Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-2878/2018

26 июня 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2018 года.Полный текст  постановления изготовлен 26 июня 2018 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Волковой М.О.,

судей  Дроздовой В.Г., Иноземцева И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии  в заседании:

от КГБУЗ «ККБ № 2»: ФИО2. представитель по доверенности от 23.01.2018;

от АО «СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО3, представитель по доверенности от 27.11.2017 № 8;

от Хабаровского краевого ФОМС: ФИО4. представитель по доверенности от 09.01.2018 № 12-08, ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2018 № 11-08,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  20.04.2018

по делу № А73-12381/2017

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Воронцовым А.И., 

по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения  «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о  взыскании 1 171 158,19 руб.

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, место нахождения: г. Хабаровск, далее – КГБУЗ ККБ № 2) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «СК «Даль-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>, место нахождения: г. Хабаровск, далее – ООО «СК «Даль-РОСМЕД») о взыскании 1 171 158 руб. долга.

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением обязанности по оплате за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию по договору № 04 от 01.01.2013 за период с 01.01.2017 по 31.05.2017.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС).

До принятия судебного акта истец в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил заявленные требования, снизив размер исковых требований до 944 748,17 руб.

Уточнения приняты судом к рассмотрению.

Определением суда от 25.12.2017 произведена в порядке процессуального правопреемства замена ответчика на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Решением от 20.04.2018 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с судебным актом, КГБУЗ «ККБ №2» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит принятое решение отменить, иск удовлетворить, ссылаясь на неполное исследование обстоятельств дела, несоответствие выводов суда обстоятельствам дела. 

В обоснование доводов жалобы указано на то, что по результатам плановых медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком по спорным случаям, выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствии данных первичной  медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по случаям смерти пациентов, однако судебной комиссионной медицинской экспертизой подтверждена правомерность доводов истца, обоснованности при оформлении реестров счетов для оказания медицинской помощи по ОМС во всех случаях. 

В подтверждение своей позиции ссылается также на письмо главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава России, академика РАН ФИО6, в котором указано, что первоначальная причина смерти, которая должна быть отмечена в первичных статистических документах у умерших больных, длительное время страдающих сахарным диабетом, является именно сахарный диабет, а непосредственно причинами смерти – сердечно-сосудистые заболевания, в частности, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, диабетическая кома, гангрена, осложненная сепсисом.

 Указывает также на наличие рекомендаций по порядку кодирования и выбору первоначальной причины смерти при болезнях системы кровообращения, содержащиеся в письме заместителя Министра здравоохранения РФ от 14.03.2013 № 13-7/10/2-1961, которые необоснованно, по мнению заявителя, не приняты во внимание. В данном письме отмечено также, что заключительный клинический диагноз не всегда совпадает с диагнозом при поступлении, однако это не свидетельствует об имеющемся правонарушении со стороны медицинской организации.

Полагает, что пояснения опрошенных в суде первой инстанции специалистов, в частности, ФИО7, противоречат указанным рекомендациям, в связи с чем не должны быть приняты судом в качестве надлежащего доказательства по делу. Данный специалист являлся участником совещания, проведенного Хабаровским краевым ФОМС, на котором установлено, что указанное выше письмо носит рекомендательный характер. 

По мнению заявителя жалобы, совокупность представленных в дело доказательств подтверждает обоснованность требований истца, поскольку заключение судебной экспертизы не опровергнуто, а в пояснениях специалистов усматриваются противоречия, которые не устранены.

В отзыве на апелляционную жалобу АО «СОГАЗ-Мед» с ее доводами не согласилось, указав на их необоснованность, исходя из следующего. 

Страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи по 30 случаям, в результате которой выявлены нарушения, предусмотренные пунктом 4.6 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», а именно: при подаче на оплату спорных страховых случаев в реестре пациентов указано иное заболевание в качестве причины смерти, чем  от которого наступила смерть пациента и в соответствии с которым пациент получал лечение. 

На основании медицинских документов пациенты, находящиеся в неврологическом отделении, получали лечение в связи с заболеванием инфаркт, инсульт, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при инфаркте, инсульте. Вместе с тем, указанные случаи поданы на оплату как случаи лечения сахарного диабета, что не соответствует медицинским документам, стандартам оказания медицинской помощи. 

Полагает, что доводы апелляционной жалобы истца не учитывают позицию пунктов 2.2.5, 2.3.7 письма Минздрава России от 14.03.2013 № 13-/10/2-1691 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10», на которое ссылается истец.

Исходя из указанных пунктов письма, правило о том, что  при сочетании инфаркта миокарда, инсульта со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, касается оформления посмертного диагноза, указываемого в медицинском свидетельстве о смерти, и оно не применяется в отношении к формулировке клинического диагноза, который отражается в медицинской карте стационарного больного на титульном листе, а также к оформлению реестра счета, который подается на оплату в рамках ОМС.

Таким образом, выбор первоначальной причины смерти и применение указанных правил происходит при оформлении свидетельства о смерти, а не при заполнении медицинской карты стационарного больного (включая постановку клинического диагноза), и не при подаче страховых случаев на оплату. 

В отзыве на апелляционную жалобу ХКФОМС также не согласился с ее доводами, указав, что мероприятиями по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенными истцом, выявлено 18 дефектов, квалифицируемых по пункту 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  На основании пункта 4.6 Перечня «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» применены соответствующие финансовые санкции.

Так, в деятельности истца выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; расхождения клинического и патологического диагнозов по случаям смерти пациентов. 

Неверная конструкция диагноза приводит к необходимости применения при оказании экстренной помощи неверных порядков и стандартов лечения, а также к невозможности проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи. Неоказание медицинской помощи пациенту с инсультом может привести к ухудшению состояния здоровья больного, нарушению статьи 4 Закона № 323-ФЗ. 

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, ХКФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по результатам ЭКМП, проведенной СМО, в результате которой подтверждены выявленные страховой компанией нарушения, выводы первоначальной экспертизы признаны достоверными, решение о применении финансовых санкций – обоснованным. 

В судебном заседании стороны и третье лицо поддержали изложенные позиции, дав соответствующие пояснения.

Представитель истца указал на обоснованность заявленных требований, чему есть доказательства в материалах дела. Полагает, что в настоящем споре имеется вопрос в правильности диагноза, а не в примененных методах лечения. 

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав пояснения сторон и третьего лица, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения решения.

Согласно материалам дела 01.01.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее – страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «ККБ № 2» (медицинская организация) заключен договор № 04 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В свою очередь, страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.1 договора СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право СМО применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 8.1 договора медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

По состоянию на 31.05.2017 задолженность страховой медицинской организации перед истцом составила 944 748,17 руб. (с учетом принятого судом уточнения иска).

Претензия от 21.06.2017, направленная в адрес ответчика, оставлена последним без удовлетворения.

Неисполнение требований, изложенных в претензии, явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

При разрешении спора суд первой инстанции правомерно руководствовался нормами главы 39 ГК РФ, регулирующей отношения по возмездному оказанию услуг, общими нормами, предусматривающими исполнение обязательства надлежащим образом, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н (далее – Правила № 158-н).

На основании статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты выполненных работ.

Обязанность оплаты результатов работы зависит от факта их принятия ответчиком.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Следовательно, в силу положений статей 720, 783 ГК РФ оказание услуг может быть подтверждено как актом приема-передачи или иным приравненным к нему документом, так и иными доказательствами.

Согласно пункту 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны быть урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к договору), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется до 25 числа каждого месяца включительно (части 6, 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Статья 65 АПК РФ возлагает на каждое лицо, участвующее в деле, обязанность доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

По расчету истца у ответчика имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 944 748,17 руб. за период с 01.01.2017 по 31.05.2017.

Возражая против иска, страховая медицинская организация сослалась на отказ в оплате медицинской помощи в связи с выявленными нарушениями, допущенными медицинской организацией, в частности: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по случаям смерти пациентов. 

Так, статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 указанной статьи).

В  соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 362-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Целями контроля являются, в том числе, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества, предупреждение дефектов медицинской помощи, невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5 указанного Порядка).

Согласно пункту 67 Порядка к дефектам оказания медицинской помощи, влекущим обязанность медицинской организации по уплате штрафа, относятся, в том числе, дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым в силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 362-ФЗ  должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н).

Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2017 год предусмотрены меры ответственности медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи ненадлежащего качества (Приложение № 30).

Согласно пункту 4.6. Приложения № 2 к договору несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов устанавливает размер неоплаты равной 1,0.

Материалами дела подтверждается, что по результатам плановых медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком по спорным случаям, в деятельности истца выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по случаям смерти пациентов.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 73 Приказа № 230.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 указанного закона при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно материалам дела КГБУЗ «ККБ №2» обратилось с претензиями в ХКФОМС. 

Последним проведена реэкспертиза результатов МЭЭ СМО, подтвердившая выводы МЭЭ ответчика, о чем составлен акт от 17.08.2017  №273.

При рассмотрении дела по существу по ходатайству истца судом назначена комиссионная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам АНО «Центр экспертного, медиативного и юридического сопровождения», в целях подтверждения доводов истца о правомерности  оформления реестров счетов для оказания медицинской помощи по ОМС во всех случаях.

Согласно выводам, изложенным в экспертном заключении от 19.12.2017 № 61, заключительный клинический диагноз в медицинских картах стационарных больных указан обоснованно. Профиль госпитализации и назначенное лечение соответствовали во всех случаях клиническому диагнозу. 

Заключением установлено, что правила формулирования заключительного клинического диагноза в рассматриваемых случаях соблюдены. Диагнозы обоснованно сформулированы в соответствии с требованиями письма ФИО8 от 26.04.2011 № 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10 и Письма ФИО8 от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «Кодирование причин смерти».

Кроме того, в выводах экспертов отражено обоснованное указание диагноза при оформлении реестра счета для оказания помощи по ОМС во всех случаях, в соответствии с требованиями указанных выше писем. 

При этом, в выводах экспертизы указано, что согласно МКБ-10 при наличии сахарного диабета/онкологических заболеваний они (сахарный диабет/онкологическое заболевание) указываются в диагнозе как основные. 

Считается, что сахарный диабет/онкозаболевание повреждают сосуды. Поврежденные сосуды становятся более подвержены атеросклеротическим изменениям. Атеросклероз – основная причина инфарктов и инсультов, в связи с чем экспертами  сделан вывод о том, что сахарный диабет/онкозаболевание первичны по отношению к инфаркту/инсульту. 

Заключение судебной экспертизы подписано комиссией врачей в составе врача-невролога, врача-кардиолога и судмедэксперта.

В силу части 2 статьи 64 АПК РФ, части 3 статьи 86 АПК РФ  заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами.

Согласно положениям частей 4 и 5 статьи 71 АПК РФ заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

Суд оценивает доказательства, в том числе заключение эксперта, исходя из требований частей 1 и 2 статьи 71 АПК РФ в совокупности  с  иными доказательствами, представленными в материалы дела. При этом, по результатам оценки доказательств суду необходимо привести мотивы, по которым он принимает или отвергает имеющиеся в деле доказательства (часть 7 статьи 71, пункт 2 части 4 статьи 170 АПК РФ) (пункт 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 04.04.2014  №23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе»).

Оценив заключение экспертов от 19.12.2017 № 61 в соответствии с указанным выше порядком в совокупности с иными доказательствами, суд первой инстанции обоснованно не принял его в качестве доказательства, достоверно подтверждающего доводы истца, учитывая противоречивые выводы экспертов – врача-невролога и врача-кардиолога.

 Так, перед экспертами поставлен вопрос профиля госпитализации в зависимости от диагноза. 

По мнению экспертов, которые утверждают, что смерть наступила от сахарного диабета, неврологический профиль госпитализации в этих случаях верный, однако в таких случаях (в случае поступления пациента с диагнозом сахарный диабет) пациенты должны получать лечение в эндокринологическом отделении по соответствующим стандартам медицинской помощи при сахарном диабете. Тогда и причина смерти будет являться – сахарный диабет.

Вместе с тем, материалами дела подтверждается, что в спорных случаях пациенты поступали в неврологическое отделение, в отношении лечения   пациентов  выполнен   стандарт специализированной   медицинской помощи при инфаркте мозга (истории болезни №15338/2016, №17544/2016, №16648/2016, №16217/2016, №16116/2016, №17832/2016). 

Кроме того, в выводах экспертов указано, что «при патологоанатомическом вскрытии диагноз инсульта подтвердился», что также противоречит основному заключению экспертов о причине смерти - сахарный диабет.

Таким образом, из экспертного заключения следует вывод о том, что  в спорных случаях лечение соответствовало стандартам оказания медицинской помощи при инсульте, лечение по стандартам оказания медицинской помощи при сахарном диабете не проводилось.

При этом, эксперты основывают свою позицию на положениях письма Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 №14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10» (пункты 2.2.5, 2.3.7), положениях Международной классификации болезней МКБ-10, а также используют письмо Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».

В целях достоверного определения обстоятельства, является ли причиной смерти пациентов сахарный диабет, судом первой инстанции в порядке статей  55.1, 87.1 АПК РФ в качестве специалиста привлечена ФИО7, являющаяся главным внештатным эндокринологом Минздрава Хабаровского края, доктор медицинских наук, которая исследовав медицинские документы по спорным случаям, пояснила, что с указанием в заключительном диагнозе сахарного диабета 2 типа как основного заболевания предположительно можно согласится в одном случае: пациент ДжукДжуп А.И., 85 л.; по остальным случаям - основными заболеваниями, явившимися причиной летального исхода, являются мозговой инсульт, инфаркт миокарда, развившиеся на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета.

Между тем, истцом в подтверждение своих доводов  представлено письмо-ответ на запрос, подписанное главным внештатным специалистом - кардиологом Минздрава России, академиком РАН ФИО6, в которой указывалось, что первоначальная причина смерти, которая должна быть отмечена в первичных статистических документах у умерших больных, длительное время страдающих сахарным диабетом, является именно сахарный диабет, а непосредственно причинами смерти - сердечно-сосудистые заболевания, в частности, инфаркт миокарда, а также инсульт, почечная недостаточность, диабетическая кома, гангрена, осложненная сепсисом.

В свою очередь, ответчиком в суд первой инстанции представлены заключения врача-онколога ФИО9, которым исследованы три медицинские карты пациентов, имеющие отметки об онкологических заболеваниях пациентов. 

Согласно  заключениям данного врача-онколога, причинами смерти пациентов явились иные заболевания, не связанные с онкологическим, и их осложнениями не являются.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ в совокупности, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что в спорных случаях пациентам лечения по поводу сахарного диабета не проводилось, несмотря на то, что сахарный диабет стоит как причина смерти пациентов, лечение проводилось по иным медицинским стандартам, в частности, согласно приказу Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1740 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга», соответственно, и госпитализация таких пациентов обоснованно осуществлялась в неврологическое отделение, а не в эндокринологию.

При таких обстоятельствах, поскольку лечение пациентов производилось по иным медицинским стандартам, не связанным с сахарным диабетом, получение оплаты медицинской помощи по тарифу как для лечения сахарного диабета, правомерно признано судом необоснованным.

С учетом установленного, отказ суда в удовлетворении заявленного требования, основанный на всестороннем и полном исследовании всех фактических обстоятельств дела и представленных в дело доказательств, является правомерным. 

Довод апелляционной жалобы о доказанности позиции истца, в том числе, представленным в материалы дела заключением судебной комиссионной экспертизой, исходя из изложенного, отклоняются.  

Доводы жалобы о спорности мнения привлеченного судом специалиста ФИО7, поскольку последняя являлась участником совещания, проведенного Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, на котором участники совещании пришли к выводу о том, что письмо заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации от 14 032013 № 13-7/1С /2-1391 носит рекомендательный характер, апелляционным судом отклоняется, поскольку участие специалиста в совещании не опровергает достоверность его пояснений и выводов. Напротив, квалификация, образование, опыт работы специалиста в области эндокринологии, и, как следствие, достоверность его заключения подтверждены соответствующими документами, представленными в суд первой инстанции. Оснований не доверять выводам специалиста у суда первой инстанции, а также у суда апелляционной инстанции не имеется.

Ссылка заявителя жалобы на письмо Минздравасоцразвития России от 14.03.2013 № 13-7/10/2-1691 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10», апелляционным судом не принимается, поскольку данное письмо носит рекомендательный характер. 

При указанных обстоятельствах апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и несостоятельности доводов апелляционной жалобы.

Выводы суда основаны на правильном установлении фактических обстоятельств дела и оценки представленных доводов сторон.

Нарушений,  являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от  20.04.2018 по делу №А73-12381/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.О. Волкова

Судьи

В.Г. Дроздова

И.В. Иноземцев