АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-4086/2017

г. Кострома

28 сентября 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 22 сентября 2017 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мофы В.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» о взыскании.

Дело рассмотрено при участии в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), федерального казенного учреждения «Военный комиссариат Костромской области» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие: от истца ФИО2. (доверенность от 31.01.2017), от предприятия ФИО3 (доверенность от 21.12.2015), от третьих лиц представители не явились.

Суд установил следующее.     

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» (далее – ответчик) о взыскании штрафа года в сумме 797 рублей 94 копеек. 

Настоящее дело выделено в отдельное производство из дела № А31-5846/2016.

В ходе рассмотрения дела истец иск поддержал.

Ответчик требования истца не признал.

Третьи лица представили пояснения.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

23 августа 2012 года стороны заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 038/2012.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно указанному перечню по коду 11.1 квалифицируется нарушение: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

По данному коду перечнем предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы, а также штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 (в редакции дополнительного соглашения от 7 октября 2013 года) квалифицируется нарушение: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

По данному коду перечнем предусмотрена санкция в виде штрафа в размере суммы непримененных к медицинским организациям штрафных санкций, но не более 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

7 октября 2014 года ФКУ «Военный комиссариат Костромской области» направило пациента (полис ОМС №445350848000066) для проведения стационарного обследования в урологическом отделении ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».

5 ноября 2014 года пациент (полис ОМС №445350848000066) поступил в урологическое отделение ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».

13 ноября 2014 года ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» составило акт исследования состояния здоровья в отношении пациента (полис ОМС №445350848000066).

25 ноября 2014 года решением военно-врачебной комиссии ФКУ «Военный комиссариат Костромской области» пациент (полис ОМС №445350848000066) признан ограниченно годным к военной службе, о чем составлен лист медицинского освидетельствования.

15 июня 2015 года по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС №445350848000066).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков: направление на госпитализацию пациента медицинским учреждением выдано по неустановленной форме, произведена необоснованная госпитализация пациента, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» финансовой санкции по коду 3.7 (необоснованная госпитализация) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50 % (6786 рублей 16 копеек).

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта № 45/5 от 25 июня 2015 года.

Вышеназванный акт доведен ответчиком до сведения ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» и подписан последним с возражениями.

Суду стороны пояснили, что фактически решение о применении указанной финансовой санкции в отношении ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» не исполнено. 

10 сентября 2015 года по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС №445350848000066).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу об обоснованной госпитализации пациента, а также о наличии следующих недостатков: в период нахождения пациента в медицинском учреждении ему не оказано лечение, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании указанного экспертного заключения истцом принято решение о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 72 рублей 54 копеек, по коду 11.6 (неприменение в отношении медицинской организации санкции по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 725 рублей 40 копеек.

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта.

22 октября 2015 года вышеназванный акт доведен истцом до сведения ответчика и подписан ответчиком с возражениями, изложенными в протоколе разногласий.

30 ноября 2015 года истцом рассмотрены возражения ответчика на акт и отклонены.

4 марта 2016 года истец направил ответчику претензию с требованием об уплате штрафа в сумме 797 рублей 94 копеек.

По результатам анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства суд приходит к выводу о необоснованности требования истца в связи со следующим.

Согласно п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля;  по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 14 указанной статьи в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.»: невыявлении нарушения, предусмотренного кодом 3.2.1, неприменении по отношению к медицинской организации финансовых санкций по данному коду нарушения.

Согласно приложению № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230, по коду 3.2.1 квалифицируется нарушение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Судом установлено, что, согласно выводам истца, ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» допустило в отношении пациента (полис ОМС №445350848000066) нарушение порядка оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица: невыполнение лечебных мероприятий.

Вместе с тем судом установлено, что пациент (полис ОМС №445350848000066) поступил в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» не с целью лечения, но для проведения исследования состояния здоровья в условиях стационара.

Судом установлено, что направление на обследование в условиях стационара дано пациенту (полис ОМС №445350848000066) согласно п. 20 " Положения о военно-врачебной экспертизе", утвержденного постановлением Правительства РФ от 4.07.2013 № 565.

Согласно указанному пункту в случае невозможности вынесения медицинского заключения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья в ходе освидетельствования гражданин на основании решения комиссии по постановке граждан на воинский учет, призывной комиссии или начальника отдела военного комиссариата, принятого по заключению врачей-специалистов, направляется в медицинскую организацию государственной или муниципальной систем здравоохранения на обследование в амбулаторных или стационарных условиях для уточнения диагноза заболевания.

Судом установлено, что выданное пациенту (полис ОМС №445350848000066) направление на обследование не содержало указания на необходимость проведения в отношении пациента лечебных мероприятий.

Также судом установлено, что заключение эксперта ФИО5 не содержит указания на то, какие именно лечебные мероприятия не проведены в отношении пациента (полис ОМС №445350848000066).

В связи с указанными обстоятельствами суд приходит к выводу о необоснованном применении истцом по отношению к ответчику финансовых санкций, отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

 

Судья                                                                                   В.Д. Мофа