АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

г. Томск                                                                                             Дело № А67- 8009/2020

25.05.2021

18.05.2021 оглашена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Ворониной С. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "Нефролайн-Томск" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 50 000 руб. с учетом уточнений -2 354 842,32 руб.,

третье лицо  - Территориальный Фонд ОМС Томской области, Департамент здравоохранения Томской области

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2020;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019, после перерыва – без участия,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 11.0.2021, 

 

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Нефролайн-Томск" обратилось в суд с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с требованием о взыскании 50 000 руб. основного долга за декабрь 2018, январь 2019 г.

Дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен  Территориальный Фонд ОМС Томской области.

От истца поступило заявление об изменении исковых требований до 2 354 842,32 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление об изменении исковых требований судом принято, определением от 11.11.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением суда от 18.03.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечена Томская область в лице Департамента здравоохранения Томской области.

Ответчик в отзыве на иск, помимо прочего, указал, что в нарушение п. 5.6 договора  истцом в установленные сроки счета  не предъявлялись; 06.10.2020 ответчик обратился в ТФОМС Томской области с заявкой на предоставление недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в размере 3 364 209,09 руб., на основании претензии ООО «Нефролайн-Томск», 08.10.2020 ТФОМС Томской области письмом № 2440 отказал в перечислении денежных средств по вышеуказанной заявке; все предъявленные вовремя счета были оплачены.

Территориальный Фонд ОМС Томской области в отзыве на иск с требованиями истца не согласился по основаниям изложенным в отзыве.

В судебном заседании истец настаивал на удовлетворении исковых требований.

Представители ответчика и третьих лиц поддержали позиции, изложенные в отзывах на иск.

В судебном заседании объявлен перерыв до 18.05.2021, после перерыва представитель Департамента здравоохранения Томской области не явился.

С учетом статьи статья 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено при имеющейся явке.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению  по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между обществом с ограниченной ответственностью «Нефролайн-Томск» (медицинцинская организация) и Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0104/2016 от 29.01.2016 (далее - договор), пролонгируемый на последующие годы, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора истцом оказана медицинскую помощь двадцати двум застрахованным лицам в декабре 2018 года, январе 2019 года на общую сумму  2 354 842,32 руб., счета на указанную сумму (№УП-1 от 10.01.2019, № УП-17 от 05.02.2019) и реестры счетов (т. 1 л.д. 13-28)  направлены ответчику письмом  № 51 от 18.09.2020.

Истцом также направлена ответчику  претензия с требованием об оплате задолженности, которая ответчиком оставлена без удовлетворения, в  связи с чем истец обратился  в суд с настоящими требованиями.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом  Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что действующее нормативно-правовое регулирование не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, в связи с чем оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги,  как  оказанные в пределах, так и сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, вопреки доводам  ответчика и третьего лица должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (аналогичный вывод сделан в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016).

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинских услуг подтвержден материалами дела, представлены медицинские карты согласно реестрам счетов (тома 2-6), ответчиками и третьими лицами не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлены.

Доказательств того, что при оказании медицинских услуг  истцом допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлены.

При этом суд отклоняет довод, изложенный в дополнении к отзыву Территориального Фонда ОМС Томской области, согласно которому, так как пунктом 4.4 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018) установлено, что в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений, в случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях,  а  в 2019 году обеспечение лекарственными препаратами пациентов, получающих услуги диализа, осуществлялось за счет средств областного бюджета, для ООО «Нефролайн-Томск» предусмотрено оказание услуг диализа в амбулаторных условиях (приложение № 9 к Тарифному соглашению), медицинская помощь оказана в условиях дневного стационара,  потому оснований для оплаты не имеется.

Как следует из материалов дела, а также следует из пояснений истца, медицинские услуги (гемодиализ), с требованиями об оплате которых истец обратился  в суд, оказаны  в декабре 2018 года, январе 2019 года с обеспечением  пациентов всеми необходимыми лекарственными препаратами. Согласно сведениям, представленным Департаментом здравоохранения Томской области, подтвержденным представителем данного третьего лица, в 2019 году обеспечение лекарственными препаратами пациентов, получающих услуги диализа, осуществлялось за счет средств областного бюджета после оказания услуг истцом, в связи с чем медицинская помощь истцом правомерно оказана в условиях дневного стационара. Доказательств того, что обеспечение лекарственными препаратами пациентов осуществлялось в период оказания истцом медицинских услуг, в материалы дела не представлено.

Ответчиком и третьим лицом в отзывах на иск указано на нарушение истцом порядка представления  медицинской организацией  реестров счетов и счетов  на оплату медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 5.13 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 4.4 Приложения к приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области от 10.03.2015 №56 «Об утверждении Требований к информации, предоставляемой в электронном виде, в том числе по каналам связи и на отчуждаемых носителях» информационное взаимодействие при передаче информации в электронном виде между участниками обязательного медицинского страхования на территории Томской области осуществляется путем обмена информационными сообщениями (с вложенными в них файлами информационного обмена или без них) по защищенной сети передачи данных VipNET № 670.

Как указано ответчиком и третьим лицом, медицинская организация в нарушение условий договора не предъявила в АО «СОГАЗ-Мед» счета и реестры счетов в установленном Правилами ОМС и договором порядке.

Как следует из материалов дела, реестры счетов и счета на общую сумму  2 354 842,32 руб. (т. 1 л.д. 13-28) на оплату оказанных в декабре 2018, январе 2019 года услуг направлены ответчику с сопроводительным письмом  № 51 от 18.09.2020  (т. 1 л.д. 29-30) почтовым отправлением. Вместе с тем условиями договора, Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования нарушение медицинской организацией порядка направления реестров счетов и счетов, при наличии доказательств их фактического представления, в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрено.

Довод  Территориального Фонда ОМС Томской области о том, что истцом допущено нарушение, предусмотренное пунктом  5.1.6 Перечня оснований  для отказа  в оплате медицинской помощи  (уменьшения оплаты медицинской помощи): «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», противоречит материалам дела, в нарушение ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации соответствующими  доказательствами не подтвержден.

Суд отклоняет как не имеющий правого значения для рассматриваемого спора довод ответчика о том, что 06.10.2020 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обращалось в ТФОМС Томской области с заявкой на предоставление недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в размере 3 364 209,09 руб. на основании претензии ООО «Нефролайн-Томск», однако 08.10.2020 ТФОМС Томской области письмом № 2440 отказал в перечислении денежных средств по вышеуказанной заявке.

Довод Территориального Фонда ОМС Томской области о том, что к материалам иска ООО «Нефролайн-Томск» в обоснование возникновения задолженности приложены реестры счетов № 1 от 10.01.2019 и № 1 от 05.02.2019 за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, в то время как разделом X Правил ОМС установлено, что страховые медицинские организации не осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, судом откланяется на основании следующего.

Как следует из  представленной совокупности  доказательств, медицинская  помощь в спорный период оказывалась истцом лицам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Как указал истец, указание в реестрах счетов «на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» сделано ошибочно, ООО «Нефролайн-Томск» представлены уточненные реестры счетов.

Прочие доводы ответчика и третьего лица судом рассмотрены, оценены и отклонены за необоснованностью.

Представленный истцом расчет задолженности судом проверен и принят. Контррасчет, представленный ответчиком, судом отклонен, так как контррасчет произведен за медицинские услуги, требование об оплате которых истец в рамках рассматриваемого спора не  предъявлял. С учетом изложенного, а также того, что ответчиком факт наличия  оснований для отказа в оплате медицинской помощи не доказан, доказательства оплаты долга не представлены, требование ООО "Нефролайн-Томск" о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0104/2016 от 29.01.2016 подлежит удовлетворению в сумме 2 354 842,32 руб.

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь  ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Нефролайн-Томск"2 354 842,32 руб. сумм долга, 2 000 руб. расходы по уплате государственной пошлины.

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 32 774,21 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

 

           Судья                                                                                                               С.В. Воронина