Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-180865/16-52-92

13 января 2017 года

город Москва

Арбитражный суд города Москвы в составе:                                                                           

Судьи Галиевой Р.Е., единолично

рассмотрел в порядке упрощенного производства  дело по исковому заявлению  

Акционерного общества  ВТБ Медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, 119270, 

<

...>)

к ответчику Федеральному государственному бюджетному учреждению «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, 129090, 

<

...>)

о взыскании штрафных санкций по договору оказания и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № S2-059/01-2015 от 25.12.2014г. в размере 12 848, 92 руб., госпошлины в размере 2 000 руб. 

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество  ВТБ Медицинского страхования обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации  о взыскании штрафных санкций по договору оказания и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № S2-059/01-2015 от 25.12.2014г. в размере 12 848, 92 руб., госпошлины в размере 2 000 руб.

           Определением от 16.09.2016 исковое заявление было принято к производству с рассмотрением в порядке упрощенного производства. 

           В порядке ст. 229 АПК РФ 25.11.2016 года была вынесена резолютивная часть решения.

Истцом 30.11.2016г. подано заявление об изготовлении мотивированного решения.

Как следует из материалов дела, между АО ВТБ Медицинское страхование (Страховая медицинская организация) и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации (Медицинская организация) в порядке, установленном ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» был заключен договор № S2-059/01-2015 от 25.12.2014 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с условиями Договоров Ответчик принял на себя обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязался производить оплату оказанной Ответчиком медицинской помощи (п.1 Договоров).

В соответствии с ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС, п. 6.1 Договоров, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанными договорами.

Приложение № 3 к Договорам устанавливает Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, п. 1.1.1 которого устанавливает штраф за нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в т.ч. на выбор организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

В обязанности Истца, согласно п. 4.3 Договора, пп. 10 п. 2 ст. 38 Закона об ОМС, входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контрольные мероприятия проводятся страховыми медицинскими организациями в отношении медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 19 Порядка организации контроля, по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

Истцом указано, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Приложение 8 к Порядку организации контроля содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеры санкций за нарушения, определенные Приложением 8 к Порядку организации контроля, предусмотрены как Приложением № 3 к Договорам, так и Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов от 25 декабря 2014 года, Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов от 25 декабря 2014 года.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС. Согласно ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской  помощи  ненадлежащего качества,  предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований истец указывает, что на основании положений ст. 38, 40 Закона об ОМС, Порядка организации контроля, а также пп. 4.3, 5.4 договоров, Истец провёл целевые медико-экономические экспертизы случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, по результатам проведённых экспертиз составлены акты целевой медико-экономической экспертизы, которыми зафиксированы нарушения в деятельности ответчика и начислен штраф по акту № S24510121000108 от 11.12.2015 г. в размере 12 848 руб. 92 коп..

Истцом указано, что за нарушения договорных обязательств, предусмотренных п. 1.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования; размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования составляет 12 848 руб. 92 коп. (п. 7.4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утв. Постановлением Правительства Москвы от 23.12.2014 № 811-ПП).

В соответствии с п. 58 Порядка организации контроля руководитель медицинской организации или лицо, 1  его замещающее рассматривает акт. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. 

В связи с чем, ссылаясь на то, что п. 55 Порядка организации контроля предусматривает, что решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в соответствии со статьей 42 Закона об ОМС, п. 73 Порядка организации контроля медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), при этом ответчиком указанные условия не соблюдены, претензия в МГФОМС не направлялась, наличие выявленных нарушений не оспорено, истец начислил ответчику штрафные санкции и направил предписания № П201512/4510 в размере 12 848 руб. 92 коп., а также претензия, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, ввиду чего истец обратился в суд с настоящим иском.

Согласно статье 8 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием возникновения гражданских прав и обязанностей являются, в том числе и договоры.

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом  1  статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с законом, иными нормативно-правовыми актами и условиями обязательства. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ч.1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что истцом не доказано фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, не обосновано, каким образом действия истца нарушили активное право застрахованных лиц на выбор медицинской организации, при проведении экспертизы запрашивались исключительно заявления о выборе медицинской организации, несмотря на то, что отсутствие заявления не может само по себе свидетельствовать о нарушении прав застрахованного.

В соответствии с п.3 ст.42 Федерального закона об основах Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" особенности организации оказания медицинской помощи лицам, занимающим государственные должности Российской Федерации, лицам, замещающим отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам устанавливаются актами Президента Российской Федерации и актами Правительства Российской Федерации.

Управление делами Президента Российской Федерации (далее -Управление делами) является федеральным органом исполнительной власти (федеральным агентством), осуществляющим в пределах своей компетенции функции по оказанию государственных услуг, управлению государственным имуществом, а также другие функции, предусмотренные федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

Руководство деятельностью Управления делами осуществляет Президент Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 Положением об особенностях организации оказания медицинской помощи лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам, утвержденным Указом Президента РФ от 16 марта 2015 г. №136, медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента Российской Федерации (далее - медицинские организации), оказывается медицинская помощь:

а)    лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам, указанным в абзацах втором - пятом подпункта 16 пункта 5 Положения об Управлении делами Президента Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 17 сентября 2008 г. №1370;

б)     лицам, замещающим отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам, указанным в абзаце шестом подпункта 16 пункта 5 Положения об Управлении делами Президента Российской Федерации, прикрепленным в установленном порядке к медицинским организациям. 

Для обеспечения исполнения обязательств по оказанию медицинской помощи лицам, медицинское обслуживание которых обеспечивается Управлением делами Президента Российской Федерации, между Акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование и федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации в порядке, установленном ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон об ОМС), заключён договор № S2-059/01-2015 от 25.12.2014 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию/

В феврале 2015 года застрахованный ФИО1 был назначен на должность заместителя начальника управления Федерального космического агентства приказом Роскосмоса. В соответствии со штатным расписанием и, согласно нормативным документам по Управлению делами Президента Российской Федерации был прикреплен на медицинское поликлиническое обслуживание к ФГБУ «Поликлиника №3».

В течение 2015 года пациент ФИО1 обращался за медицинской помощью в рамках программы ОМС в федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации. Жалоб со стороны пациента в адрес поликлиники не поступало. За период обслуживания от пациента было получено «Согласие на обработку персональных данных», «Информированное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-социальной помощи»

В декабре 2015 года Акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование со слов истца была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой ответчику было выдано предписание об уплате штрафа.

Не согласившись с предписанием, ответчик направил истцу ответ от 23.12.2015 года № 26-04/31-143 с разъяснением причин несогласия. 

Суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В силу пункта 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Между тем, в нарушение ст. 65 АПК РФ истцом в материалы дела не представлено доказательств того, что, оказав услуги по оказанию медицинской помощи заявленному в предписании и акте экспертизы гражданину, ответчиком права истца, либо иных лиц нарушены, какие именно права нарушены.

Выводы истца о наличии заявленных нарушений были сделан только на основании того, что в период проведения проверки в адрес истца не были представлены заявления о выборе медицинской организации в отношении запрашиваемого застрахованного лица, однако истцом не обосновывается, каким образом отсутствие заявления фактически нарушает право застрахованного лица на выбор медицинской организации.

Также истцом не представлено доказательств того, что заявленный в предписании и акте экспертизы гражданин прикреплен к иным поликлиникам и незаконно получал медицинскую помощь.

Таким образом, удовлетворение заявленных истцом требований не приведет к восстановлению прав и законных интересов истца, либо иных лиц, доказательств иного истцом не представлено.

Также истцом не обосновано, каким образом удовлетворение требований о возмещении заявленной суммы неустойки приведет к восстановлению прав каких-либо  лиц.

В материалах дела представлена жалоба ФИО1  в которой он указывает что в нарушении ФЗ №323 от 21.11.2011 г. ПР МЗ РФ 406Н от 26.04.2012 г. он был прикреплен без заявления в ПУПП № 3. 

Согласно п. 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н, для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Однако из указанных нормативных актов, а также иных действующих нормативных актов не следует, что отсутствие такого заявления само по себе нарушает право застрахованного лица на выбор медицинской организации. Также сам факт отсутствия указанного заявления в медицинской организации на момент проведения проверки страховой медицинской организации не может означать, что застрахованное лицо не выбрало соответствующую медицинскую организацию для получения медицинской помощи.

Если гражданином не было подано заявление о выборе медицинской организации, то он считается прикрепленным к той медицинской организации, к которой он был прикреплен ранее.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановом порядке выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Без соответствующего направления возможно оказание медицинской помощи в неотложной или экстренной форме.

Проанализировав положения статей 2, 39, 40, 42 Закона N 326-ФЗ, статей 10, 32, 37, 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, проанализировав материалы дела, пришел к выводу, что акт экспертизы сам по себе не возлагает на истца каких-либо властно-распорядительных предписаний, не является ненормативным правовым актом, носят рекомендательный характер и является лишь основанием для выдачи предписания.

Пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

Кроме того, стороны не согласовали в договоре условия о применении неустойки.

Соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства (часть 1 статьи 331 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленного иска, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, находит требования истца необоснованными и отказывает в их удовлетворении в полном объеме.

Расходы по госпошлине относятся на истца на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании статей 307-309, 314, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации руководствуясь ст. ст. 9, 65, 70, 71, 110, 167, 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать с отнесением расходов по госпошлине на истца.

      Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

      По заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение. Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

         Судья Р.Е. Галиева