Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь        

12.09.2017 года                                                             Дело № А50-23004/17

 

Резолютивная часть решения объявлена 12.09.2017 года.

Полный текст решения изготовлен 12.09.2017 года.

 

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи            Седлеровой С.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Пермского края «Клинический кардиологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании частично незаконным решения от 24.04.2017 № 38/76 в части

          при участии:

от заявителя: ФИО1, по доверенности от 06.06.2017, предъявлен паспорт; ФИО2, по доверенности от 01.06.2017, предъявлен паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО3, по доверенности от 28.12.2016, предъявлен паспорт; 

 

У С Т А Н О В И Л :

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  Пермского края «Клинический кардиологический диспансер» (далее – заявитель, Учреждение, ГБУЗ ПК «ККД») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Фонд, заинтересованное лицо, ТФОМС ПК) от 24.04.2017 № 38/76 в части признания верным применения страховой медицинской организацией пункта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 18 к Тарифному соглашению на 2016 год и плановый период 2017 и 2018 годов.

В обоснование требования заявитель ссылается на наличие оснований для признания решения незаконным, поскольку его претензия является обоснованной, спорный случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» правомерно предъявлен к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

В судебном заседании представители заявителя поддержали доводы заявления и письменных пояснений, на требованиях настаивают, полагают, что спорный случай правомерно предъявлен к оплате за счет средств ОМС.

Заинтересованное лицо с требованием заявителя не согласно по  мотивам, изложенным в письменном отзыве, указывает, что спорный случай ВМП подлежит оплате за счет средств федерального бюджета, что подтверждается, в том числе представленными заявителем документами.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы отзыва, просит отказать в удовлетворении заявленных требований.

Изучив материалы дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 15.03.2017 ГБУЗ ПК «ККД» обратилось в ТФОМС ПК с претензией на акт медико-экономической экспертизы СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Пермь от 08.02.2017 № 8167о/1. Согласно выводам эксперта страховой медицинской организации, ГБУЗ ПК «ККД» необоснованно предъявило к оплате случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», не входящей в территориальную программу ОМС.

Решением от 24.04.2017 № 38/76 Фондом признано верным применение страховой медицинской организацией пункта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 18 к Тарифному соглашению на 2016 год и плановый период 2017 и 2018 годов.

Полагая, что вышеуказанное решение является незаконным, нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской деятельности, заявитель обратился в суд с требованиями по настоящему делу.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При этом согласно п. 73 Порядка проведения контроля заключение страховой медицинской организации по результатам контроля обжалуется в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Факт направления заявителем заинтересованному лицу претензии о несогласии с актом, проведенной страховой организацией, установлен судом, подтвержден представленными в материалы дела доказательствами и лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

В спорном случае заявителем 20.12.2016 оказана высокотехнологичная медицинская помощь, соответствующая модели (группе) № 35 «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии», код МКБ-10 - 120, модель пациента «наличие 3 и более стенозов коронарных артерий в сочетании дефектом межжелудочковой перегородки», выполнена операция в объеме аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровоснабжения.

Данный вид высокотехнологичной медицинской помощи внесен в Раздел II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджета Пермского края Приложения 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов.

Заинтересованное лицо, ссылаясь на пункт 6 раздела V Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, в соответствии с которым финансирование высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, в соответствии с установленным государственным заданием и перечнем видов, определенным разделом II приложения 2 к вышеуказанной Программе осуществляется за счет средств краевого бюджета, полагает, что спорный случай не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Заявитель, ссылаясь на отсутствие остатка у него средств бюджета по состоянию на дату оказания ВМП, неотложность ВМП, полагает, что спорный случай может быть оплачен за счет средств ОМС.

Оценив представленный в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи по правилам, установленным ст. 71 АПК РФ, суд считает выводы ТФОМС ПК обоснованными, при этом исходит из следующего.

В соответствии с пунктами 1, 2, 3.2 части 2 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования, бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования;

Таким образом, оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи является расходным обязательством Федерального фонда обязательного медицинского страхования, федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

Согласно статье 10 БК РФ бюджеты внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

В соответствии со статьей 11 БК РФ федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации.

Частью 1 статьи 5 Федерального закона от 14.12.2015 № 365-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год» (далее -Федеральный закон № 365-ФЗ) утверждено распределение субвенций из бюджета Фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и города Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2016 год согласно приложению 5 к настоящему Федеральному закону.

Пунктом 2 части 4 статьи 5 Федерального закона № 365-ФЗ установлено, что Фонд в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, осуществляет в 2016 году предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов в объеме, установленном приложением 4 к настоящему Федеральному закону на предоставление субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Соответственно, средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, передаются Федеральным фондом непосредственно в территориальные фонды; средства, предназначенные на софинансирование высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, передаются Федеральным фондом в федеральный бюджет.

Статьей 3 Закона Пермского края от 21.12.2015 № 581-ПК «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» (далее - Закон Пермского края № 581-ПК) утверждены источники доходов бюджета ТФОМС Пермского края на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов в соответствии с приложением № 3 к настоящему Закону.

В приложении № 3 к Закону Пермского края № 581-ПК перечислены группы источников доходов, среди которых межбюджетные трансферты из бюджета Пермского края в бюджет ТФОМС Пермского края на софинансирование медицинской помощи не предусмотрены.

Согласно приложению № 5 к Закону Пермского края № 581-ПК «Распределение бюджетных ассигнований по разделам, подразделам, целевым статьям и видам расходов классификации расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 2016 год» расходование средств территориального фонда на оплату медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не предусмотрено.

В соответствии со структурой постановления Правительства Пермского края № 1139-п, территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Помимо средств обязательного медицинского страхования, бесплатная медицинская помощь оказывается за счет средств краевого бюджета.

На основании пункта 3 раздела IV Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов в рамках Программы ОМС застрахованным по ОМС лицам оказываются специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с разделом 1 приложения 2 к Программе.

Согласно приложению 6 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, на который ссылается ГБУЗ ПК «ККД», «Стоимость реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Пермского края медицинской помощи по источникам финансового обеспечения на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования складывается исключительно из субвенций Федерального фонда. Размер межбюджетный трансфертов по всем видам и условиям оказания медицинской помощи - 0,00 руб. Наличие пустых граф (межбюджетные трансферты) в типовой форме таблицы, приведенной в постановлении Правительства Пермского края № 1139-п, не свидетельствует о возможности оплаты высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в страховой тариф, за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку финансовое обеспечение исполнения обязательств по оплате такой медицинской помощи, отсутствует. Законом о бюджете ТФОМС Пермского края не определен ни источник финансирования таких расходов, ни возможность расходования имеющихся средств на указанные цели.

Согласно приложению № 8 к Закону Пермского края № 580-ПК «О бюджете Пермского края на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» оказание гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования осуществляется за счет бюджета Пермского края.

Финансирование медицинских организаций при оказании ими медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, осуществляется из бюджета Пермского края без посредничества территориального фонда.

Более того, судом установлено, материалами дела подтверждено и заявителем не опровергнуто, что в период нахождения пациента в стационаре оформлены документы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

Пунктом 5 указанного Порядка предусмотрено, что высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи который включает в себя: (п.5.2.) перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

При этом согласно п. 11 указанного Порядка медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Медицинскими показаниями для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи является наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующих применения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи  (п. 12 указанного Порядка).

Также порядком предусмотрено, что при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденных в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка, лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее - направляющая медицинская организация) оформляет направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации, определен перечень сведений, которые должны быть указаны в направлении (п. 13 вышеуказанного Порядка).

В силу п. 15 вышеуказанного Порядка руководитель направляющей медицинской организации или иной уполномоченный руководителем работник медицинской организации представляет комплект документов, предусмотренных пунктами 13 и 14 настоящего Порядка, в течение трех рабочих дней, в том числе посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждено, что в соответствии с требованиями вышеуказанного Порядка заявителем были оформлены протокол заседания центральной врачебной комиссии от 15.12.2016 №1946, которым зафиксировано решение о представлении пакета документов в комиссию по ВМП Министерства здравоохранения Пермского края, направление на оказание ВМП от 15.12.2016 о направлении пациента для оказания ВМП в ГБУЗ ПК «КККД», заявление пациента о рассмотрении вопроса о возможности оказания ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета , его согласие на обработку персональных данных, консультативное заключение от 15.12.2016.

По мнению суда, указанные документы с учетом вышеприведенных правовых норм однозначно свидетельствуют о том, что спорный случай не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Пояснений относительно того были ли рассмотрены вышеуказанные документы в установленном порядке,  представители заявителя не дали.

То обстоятельство, что заявителем на момент оказания спорного случая ВМП в полном объеме выполнены запланированные объемы ВМП, не свидетельствует о наличии оснований для его оплаты за счет средств ОМС, поскольку, как указано выше, соответствующие средства в бюджете ТФОМС ПК отсутствуют.

При этом суд отмечает, что  действующим законодательством право получения медицинской помощи не ставится в зависимость от запланированных объемов медицинской помощи, равно как и не  предусмотрена возможность изменения источника финансирования при исчерпании запланированных показателей затрат на оплату медицинской помощи.

Доводы заявителя о том, что оказанная ВМП являлась неотложной, о том, что пациент отказался от оказания ВМП в иных учреждениях, выводы Фонда о невозможности оплаты спорного случая за счет средств ОМС не опровергает.

Ссылки Учреждения на судебную практику суд также отклоняет, поскольку судебные акты по указанному заявителем делу приняты по иным обстоятельствам, в 2012 году территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи Санкт-Петербурга предусматривала иной характер межбюджетных отношений: средства на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, передавались из бюджета Санкт-Петербурга в бюджет территориального фонда и затем расходовались территориальным фондом.

Относительно приведенных заявителем в дополнениях доводов о том, что группировщик КСГ КСС 2016-2, являющийся неотъемлемой частью  Тарифного соглашения, предусматривает услугу «коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения», что, по мнению заявителя\, свидетельствует о возможности оплаты соответствующей услуги за счет средств ОМС, суд отмечает, что само по себе данное обстоятельство о возможности оплаты спорного случая за счет средств ОМС не свидетельствует.

Иные доводы лиц, участвующих в деле, судом исследованы, и признаны не имеющими самостоятельного правового значения для рассмотрения спора по существу.

С учетом изложенного оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер» о признании незаконным вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края решения от 24.04.2017 №38/76 по рассмотрению претензий медицинских организаций в части признания верным применения страховой медицинской организацией пункта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 18 к Тарифному соглашению на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

 

Судья                                                                                      Т.С. Герасименко