Дело № А43-38048/2023

03 июля 2024 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена  26.06.2024.

Постановление

 в полном объеме изготовлено 03.07.2024.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Захаровой Т.А., 

судей Гущиной А.М., Кастальской М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Богдан О.П.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «КатЛаб-Нижний Новгород»

на решение Арбитражного суда Нижегородской области  от 12.04.2024 

по делу №А43-38048/2023, 

принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «КатЛаб-Нижний Новгород» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 12.10.2023 №86, 

 

при участии в судебном заседании представителей:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО1 по доверенности от 20.12.2023 №114 сроком действия по 31.12.2024, диплом о высшем юридическом образовании представлен,

 

и установил:

 

общество с ограниченной ответственностью «КатЛаб - Нижний Новгород» (далее - Общество, ООО «КатЛаб - Нижний Новгород») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Территориальный фонд, Фонд) от 12.10.2023 №86 по рассмотрению претензий ООО «КатЛаб - Нижний Новгород».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая компания). 

Решением Арбитражного суда Нижегородской области  от 12.04.2024 заявителю отказано в удовлетворении заявленных требований. 

Не согласившись с принятым судебным актом, Общество обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований.  

 В обоснование апелляционной жалобы указано на неполное исследование обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда, изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права.

Заявитель апелляционной жалобы утверждает, что суд первой инстанции не принял во внимание, что  действующим законодательством не предусмотрена услуга «Селективная коронарография» с отнесением ее к определенной КСГ, в связи с чем является несостоятельной позиция Фонда о том, что выделение объемов «Селективной коронарографии» означает выделение объемов по профилю ds25.001.

Основанием для привлечения Общества к ответственности явились нарушения, которым в соответствии с Порядком №231н присвоен код 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.  Характер нарушения под данным кодом 2.16.1 не является основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Кроме того, суд первой инстанции не рассмотрел ходатайство Общества об уменьшении штрафных санкций на основании пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. Между тем, предусмотренный оспариваемым решением штраф не соразмерен характеру вменяемого нарушения.

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Фонд и Страховая компания сообщили в отзывах на апелляционную жалобу, что считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу Общества – не подлежащей удовлетворению.

До начала судебного заседания Общество направило ходатайство об отложении дела слушанием в связи с невозможностью обеспечить явку своего представителя в судебное заседание, а также в связи с не получением отзывов на свою апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель Фонда возражал против удовлетворения ходатайства Общества и отложения дела слушанием.

Согласно пунктам 3 и 4 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд по ходатайству лица, участвующего в деле и извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными либо признает, что дело не может быть рассмотрено в данном судебном заседании в связи с необходимостью представления отсутствующим участником процесса дополнительных доказательств. 

Системное толкование положений статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации свидетельствует о том, что отложение судебного разбирательства является правом, а не обязанностью суда (за исключением случаев, прямо предусмотренных названной статьей Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Апелляционный суд учитывает, что в рассматриваемом случае апелляционным судом не признавалась обязательной явка лиц, участвующих в деле; позиция заявителя апелляционной жалобы по делу изложена в письменном виде, апелляционному суду понятна и не требует дополнительных пояснений.   

Применительно к настоящему спору суд апелляционной инстанции не установил невозможности рассмотрения апелляционной жалобы по имеющимся в материалах дела доказательствам в отсутствие явки представителя заявителя апелляционной жалобы; неявка в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции лица, подавшего жалобу, не может служить препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие, если он был надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства.

Принимая во внимание изложенное, а также то, что указанные в ходатайстве заявителя обстоятельства не подтверждены документально и  не препятствуют рассмотрению апелляционной жалобы (заявитель жалобы является юридическим лицом и имеет возможность обеспечить явку другого представителя), суд апелляционной инстанции не усмотрел правовых оснований для отложения судебного разбирательства в порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Об отказе в удовлетворении ходатайства об отложении судебного заседания вынесено протокольное определение.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу.

Иные лица, участвующие в деле, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда, представителей в судебное заседание не направили.

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся представителей лиц, участвующих в деле.

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257-262, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Установлено по делу, 09.01.2023 ООО «КатЛаб - Нижний Новгород», ТФОМС Нижегородской области, АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал МС», ООО «СК Ингосстрах-М» заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №182-ОМС.

В течение 2023 года по направлениям лечащих врачей в ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» направлялись пациенты для проведения планового диагностического исследования «селективная коронарография» в условиях дневного стационара. После проведения в ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» селективной коронарографии с контролем ЭКГ в последующие дни госпитализации осуществлялся осмотр пациентов врачом-кардиологом, а также производилась корректировка назначенного лечения.

В целях оплаты медицинской помощи ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» формировало реестры и направляло счета на оплату, в соответствии с которыми указанные случаи  медицинской помощи классифицировались по коду КСГ ds13.002 «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов».

По поручению Территориального фонда Страховая компания провела внеплановую медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, в ходе которой установила, что пациенты госпитализировались в ООО «КатЛаб-Нижний Новгород»  в плановом порядке для проведения диагностического исследования «селективной коронарографии»; направления и выписка из амбулаторной карты пациентов оформлены в соответствии с приказом Минздрава Нижегородской области от 16.12.2019 №315-695/1П/од «О направлении на плановую селективную коронарографию в медицинские организации Нижегородской области»; все необходимые исследования пациентов (селективная коронарография с контролем ЭКГ) выполнены в день поступления на догоспитальном этапе. В последующие дни диагностических и лечебных мероприятий пациентам не проводилось. 

При этих обстоятельствах следовало применять тариф на оплату медицинской помощи КСГ ds25.001 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы», в то время как Общество необоснованно применило тариф на оплату медицинской помощи КСГ ds13.002 «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов». 

По результатам проверки составлены заключения от 14.07.2023 №МЕЕ_СМ_23692943000_520430/2-1 - №МЕЕ_СМ_23692943000_520430/2-80 и произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи по всем    80 случаям оказания медицинской помощи.

ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» представило разногласия по названным заключениям, которые АО «СК «СОГАЗ-Мед» отклонило.

Не согласившись с заключениями Страховой компании, медицинская организация обжаловала их в Фонде.

Территориальный фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу, по результатам которой оформил заключение от 10.10.2023 №86 аналогичного содержания.

Таким образом, по результатам реэкспертизы Территориальный фонд согласился с выводами Страховой компании.

Решением от 12.10.2923 №86 Фонд отклонил претензию ООО «КатЛаб-Нижний Новгород», применил код нарушения 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», уменьшил оплату медицинской помощи на 1674540,00руб., также применил к медицинской организации штраф в сумме 982127,20руб.

Не согласившись с решением Территориального фонда от 10.10.2023 №86, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции руководствовался статьями 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и исходил из того, что оспариваемое решение принято уполномоченным органом, соответствует действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы заявителя  в сфере осуществления  экономической деятельности.

Проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения судебного акта ввиду следующего.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона №326-Ф3).

Согласно статье 4 Закона №326-Ф3 одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона                    №326-ФЗ медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

Согласно части 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно частям 1, 2, 3 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

В силу частей 1, 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС  является составной частью  территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков,  качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона №326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу частей 1, 2, 3, 4, 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №108н).

В соответствии с пунктом 105 Правил №108н медицинская организация включается территориальным фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - уведомление), подаваемого ею в сроки, устанавливаемые в соответствии со статьей 15 Федерального закона. Уведомление формируется в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования и подписывается усиленной квалифицированной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации. 

Уведомление должно содержать, в том числе, сведения: о территориальной программе, на участие в которой медицинская организация подает уведомление; мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи, в том числе с выделением мощности, заявляемой для реализации территориальной программы; виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи; предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг; виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи.

Приложением №1 к Правилам №108н утверждено Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями данного Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы; разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи; распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в динамике до трех лет.

В соответствии с пунктом 9 Положения  при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи Комиссией учитываются, в том числе, сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 10 Положения в целях распределения объемов между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями представляются следующая информация и предложения: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению.

Во исполнение требований статьи 39 Закона №326-ФЗ и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Фонд, АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация),  ООО «КатЛаб - Нижний Новгород» (медицинская организация) заключили договор от 09.01.2021 №182-ОМС (далее - Договор №182-ОМС), по условиям которого страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.3 Договора №182-ОМС Фонд вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В силу пункта 3.4 Договора №182-ОМС Фонд вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания Организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Согласно пункту 3.5 Договора №182-ОМС Фонд вправе требовать возврата от Организации средств, перечисленных ей по настоящему договору и использованных Организацией не по целевому назначению, а также уплату Организацией штрафа в размере, установленном Федеральным законом.

В силу пункта 3.6 Договора №182-ОМС Фонд вправе требовать возврата Организацией денежных средств в Фонд при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 №2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, в соответствии с которой органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 №1160 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Постановление №1160). 

В соответствии с данной программой Общество включено в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2023 год.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год заключено 30.12.2022.

В рамках Программы государственных гарантий и указанного Тарифного соглашения ООО «КатЛаб - Нижний Новгород» осуществляло в 2023 году деятельность по ОМС.

На 2023 год ООО «КатЛаб - Нижний Новгород» внесены предложения по объемам оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС в дневном стационаре по следующим кодам:

- КСГ ds13.002 «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов» (профиль Кардиология);

- КСГ ds25.003 «Операции на сосудах (уровень 2)» (профиль Сердечно-сосудистая хирургия).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области от 30.12.2022 №15 Обществу отказано в выделении объемов по профилю Кардиология «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов». При этом выделены объемы медицинской помощи по оказанию услуги А06.10.006 в количестве 350 единиц. 

В своде объемов оказания медицинской помощи по ОМС, публикуемом на сайте Фонда, наименование медицинской помощи, объемы которой представлены заявителю, указано как «Селективная коронарография».

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области от 26.04.2023 №4 содержание предоставленного Обществу объема медицинской помощи дополнительно конкретизировано, указано на предоставление объемов медицинской помощи на проведение селективной коронарографии с кодом услуги А06.10.006 и КСГ  ds25.001 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы».

В соответствии с разделом II Приказа Минздрава России от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» медицинская услуга с наименованием  «Коронарография» имеет код А06.10.006 и относится: к разделу А - медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, не являющиеся комплексными; типу 06 - рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; классу 10 - сердце и перикард; виду 006 - коронарография.

Услуга, оказываемая по коду А06.10.006, является законченной диагностической услугой, не предусматривающей комплексного медицинского вмешательства.

В соответствии с приложением №4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной  Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 №2497, медицинская услуга с кодом  А06.10.006 может оказываться:

- по группе КСГ ds13.002 «Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов» (профиль Кардиология);

- по группе КСГ ds25.001 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы» (профиль Сердечно-сосудистая хирургия).

Указанные группы КСГ имеют отличия, заключающиеся в том, что при оказании услуги по коду КСГ ds13.002 наряду с проведением диагностической услуги осуществляется лечение в условиях дневного стационара; при оказании услуги по коду КСГ ds25.001 пребывание в стационаре ограничивается исключительно оказанием диагностической услуги и требует пребывания пациента в стационаре под наблюдением не более 3 дней.

В рассматриваемом случае установлено, что поступившим в ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» пациентам, кроме диагностической услуги (коронарография), иные услуги не оказывались. Сам по себе факт пребывания пациентов в стационаре более 3 дней под наблюдением не свидетельствует о том, что услугу диагностического профиля необходимо относить к услуге лечебного профиля, поскольку основным критерием разграничения данных видов услуг остаются цель и фактическое содержание оказываемой помощи.

Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному выводу о том, что у Фонда имелись основания для принятия оспариваемого решения, поскольку нашел свое подтверждение факт нарушения требований действующего законодательства и условий Договора №182-ОМС при оказании Обществом медицинской помощи в 2023 году. Расчет штрафных санкций судом проверен и признан верным.

Довод заявителя апелляционной жалобы о необходимости снижения размера штрафа за допущенное нарушение судом апелляционной инстанции отклоняется исходя из следующего.

Действительно, при определении размера штрафа Фонд не устанавливал смягчающие и отягчающие ответственность обстоятельства; размер финансовой санкции определен в общем порядке. Нормы Закона №326-ФЗ не предусматривают возможность учета Фондом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении штрафа за нецелевое использование средств.

Однако позиция Фонда об отсутствии в Законе №326-ФЗ возможности учета смягчающих ответственность обстоятельств и, как следствие, оснований для снижения штрафа, является юридически неверной, поскольку формальный подход к вопросу привлечения получателя средств ОМС к ответственности за совершение правонарушения и наложения на него штрафа не допустим. Любая санкция должна применяться, в том числе, с учетом принципов  соразмерности и справедливости наказания.

Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении от 19.01.2016 №2-П указал, что, если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.

Таким образом, суд вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения. Полномочие суда, на снижение штрафных санкций исходя из вышеуказанных принципов, вытекает из конституционных прерогатив правосудия.

В силу пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить размер неустойки.

В соответствии с разъяснениями, данными в пункте 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки (пункт 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7).

Вместе с тем, в рамках настоящего дела вопреки указанным разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации и правилам статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Общество не доказало наличие оснований для снижения размера определенного в оспариваемом решении штрафа. 

Со своей стороны арбитражный суд не установил оснований для снижения размера назначенного штрафа и считает, что в данном конкретном случае определенная Фондом ответственность Общества отвечает характеру совершенного правонарушения, принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения. 

При этом суд обращает внимание на то, что Общество само подписало Договор №182-ОМС, содержащий, в том числе, условие о праве Фонда требовать уплаты штрафа в предусмотренных пунктами 3.3-3.6 договора  случаях. 

В соответствии со статьей 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора. 

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание все вышеизложенное в совокупности, суд апелляционной инстанции не находит оснований для снижения размера определенного Фондом штрафа.

Оспариваемое решение принято уполномоченным органом, соответствует положениям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы ООО «КатЛаб-Нижний Новгород», что в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с требованиями части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Фонд доказал законность и обоснованность оспариваемого решения.

Арбитражный суд Нижегородской области законно и обоснованно отказал ООО «КатЛаб-Нижний Новгород» в удовлетворении заявления.

Предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  основания к отмене решения арбитражного суда первой инстанции отсутствуют. 

При этом судом не допущено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта.

Апелляционная жалоба Общества признается не подлежащей удовлетворению как основанная на неверном толковании норм действующего законодательства. 

Все доводы, приведенные в апелляционной жалобе, проверены судом апелляционной инстанции и признаются несостоятельными, поскольку они не опровергают установленные по делу обстоятельства и не могут поставить под сомнение правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы Первый  арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение Арбитражного суда Нижегородской области  от 12.04.2024 по делу №А43-38048/2023 на основании пункта 1 части 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине при подаче апелляционной жалобы суд относит на заявителя. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области  от 12.04.2024 по делу №А43-38048/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «КатЛаб-Нижний Новгород» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья

Т.А. Захарова

 

Судьи

А.М. Гущина

 

М.Н. Кастальская