 № 412, и 150 рублей государственной пошлины, уплаченной платежным поручением от 17.10.2022 № 413.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

С.А. Бычихина

 

М.В. Немчанинова