Именем Российской Федерации

                                                         

Р Е Ш Е Н И Е

Дело  № А40-242258/18-151-1715

г. Москва

02 июля  2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 07.06.2019г.

Решение изготовлено в полном  объеме 02.07.2019г.

Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Щербаковой И.Э, 

при ведении протокола секретарем судебного  заседания  Кунижевым И.Б.  

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению иску  - ООО "ЭВЕРЕСТ" (ИНН 4826081900)

к АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ"  (АО «МАКС-М») (ИНН 7702030351)

третье лицо – Территориальный фонд  обязательного  медицинского страхования Республики Дагестан  

о взыскании задолженности  в размере 15 173 911  руб. 96 коп.

при участии: 

от истца  – согласно протокола. 

от ответчика –  согласно протокола. 

от третьего лица - согласно протокола.   

УСТАНОВИЛ:

Иск, с учетом уточнения исковых требований, предъявлен о взыскании 14 947 412 руб. 50 коп.  задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по  Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11.01.2016 г.

Судебное заседание  проводилось с перерывом с 03.06.2019 г. по 07.06.2019г. 

Истец исковые требования поддержал, представил возражения на отзыв третьего лица. 

Ответчик,  представил письменные пояснения.

Третье лицо ходатайствовало о приостановлении производства по делу А40-242258/18-151-1715 до  вступления в  вступления в силу судебного акта  по делу № А15-1365/2019 по заявлению ООО "Эверест"  к  Территориальному фонду  обязательного  медицинского страхования Республики Дагестан  о признании недействительным Акта комплексной проверки  ООО "Эверест" г. Липецк (филиал в  г. Махачкале) от 19.02.2019г. Ходатайство судом рассмотрено и оставлено без удовлетворения, поскольку вопрос качества оказания медицинской помощи в  деле А15-1365/2019  не ставиться.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, обозрев представленные по делу документы, суд установил, что   ООО «Эверест» (далее - Медицинская организация или Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2017-2018 годах медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии N ЛО-24-01-003726 от 17.08.2017 г., выданной Министерством здравоохранения Красноярского края 

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11.01.2016 г. (далее - Договор) 

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховоймедицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. Договора установлено, что Страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в октябре-декабре месяцах 2017 года и феврале-июле месяцах 2018 года, были представлены Истцом к оплате Ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

При этом, в нарушение положений Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, были отказаны Ответчиком в оплате или оплачены Ответчиком частично:

Задолженность за октябрь месяц 2017 года:

За период с 01.10.2017 г. по 31.10.2017 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 117 застрахованных лиц, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 459 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (117 обращений).

Согласно положениям раздела 2.6. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год от 15.12.2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2017 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на проведение процедур диализа в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторных условиях установлены в Приложении N 11 «Коды тарифов и тарифы на проведение процедуры гемодиализа» к Тарифному соглашению на 2017 г. (далее -Приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г.).

Согласно Приложению N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,67 рублей (1 медицинская услуга).

Таким   образом,   общая   сумма   средств   на   оплату   медицинской   помощи   по предъявленному счету за октябрь месяц 2017 года составила: 1 459 * 6 255,67 = 9 127 022,53 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в октябре месяце 2017 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

-Счетом на оплату N 010 от 07.11.2017 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.10.2017 г. по 31.10.2017 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 010 от 07.11.2017 г., Реестром счета N 010 от 07.11.2017 г., за 1 459 медицинских услуг на общую сумму 9 127 022,53 руб.

 В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу    следующие документы:

- Акт N 1017.018S.C.n.2.1117/П от 15.11.2017 медико-экономического контроля реестра счета N 10 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Октябрь 2017 г. (далее по тексту - Акт МЭК Октябрь 2017 г.) 

-Табличная форма Акта N 1017.018S.C.n.2.1117/П от 15.11.2017 медико-экономического контроля счета N 10 от 07.11.2017 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Октябрь 2017 г.) 

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Октябрь 2017 г. и Табличной формой Акта МЭК за Октябрь 2017 г., сумма в размере 580 071,22 руб. была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом. Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Медицинская организация не согласна с выводами Страховой медицинской организации, изложенными в Акте МЭК за Октябрь 2017 г. и Табличной форме Акта МЭК за Октябрь 2017 г., поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею ^    установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», утвержденной постановлением Республики Дагестан от 23.12.2016 г. N 395 (далее -Территориальная программа ОМС на 2017 г.), оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской

организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в октябре месяце 2017 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в октябре месяце 2017 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 8 546 951,31 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются)

 - платежным поручением N 8309 от 08.11.2017 г. на сумму 4 500 954,57 рублей;

- платежным поручением N 8579 от 16.11.2017 г. на сумму 3 922 343,12 рублей;     

        - платежным поручением N 8975 от 21.11.2017 г. на сумму 123 653,62 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в октябре месяце 2017 года, составляет 580 071 (Пятьсот восемьдесят тысяч семьдесят один) рубль 22 копейки.

задолженность за ноябрь месяц 2017г.:

За период с 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 117 застрахованных лиц, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 455 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (107 обращений).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г. Согласно Приложению N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,67 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь месяц 2017 года составила:

1 455 * 6 255,67 = 9 101 999,85 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в ноябре месяце 2017 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

-  Счетом на оплату N 011 от 06.12.2017 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 011 от 06.12.2017 г., Реестром счета N 011 от 06.12.2017 г., за 1 323 медицинские услуги на общую сумму 8 276 251,41 рублей;

- Счетом на оплату N доп_011 от 06.12.2017 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N доп_011 от 06.12.2017 г., Реестром счета N доп_011 от 06.12.2017 г., за 132 медицинские услуги на общую сумму 825 748,44 руб;

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 1117.018S.C.n.2.1217/n от 14.12.2017 медико-экономического контроля реестра счета N 10 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Ноябрь 2017 г. (далее по тексту - Акт МЭК Ноябрь 2017 г.)

-Табличная форма Акта N 1117.018S.C.n.2.1217/П от 14.12.2017 медико-экономического контроля счета N 11 от 06.12.2017 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Ноябрь 2017 г.)

Медицинская помощь, оказанная Истцом застрахованным лицам в ноябре месяце 2017 г., и представленная к оплате Ответчику по Счету на оплату N 011 от 06.12.2017 г. (на общую сумму 8 276 251,41 рублей) была частично принята Ответчиком к оплате.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Ноябрь 2017 г. и Табличной формой Акта МЭК за Ноябрь 2017 г., сумма в размере 83 598,50 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом. Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Следует отметить, что из данных графы «Итоговая сумма, принятая к оплате» Акта МЭК за Ноябрь 2017 г. и графы «Итого к оплате» Табличной формой Акта МЭК за Ноябрь 2017 г. следует, что Счет на оплату N 011 от 06.12.2017 г. (на общую сумму 8 276 251,41 рублей) был принят Страховой медицинской организацией к оплате в сумме 8 359 849,91 рублей, то есть, в полном объеме.

Медицинская помощь, оказанная Истцом застрахованным лицам в ноябре месяце 2017 г., и представленная к оплате Ответчику по Счету на оплату N доп_011 от 06.12.2017 г. (на общую сумму 825 748,44 рублей) была отклонена Ответчиком от оплаты в одностороннем порядке.

Результаты контроля, оформленные соответствующим актом контроля по утвержденной форме, в соответствии с которыми Ответчик мог отказать в оплате за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, Истцу не направлялись.

Медицинская организация не согласна с отказом Страховой медицинской организации, от оплаты в полном объеме медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в ноябре месяце 2017 года, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2017 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в ноябре месяце 2017 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в ноябре месяце 2017 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 8 359 849,91 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются) (Приложение N14 Искового заявления):

платежным поручением N 9161 от 01.12.2017 г. на сумму 4 509 579,81 рублей;

платежным поручением N 9539 от 18.12.2017 г. на сумму 3 669 243,20 рублей;

платежным поручением N 9861 от 22.12.2017 г. на сумму 181 026,90 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в ноябре месяце 2017 года, составляет 742 149 (Семьсот сорок две тысячи сто сорок девять) рублей 94 копейки.

Задолженность за декабрь месяц 2017 года:

За период с 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 120 застрахованных лиц, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 496 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (120 обращений).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г.

Согласно Приложению N 11 к Тарифному соглашению на 2017 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,67 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь месяц 2017 года составила:

1 496 * 6 255,67 = 9 358 482,32 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в декабре месяце 2017 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- Счетом на оплату N 012 от 10.01.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 012 от 10.01.2018 г., Реестром счета N 012 от 10.01.2018 г., за 1 496 медицинских услуг на общую сумму 9 358 482,32 рублей 

В ответ на представленные  к оплате документы  ответчиком были направлены  истцу следующие документы: 

 - Акт N 1217.018S.C.n.2.118/П от 18.01.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 12 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Декабрь 2017 г. (далее по тексту - Акт МЭК Декабрь 2017 г.)

-Табличная форма Акта N 1217.018S.C.TI.2.118/П от 18.01.2018 медико-экономического контроля счета N 12 от 10.01.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Декабрь 2017 г.)

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Декабрь 2017 г. и Табличной формой Акта МЭК за Декабрь 2017 г., сумма в размере 968 136,76 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом. Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Медицинская организация не согласна с выводами Страховой медицинской организации, изложенными в Акте МЭК за Декабрь 2017 г. и Табличной форме Акта МЭК за Декабрь 2017 г., поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2017 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в декабре месяце 2017 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в декабре месяце 2017 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 8 390 345,56 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются):

- платежным поручением N 10263 от 29.12.2017 г. на сумму 8 295 549,21 рублей;

-  платежным поручением N 797 от 13.02.2018 г. на сумму 94 796,35 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в декабре месяце 2017 года, составляет 968 136 (Девятьсот шестьдесят восемь тысяч сто тридцать шесть) рублей 76 копеек.

Задолженность за февраль месяц 2018 года:

За период с 01.02.2018 г. по 28.02.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 123 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 423 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (123 обращения).

Согласно положениям раздела 2.6. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год от 15.12.2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2018 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного  месяца  может  быть   учтено   как  одно   обращение  (в  среднем   13   процедур

экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. (далее - Приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.) 

Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,37 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за февраль месяц 2018 года составила:

1 423 * 6 255,37 = 8 901 391,51 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в феврале месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- Счетом на оплату N 02 от 02.03.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.02.2018 г. по 28.02.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 02 от 02.03.2018 г., Реестром счета N 02 от 02.03.2018 г., за 1 423 медицинские услуги на общую сумму 8 901 391,51 рублей 

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 1218.018S.C.П.2.318/П от 06.03.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 02 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Февраль 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Февраль 2018 г.)

 Табличная форма Акта N 1218.018S.С.П.2.318/П от 06.03.2018 медико-экономического контроля счета N 02 от 02.03.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Февраль 2018 г.)

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Февраль 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Февраль 2018 г., сумма в размере 3 856 395,70 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 г. N 305 (далее - Территориальная программа ОМС на 2018 г.), оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в феврале месяце 2018 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в феврале месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 5 044 995,81 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются) 

-  платежным поручением N 1087 от 22.02.2018 г. на сумму 4 903 090,26 рублей;

- платежным поручением N 1351 от 07.03.2018 г. на сумму 141 905,55 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в феврале месяце 2018 года, составляет 3 856 395 (Три миллиона восемьсот пятьдесят шесть тысяч триста девяносто пять) рублей 70 копеек.

Задолженность за март месяц 2018 года:

За период с 01.03.2018 г. по 31.03.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 126 застрахованных лиц, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 605 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (126 обращений).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.  Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,37 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за март месяц 2018 года составила:

1 605 * 6 255,37 = 10 039 868,85 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в марте месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- Счетом на оплату N 03 от 04.04.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.03.2018 г. по 31.03.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 03 от 04.04.2018 г., Реестром счета N 03 от04.04.2018 г., за 1 605 медицинских услуг на общую сумму 10 039 868,85 рублей 

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 0318.018S.C.IT2.418/П от 11.04.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 03 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Март 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Март 2018 г.);

 - Табличная форма Акта N 0318.018S.С.П.2.418/П от 11.04.2018 медико-экономического контроля счета N 03 от 04.04.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Март 2018 г.)  По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Март 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Март 2018 г., сумма в размере 4 994 873,04 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом. Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в марте

месяце 2018 года - неправомерен.j-

Медицинская помощь, оказанная Истцом в марте месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 5 044 995,81 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются) {Приложение N17 Искового заявления):

платежным поручением N 1793 от 16.03.2018 г. на сумму 4 086 740,59 рублей;

платежным поручением N 2160 от 12.04.2018 г. на сумму 958 255,22 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в марте месяце 2018 года, составляет 4 994 873 (Четыре миллиона девятьсот девяносто четыре тысячи восемьсот семьдесят три) рубля 04 копейки.

Задолженность за апрель месяц 2018 года:

За период с 01.04.2018 г. по 30.04.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 124 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 472 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (124 обращения).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. 

 Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 6 255,37 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за апрель месяц 2018 года составила:

1 472 * 6 255,37 = 9 207 904,64 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в апреле месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами: 

- Счетом на оплату N 04 от 03.05.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.04.2018 г. по 30.04.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 04 от 03.05.2018 г., Реестром счета N 04 от 03.05.2018 г., за 1 472 медицинские услуги на общую сумму 9 207 904,64 рублей 

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 0418.018S.C.H.2.518/П от 11.05.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 04 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Апрель 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Апрель 2018 г.) 

 - Табличная форма Акта N 0418.018S.C.n.2.518/П от 11.05.2018 медико-экономического контроля счета N 04 от 03.05.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Апрель 2018 г.) 

 По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Апрель 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Апрель 2018 г., сумма в размере 4 931 758,03 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в апреле 2018 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в апреле месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 4 276 146,61 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются):

- платежным поручением N 2574 от 20.04.2018 г. на сумму 3 262 041,02 рублей;

- платежным поручением N 2895 от 15.05.2018 г. на сумму 1 014 105,59 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в апреле месяце 2018 года, составляет 4 931 758 (Четыре миллиона девятьсот тридцать одна тысяча семьсот пятьдесят восемь) рублей 03 копейки.

Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в мае месяце 2018 года:

За период с 01.05.2018 г. по 31.05.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 123 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 598 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (123 обращения).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан от 18.04.2018 г. размеры тарифов на оплату медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии были изменены.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. 

Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за май месяц 2018 года составила:

1 598 * 5 260,43 = 8 406 167,14 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в мае месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- Счетом на оплату N 05 от 04.06.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.05.2018 г. по 31.05.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 05 от 04.06.2018 г., Реестром счета N 05 от 04.06.2018 г., за 1 598 медицинских услуг на общую сумму 8 406 167,14 рублей 

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 0518.018S.C.n.2.618/n от 08.06.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 05 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Май 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Апрель 2018 г.);

- Табличная форма Акта N 0518.018S.C.n.2.618/n от 08.06.2018 медико-экономического контроля счета N 05 от 04.06.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Апрель 2018 г.) 

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Май 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Май 2018 г., сумма в размере 5 267 207,66 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом. Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Следует отметить, что из данных графы «Итоговая сумма, принятая к оплате» Акта МЭК за Май 2018 г. и графы «Итого к оплате» Табличной формой Акта МЭК за Май 2018 г. следует, что Счет на оплату N 05 от 04.06.2018 г. (на общую сумму 8 406 167,14 рублей) был принят Страховой медицинской организацией к оплате в сумме 13 673 374,80 рублей, то есть, в полном объеме.

Медицинская организация не согласна с не согласна с отказом Страховой медицинской организации, от оплаты в полном объеме медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в мае месяце 2018 года, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в мае 2018 года - неправомерен.

При этом, медицинская помощь, оказанная Истцом в мае месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена в размере 13 673 374,80 рублей, что подтверждается следующими документами:

- платежным поручением N 3578 от 15.05.2018 г. на сумму 3 162 750,72 рублей;

- платежным поручением N 3845 от 09.06.2018 г. на сумму 10 510 624,08 рублей.

На текущий момент переплата Ответчика за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в мае месяце 2018 года, составляет 5 267 207 (Пять миллионов двести шестьдесят семь тысяч двести семь) рублей 66 копеек.

Задолженность за июнь месяц 2018 года:

За период с 01.06.2018 г. по 30.06.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 122 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 509 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (122 обращения).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. 

Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за июнь месяц 2018 года составила:

1 509 * 5 260,43 = 7 937 988,87 (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в июне месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- Счетом на оплату N 06 от 03.07.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.06.2018 г. по 30.06.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 06 от 03.07.2018 г., Реестром счета N 06 от 03.07.2018 г., за 1 509 медицинских услуг на общую сумму 7 937 988,87 рублей

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 0618.018S.C.n.2.718/n от 11.07.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 06 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Июнь 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Июнь 2018 г.) ;

- Табличная форма Акта N 0618.018S.C.n.2.718/TI от 11.07.2018 медико-экономического контроля счета N 06 от 03.07.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Июнь 2018 г.) 

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Июнь 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Июнь 2018 г., сумма в размере 1 121 756,93 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в июне 2018 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в июне месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 6 816 231,94 рублей, что подтверждается следующими документами (копии прилагаются) 

платежным поручением N 4293 от 20.06.2018 г. на сумму 2 525 159,74 рублей;

платежным поручением N 4953 от 13.07.2018 г. на сумму 4 291 072,20 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в июне месяце 2018 года, составляет 1 121 756 (Один миллион сто двадцать одна тысяча семьсот пятьдесят шесть) рублей 93 копейки.

Задолженность за июль месяц 2018 года:

За период с 01.07.2018 г. по 31.07.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 120 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 1 489 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (120 обращений).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. 

Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за июль месяц 2018 года составила 226 499 руб. 91 коп. 

- Счетом на оплату N 07 от 02.08.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.07.2018 г. по 31.07.2018 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N 07 от 02.08.2018 г., Реестром счета N 07 от 02.08.2018 г., за 1 489 медицинских услуг на общую сумму 7 832 780,27 рублей 

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы:

- Акт N 0718.018S.C.П.2.818/n от 14.08.2018 медико-экономического контроля реестра счета N 07 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S за период Июль 2018 г. (далее по тексту - Акт МЭК Июль 2018 г.)

 - Табличная форма Акта N 0718.018S.C.n.2.818/n от 14.08.2018 медико-экономического контроля счета N 07 от 02.08.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «Эверест» код: 05018S (далее - Табличная форма Акта МЭК за Июль 2018 г.) 

-  По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Июль 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Июль 2018 г., сумма в размере 3 019 478,09 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС на 2018 год, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в июле 2018 года - неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в июле месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере что подтверждается следующими документами:

-платежным поручением N 4632 от 12.07.2018 г. на сумму 4 286 587,27 рублей;

- платежным поручением N 5394 от 14.08.2018 г. на сумму 300 215,00 рублей.

На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в июле месяце 2018 года, составляет 226 499  руб.  91  коп. 

Задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в 2017-2018 годах, составляет: 14 947 412 руб. 05 коп. 

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств за исх. N ЭВ 18/51 от 27.08.2018 г., которая была оставлена Ответчиком без ответа и удовлетворения

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) (пункт 1 статьи 4 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программаобязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программыгосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется всоответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательногомедицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 23.12.2016 г. N 395 «Об утверждении Территориальной программы на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, также, постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. N 305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее -Территориальные программы ОМС РД).

В рамках Территориальных программ ОМС РД гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложениях N 11 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 26.12.2016 г. и Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017 г. (далее - Тарифные соглашения).

Таким образом, в 2017-2018 годах Территориальными программами ОМС РД было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифным соглашениям.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании  заключенных  договоров  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11 января 2016 г. (далее - Договор) Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что исполнение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом Договора не является.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец не мог. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальными программами ОМС РД.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены Истцом к оплате Ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медипинп™™ страхования и Договором.

В связи с изложенным, отказ Ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период, неправомерен.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация

обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Следует отметить, что пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. N ЮЗОн (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Истец неоднократно уведомлял Ответчика об увеличении численности застрахованных лиц, обратившихся в Медицинскую организацию для получения жизненно-важной медицинской помощи, с момента распределения Комиссией по разработке ТП ОМС РД объемов предоставления медицинской помощи на 2018 год.

Соответственно, Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Правовая позиция Истца подтверждается сложившейся судебной практикой.

Так, Высший Арбитражный Суд в своем определении об отказе в передаче дела в Президиум ВАС РФ N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 г. прямо указал: «Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен».

Частью 6 статьи 26 Закона об ОМС установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 227 (далее - Порядок использования средств НСЗ), средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями пункта 1 части 2 статьи 5 Закона Республики Дагестан от 26.12.2016 г. N 75 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее - Закон РД о бюджете ТФОМС РД на 2017 год) установлено, что средства нормированного страхового запаса используются на: дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно части 1 статьи 5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2017 год размер средств нормированного страхового запаса ТФОМС РД на 2017 год установлен в сумме 1 000 000,00 тысяч рублей. Также, положениями части 1 статьи 5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2017 год предусмотрено, что указанные средства нормированного страхового запаса резервируются и предназначаются для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Аналогичные нормы, предусматривающие расходование средств нормированного страхового запаса ТФОМС РД на дополнительное финансовое обеспечение страховых медицинских организаций в целях оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам на территории Республики Дагестан в рамках Территориальной программы ОМС на 2018 г., содержатся в пункте 1 части 2 статьи 5 Закона Республики Дагестан от 29.12.2017 г. N108 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2018 год и на плановый

период 2019 и 2020 годов» (далее - Закон РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год).

Согласно части 1 статьи 5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год размер средств нормированного страхового запаса ТФОМС РД на 2018 год установлен в сумме 2 300 000,00 тысяч рублей. Также, положениями части 1 статьи 5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год предусмотрено, что указанные средства нормированного страхового запаса резервируются и предназначаются для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 5 части 2 статьи 7 Закона об ОМС, установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее по тексту также - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) относится к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее -Порядок контроля).

Порядок контроля содержит Приложение N 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Приложение N 8 к Порядку контроля).

Приложением N 8 к Порядку контроля предусмотрен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, как было указано Истцом в Исковом заявлении вид помощи, оказанной Истцом в спорный период по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, предусмотрен Территориальными программами ОМС РД.

Выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Правовые основания для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку контроля -отсутствуют.

Правовая позиция Истца по настоящему делу, по взысканию стоимости медицинских услуг фактически оказанных в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов медицинской помощи, полностью подтверждается сложившейся судебной практикой (Приложение N 30 Искового заявления).

Арбитражный суд города Москвы по аналогичному делу (N А40-33355/16) по иску ООО «Центр Диализа Санкт-Петербург» к ОАО «РОСНО-МС» вынес Решение от 27.06.2016 г. о взыскании в пользу Истца стоимости услуг, фактически оказанных Истцом застрахованным лицам, сверх объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования, где указал, в частности: «Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ)», «Таким образом, случаи оказания истцом бесплатно медицинской помощи лицам, застрахованным ответчиком по обязательному медицинскому страхованию, являются страховыми случаями и подлежат оплате ответчиком по заключенному договору в полном объеме, в связи с этим код дефекта нарушения 5.3.2 Приложения N 8

Порядка проведения контроля не применим», «Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6096 от 17.06.2015 г., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Верховный Суд Российской Федерации в своем определении N 307-ЭС15-6096 от 17.06.2015 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации указал, что: «.., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Также, Верховный Суд Российской Федерации в своем определении N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации указал, что: «.., федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Таким образом, превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате».

Верховный Суд Российской Федерации в своем определении N 305-ЭС 18-10941 от 07.08.2018 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации указал, что: «Суды обоснованно руководствовались положениями Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н, согласно которым устанавливаемые объемы медицинской помощи могут быть скорректированы.

Медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, поэтому расходы на оказанные услуги правомерно признаны подлежащими возмещению за счет средств такого страхования, поступающих ответчику от фонда».

Таким образом, медицинские услуги, оказанные Истцом по Договору в октябре-декабре месяцах 2017 года и феврале-июле месяцах 2018 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в том числе, медицинские услуги, оказанные Истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме. В связи с этим код дефекта/нарушения 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку проведения контроля - не применим.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом ПО Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов

20

предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями пункта 123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (подпункты 4 и 8 пункта 123 Правил ОМС).

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в Медицинской организации подтверждается реестрами счетов, представленных Истцом к оплате Ответчику в спорный период.

Согласно пункту 8 Приложения N 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Из изложенного следует, что с предложением о корректировке установленных объемов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд.

В течение 2017 и 2018 годов Истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС РД с предложениями об изменении (увеличении) объемов предоставления медицинской помощи за исх. N ЭВ 17/81 от 19.10.2017 г., за исх. N ЭВ 17/91 от 09.11.2017 г., за исх. N ЭВ 18/4 от 10.05.2018 г., за исх. N 18/7 от 29.05.2018 г., за исх. N ЭВ 18/12 от 15.06.2018 г., которые были оставлены без ответа и удовлетворения.

ООО «Эверест» информировало Комиссию по разработке ТП ОМС РД о фактической численности застрахованных лиц, которым при наступлении страхового случая была бесплатно оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Так например, ООО «Эверест» в Письме № 18/7 от 29.05.2018 г. информировало Комиссию по разработке ТП ОМС РД о нижеследующем:

ООО «Эверест» в 2017-2018 годах оказывала услуги гемодиализа в следующем объеме: январь, 100 пациентов, 1269 диализов, 7 938 445 руб. 23 коп.; февраль 101 пациент, 1171 диализ, 7 325389 руб. 57 коп.; март, 105 пациентов, 1329 диализов, 8 313 785 руб. 43 коп.; апрель 105 пациентов, 1232 диализов, 7 707 985 руб. 44 коп.; май105 пациентов, 1374 диализа, 8 595290 руб. 58 коп.,  июнь, 105 человек, 1286 диализов, 8 044791 руб. 62 коп.;  июль, 110 человек, 1358 диализов, 8 495199 руб. 86 коп., август, 117 человек, 1474 диализов, 9220857 руб. 58 коп.,  сентябрь, 118 человек, 1485 диализов, 9 289 660 руб. 95 коп. ,  октябрь 117 человек, 1459 диализов, 9 127 022 руб. 53 коп.; ноябрь 117 человек, 1455 диализов. 9101 999 руб. 85 коп.; декабрь 120  человек, 1496 диализов, 9 358 482 руб. 32 коп. 

Таким образом количество застрахованных лиц, выбравших ООО «Эверест» в качестве медицинской организации для оказания им на постоянной основе медицинских услуг (гемодиализа) увеличилось с января по декабрь 2017 года со то до 120 человек. Совокупный объем количества сеансов гемодиализа за 2017 год составил 16 388, что согласно тарифам, предусмотренным Тарифным соглашением на 2017 год соответствовало 102 517 919,96 руб.

2018

МАКС

Месяц

Количество пациентов

Количество диализов

Сумма реализации (вруб.)

Январь

119

1558

9 745 866,46

Февраль

123

1423

8 901391,51

Март

126

1605

10 039 868,85

Апрель

124

1472

9 207 904,64

В марте 2018 году количество застрахованных лиц, выбравших ООО «Эверест» в качестве медицинской организации для оказания на постоянной основе медицинских услуг (гемодиализа) составило 124 человека.

Все пациенты приняты на лечение в ООО «Эверест» в соответствие с действующим законодательством.

ООО «Эверест» обращало внимание Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, что комиссия устанавливало ООО «Эверест» объемы медицинской помощи без учета фактических показателей потребления медицинской помощи застрахованными лицами.

На основании вышеизложенного, ООО «Эверест» просило Комиссию по разработке ТП ОМС РД произвести корректировку (увеличение) объемов медицинской помощи.

Таким образом, Истец воспользовался своим правом по направлению предложений в Комиссию по разработке ТП ОМС РД в целях добросовестного исполнения своих обязательств по Договору. Однако вышеуказанные обращения Истца были оставлены без ответа и удовлетворения (как со стороны Комиссии по разработке ТП ОМС РД, так и со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (как члена Комиссии по разработке ТП ОМС РД)).

Положениями части 1 статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 

заявления Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 (далее -Порядок контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

Акты медико-экономического контроля/табличные формы актов медико-экономического контроля Страховой медицинской организации  не соответствуют форме, утвержденной в приложении N 1 Порядка контроля, а именно: в актах медико-экономического контроля/табличных формах актов медико-экономического контроля Ответчика отсутствует информация о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Таким образом, у Страховой медицинской организации в силу требований, предусмотренных частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС, отсутствуют правовые основания для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями Договора и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения N 8 к Порядку контроля.

Кроме того, в соответствии с положениями пункта 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Поскольку, в нарушение требований Порядка контроля, в актах медико-экономического контроля  табличных формах актов медико-экономического контроля Ответчиком не указаны сведения о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, то Истец был лишен права доработать и представить Ответчику, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов в порядке и сроки, установленные положениями пункта 128 Правил ОМС, что неправомерно.

Положениями пункта 4.3. Договора установлено, что Страхова медицинская организация обязуется: «проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля».

Как было указано Истцом выше по тексту настоящего Искового заявления медицинская помощь, оказанная Истцом по Договору в ноябре месяце 2017 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, и представленная к оплате на основании Счета на оплату N доп ОП от 06.12.2017 г., Сводной ведомости реестра счетов за период 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. ООО «Эверест» к счет-фактуре N доп_011 от 06.12.2017 г., Реестра счета N доп_011 от 06.12.2017 г., за 132 медицинские услуги в общей сумме 825 748,44 рублей, была в односторонне порядке отказана Ответчиком в оплате.

При этом, результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения N 1 Порядка контроля, Истцу не были направлены. Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

Из данных графы «Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость» и графы «Сумма исключаемая из оплаты, по результатам проведенного МЭК, всего: / в т.ч. по основному счету:» Акта МЭК за Июль 2018 г., а также графы «Сумма неоплаты» Табличной формой Акта МЭК за Июль 2018 г. следует, что Счет на оплату N 07 от 02.08.2018 г. (на общую сумму 7 832 780,27 рублей) был отклонен Страховой медицинской организацией от оплаты в сумме 3 019 478,09 рублей.

При этом, медицинская помощь, оказанная Истцом по Договору в июле месяце 2018 г. застрахованным лицам, была оплачена Ответчиком платежными поручениями N 4632 от 12.07.2018 г. и N 5394 от 14.08.2018 г. в общей сумме 4 586 802,27 рублей.

Таким образом, сумма задолженности Ответчика перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом по Договору в июле месяце 2018 г. застрахованным лицам, составила 3 245 978,00 рублей.

Сумма в размере 226 499,91 (3 245 978,00 - 3 019 478,09) рублей была отклонена Страховой медицинской организацией от оплаты в односторонне порядке. Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

В отсутствие оформленного мотивированного акта медико-экономического контроля Истец был лишен права представить свои возражения в форме претензии к акту медико-экономического контроля в порядке, установленном статьей 42 Закона об ОМС и протокола разногласий к акту медико-экономического контроля в порядке, установленном пунктом 58 Порядка контроля, что также неправомерно.

Позиция Истца о неправомерности отказа от оплаты, в том числе, в отсутствие актов контроля, подтверждается судебными актами:

решением Арбитражного суда Московской области от 18.04.2017 г. по делу N А41-11661/17;

постановлением 9 Арбитражного апелляционного суда от 12.10.2017 г. по делу N А40-241948/16;

постановлением 9 Арбитражного апелляционного суда от 18.07.2017 г. по делу N А40-241725/16;

постановлением Арбитражного суда Московского округа от 20.06.2017 г. по делу N А40-149226/16;

решением Арбитражного суда города Москвы от 16.03.2017 г. по делу N А40-241758/16;

решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.09.2015 г. по делу N А56-53791/15;

решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.11.2015 г. по делу N А56-53799/15;

-постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2015 г. по делу N А40- 1250/15.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11 января 2016 г. является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Положениями пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что правила главы 39 Гражданского кодекса РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, по мнению Истца, в силу вышеуказанных норм права и положений Договора, у Ответчика возникла обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных Истцом в спорный период застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис.

Доводы ответчика и третьего лица, изложенные в отзывах, суд считает необоснованными не подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

1.1. Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на:

-бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

-выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

-выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Данные положения нашли свое отражение и в Договоре, заключенном между ООО «Эверест» и АО «МАКС-М».

Так, согласно пунктам 5.1,5.2 названного договора ООО «Эверест» обязуется:

-обеспечить застрахованным в АО «МАКС-М застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации

-бесплатно оказывать застрахованным в АО «МАКС-М» лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Исключений из названных положений законодательством Российской Федерации и Договором не предусмотрено.

В силу частей 4,5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1.2. В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации

и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

1.3. Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, Ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

(Постановления Арбитражного суда Дальневосточного округа от 01.03.2017 по делу № А73-5258/2016, Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31.01.2017 по делу № А05-2828/2016, определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016).

Кроме того, Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

1.4. Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу положений статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 ГК РФ).

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В рассматриваемом случае правоотношения сторон возникли из договоров оказания услуг, названные договоры, не оспорены, не признаны в установленном порядке недействительными.

Доказательств наличия нарушения Истцом условий договоров, освобождающих Ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, Ответчиком по делу не предоставлено.

При этом, Ответчик не предъявлял претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится и не ставилось.

Вместе с тем превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения.

Ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи. Значит, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Более того, отказывая в оплате истцу стоимости оказанных им медицинских услуг застрахованным в соответствии с законодательством Российской Федерации лицам. Ответчик не выполнил не только обязательства перед Истцом, но и перед застрахованными лицами, поскольку в обязанность Ответчика в данном случае входит оплата оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Такое бездействие является существенным нарушением законодательства Российской Федерации, регулирующего вопросы страхования.

Названная позиция Истца подтверждается сложившейся судебной практикой по вопросу оплаты медицинской помощи сверх установленных объемов: определения Верховного суда Российской Федерации от 12.10.2016 по делу № А40-63222/2015; от 13.01.2016 по делу № А04-9028/2014; от 12.01.2017 по делу № А12-61166/2015, определения ВАС РФ от 09.03.2011

№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016).

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее -страховое обеспечение) -исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан, на которое ссылается Ответчик является нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 4 статьи 76 Конституции Российской Федерации законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ. Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования

Кроме этого, в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 7 Порядка медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной  программе обязательного  медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пунктом 10 Порядка выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Однако, акты медико-экономического контроля на основании которых Ответчик осуществляет снятие денежных средств, ссылаясь на превышении установленных объемов медицинской помощи не соответствуют ни по форме, ни по содержанию форме подлежащего составлению акта по результатам проведенного медико-экономического контроля

Кроме этого, в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка-организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ проводится для установления соответствия фактических сроков оказания медицинской

помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, Объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт «б» пункта 16 Порядка).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

В рассматриваемом случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Равно как не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Однако, акты медико-экономического контроля на основании которых Ответчик осуществляет снятие денежных средств, ссылаясь на превышении установленных объемов медицинской помощи не соответствуют ни по форме, ни по содержанию форме подлежащего составлению акта по результатам проведенного медико-экономического контроля. В связи с чем не могут свидетельствовать о том, что проведенный страховой медицинской организацией медико-экономический контроль и принятые по его итогу решения являются объективными, законными и обоснованными.

Никаких объективных оснований для применения к Истцу кода 5.3.2 для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у Ответчика не было, поскольку из актов медико-экономического контроля, а также иных представленных третьим лицом и Ответчиком документов не следует, что превышение установленных объемов связано с ненадлежащим исполнением Истцом условий Договора.

Так, превышение установленных Комиссией объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам связано исключительно с увеличением количества застрахованных пациентов, желающих получать медицинскую помощь у Истца, что в полной мере соотносится с положениями пунктов 5.1., 5.2 Договора.

В этой связи, поскольку Ответчик сам обязал Истца принимать всех застрахованных у него лиц, которые обратятся за медицинской помощью, ссылка на код 3.5.2 в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи не может являться корректной.

Законодатель, вводя такое основание для отказа, как превышение установленных лимитов оказания медицинской помощи (код 5.3.2) не ставил перед собой цель использования данного кода для отказа в оплате всех медицинских услуг, оказанных сверх установленных лимитов, а дал страховой медицинской организации возможность, по результатам проверки оказанных медицинских услуг, в случае выявления фактов оказания медицинских услуг в количестве, явно превышающим то количество медицинских услуг, которое необходимо конкретному застрахованном лицу, выделить данные факты и не принимать их к оплате.

При этом необходимо отметить, что сам по себе факт превышения выделенных Истцу объемов не делает оказанные медицинские услуги дефектными. Приравнивание медицинских услуг, оказанных сверх выделенных объемов к медицинским услугам ненадлежащего качества противоречит действующему законодательству в сфере ОМС, которое разделяет данные понятия.

Вследствие этого некорректен и вывод третьего лица о том, что неоплаченные медицинские услуги являются дефектными.

Довод Третьего лица о том, что ООО «Эверест» не оспаривало результаты Медико-экономического контроля, подписало Акты МЭК без замечаний и таким образом согласилось с ними, нее основан на требованиях действующего законодательства Российской Федерации и фактических обстоятельствах дела.

Так, пунктом 73 Порядка контроля установлено право медицинской организации обратиться с претензией на Акт МЭК в ТФОМС РД в течение 15 рабочих дней с момента получения Акта МЭК.

Вместе с тем данная норма лишь предоставляет право обжаловать Акты МЭК, но не обязывает это делать. Более того, вынесенные страховой медицинской организацией Акты МЭК содержат в себе все необходимые сведения об оказанных Истцом медицинских услугах.

Обжалование данных актов для целей предъявления иска не является обязательным, поскольку Акты МЭК являются одним из доказательств и оцениваются судом в совокупности с иными, имеющимися в материалах дела доказательствами.

Более того Акты МЭК и их подписание Истцом не означают согласия Истца с фактом неоплаты медицинских услуг, поскольку Истец своё отношение к правомерности действий Ответчика выразил подачей в суд Иска о взыскании задолженности.

Согласно позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, от 20.03.2019 по делу № А56-50938/2017 «предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования -его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.».

Исходя из изложенной позиции Верховного Суда Российской Федерации, предметом доказывания для Истца является факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования -его опровергнуть.

Доказывания самого факта оказания медицинской помощи в данном случае не требуется, поскольку в соответствии с требованиями приказа Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 7 Порядка Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Как следует из пункта 9 Порядка при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3)проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а)территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б)условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательномумедицинскому страхованию;

в)действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинскойдеятельности;

проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, на стадии проведения Медико-экономического контроля Страховая медицинская организация обязана выявлять факты неоказания помощи тем или иным застрахованным лицам.

Однако из Актом Медико-экономического контроля не следует, что оказанные Истцом медицинские услуги оказаны за пределами территориальной программы ОМС на 2018 год и с превышением объемов.

Как справедливо указал Верховный Суд Российской Федерации в вышеуказанных определениях: «Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).»

Факт оказания ООО «Эверест» медицинских услуг в октябре - декабре 2017 года, феврале - июле 2018 года подтверждается актами медико-экономического контроля, подготовленными АО «МАКС-М», согласно которым Страховой медицинской организацией проведена проверка количества и стоимости предъявленных медицинских услуг.

Основанием для отказа в оплате явилось исключительно превышение объемов - код 5.3.2.

Таким образом, Актом МЭК АО «МАКС-М» фактически подтвердило факт оказания данных

услуг.

Кроме того, факт оказания медицинской помощи в заявленном объеме подтверждается представленным ТФОМС РД Актом комплексной проверки Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» г. Липецк (филиал в г. Махачкале) от 19.02.2019, о котором речь пойдет ниже.

Представленные Третьим лицом Акты сверки расчетов за период с октябрь - декабрь 2017 года не могут свидетельствовать о том, что Истец согласен в произведенными расчетами, более того, данные акты не подтверждают факт отсутствия задолженности Ответчика перед истцом.

Так, все представленные Третьим лицом акты сверки содержат в себе раздел, в соответствии с которым из денежных средств, подлежащих оплате Истцу удержаны суммы по пункту 5.3.2.

Третье лицо, в обоснование доводов отзыва указывает на то, что в соответствии с приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - ТФОМС РД) от 18.01.2019 № Об-о и утвержденного плана проведения плановых комплексных проверок использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в период с 24.01.2019 по 19.02.2019 проведена плановая комплексная проверка использования средств ОМС в Обществе с ограниченной ответственностью «Эверест» г. Липецк (филиал в г. Махачкале) (далее - Общество, Медицинская организация, ООО «Эверест»).

По результатам данной проверки, по мнению представителя ТФОМС РД, комиссией в Акте комплексной проверки Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» г. Липецк (филиал в г. Махачкале) от 19.02.2019 (далее - Акт от 19.02.2019) ТФОМС РД сделаны выводы о нарушении филиалом ООО «Эверест» в г. Махачкала допущены нарушения качества оказания медицинской помощи.

Вместе с тем ссылка ТФОМС РД на Акт от 19.02.2019 не может быть признана обоснованной ввиду следующего.

5.1. Не доукомплектованы наборы неотложной помощи: набор для оказания реанимационной помощи, укладка для оказания помощи при анафилактическом шоке, укладка для оказания помощи при шоке, предусмотренные Приложением № 9 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология».

Данный вывод комиссии ТФОМС РД не соответствует действительности и действующему законодательству Российской Федерации, ввиду следующего.

В соответствии с требованиями, изложенными в приложении № 9 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (далее - Приказ № 17н), предусматривается наличие в отделении диализа вышеуказанных укладок и наборов, вместе с тем Приказ № 17н не содержит в себе расшифровки, какие именно препараты должны находиться в указанных наборах. В связи с чем ссылка Комиссии ТФОМС РД на Приказ № 17н не может являться корректной и обоснованной. Комплектность названных наборов и укладок определяется иными актами в сфере здравоохранения, ссылки на которые в выводах и самом Акте от 19.02.2019 отсутствуют.

Кроме того, согласно Акту проверки, органом государственного контроля (надзора), юридического лица, индивидуального предпринимателя от 23.10.2018 № 147-18, проведенной Управлением Роспотребнадзора по Республике Дагестан и от 07.11.2018 № 158-18, единственным нарушением в комплектовании вышепоименованных наборов и укладок, является отсутствие очков в аптечке «Антиспид», при этом в ходе проверки проверялись все укладки и наборы, их соответствие действующим стандартам. Иных нарушений Управлением Роспотребнадзора по Республике Дагестан выявлено не было.

Информация о проведенных проверках и составленных актах имелась в распоряжении Комиссии ТФОМС РД, однако их содержание было полностью проигнорировано.

Также, отсутствие в обозначенном перечне недостатков комплектования аптечки «Антиспид» говорит о том, что данное нарушение было устранено до приезда Комиссии ТФОМС РД.

Дополнительно необходимо обратить внимание, что проверка медицинской организации на предмет соответствия требованиям Приказа № 17н не входит в компетенцию ТФОМС РД, полномочия по проверке противошоковых укладок, включая укладку первой помощи при анафилактическом шоке, наборов реанимационной помощи и т.д., согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322, отнесены к компетенции Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека(Роспотребнадзор).

Как отмечалось выше, Роспотребнадзором проведена соответствующая проверка, однако её результаты в Акте от 19.02.2019 своего отражения не нашли.

5.2. В Центре, в нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению РФ» отсутствует перевязочная, процедурный кабинет, палаты дневного пребывания больных из расчета одна койка на четыре диализных места (но не менее четырех коек) для оказания неотложной медицинской помощи, помещение для осмотра и консультации пациентов, лаборатория для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа при наличии в центре 16 диализных мест.

Данный вывод Комиссии ТФОМС РД и вынесенное в соответствии с ним требование (пункт 7) об организации перевязочной, процедурного кабинета, палаты дневного пребывания больных из расчета одна койка на четыре диализных места (но не менее четырех коек) для оказания неотложной медицинской помощи, помещение для осмотра и консультации пациентов. Лабораторию для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа при наличии в центре 16 диализных мест, в целях исполнения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации» не соответствуют фактическим обстоятельствам и требованиям действующего законодательства Российской Федерации, регламентирующего деятельность отделений гемодиализа ввиду следующего.

В филиале ООО «Эверест» в г. Махачкала имеется процедурный кабинет, что установлено Актом обследования помещений, зданий, сооружений, участков местности и транспортных средств от 18.07.2018 составленного оперуполномоченным 2-го отдела СЭБ УФСБ России по Республике Дагестан майором Гасановым Г.А.

Согласно данному акту, на первом этаже здания, занимаемого филиалом ООО «Эверест» в г. Махачкала с целью осуществления медицинской деятельности (амбулаторный гемодиализ), между гардеробной персонала (6) и Помещением временного хранения отработанных расходных материалов (8) расположен Процедурный кабинет (7), общей площадью 14 кв.м.

В части наличия перевязочного кабинета, необходимо отметить, что по своей сути перевязка по своей сути носит характер хирургической операции. Вместе с тем пациенты ООО «Эверест» все манипуляции, связанные с перевязкой получают в кардиоцентре, после установки 2-ух просветного катетера и артерио-венозной фистулы. Других перевязок у пациентов ООО «Эверест» не предусмотрено. При необходимости лечения каких-либо хирургических осложнений, связанных с сопутствующей патологией, пациенты госпитализируются по соответствующему профилю и все перевязки проводятся в стационаре.

По вопросу наличия лаборатории для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа обращаем внимание, что между ООО «Эверест» и ООО «Евроклиника» заключен договор от 01.02.2016 на оказание силами ООО «Независимая лаборатория «Инвитро» (в рамках агентского договора от 28.02.2013 № 81) платных медицинских услуг по проведению лабораторных исследований анализов пациентов ООО «Эверест», включая и проведение экспресс-анализов.

Факт заключения данного договора и наличие в медицинских картах всех необходимых анализов установлен Комиссией ТФОМС РД в ходе проверки.

Необходимо отметить, что приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254 является не нормативным правовым актом, а актом рекомендательного характера, в связи с чем, на основании подпункта д) пункта 15 приказа Минюста России от 04.05.2007 № 88 «Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации».

Данный вывод подтверждается и содержанием пункта 5 Приложения № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254, согласно которому, в подпунктах 5.1-5.17 указано на рекомендуемую структуру Отделения гемодиализа, аналогичные положения содержатся и в пункте 6 «Приложения№ 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254, в подпунктах 6.1 - 6.20 которого указана рекомендуемая структура центра амбулаторного диализа.

Таким образом, применение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 № 254 является не обязательным для исполнения, а лишь рекомендацией, в случае наличия у медицинской организации соответствующей возможности и в случае оказания ей многопрофильной медицинской помощи.

Кроме того, согласно пункту 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Таким образом, совокупность указанных положений говорит о том, что наличие собственной лаборатории в медицинской организации не является обязательным, действующее законодательство в сфере ОМС допускает отсутствие у медицинской.

Вышеизложенное относится и к выводам Комиссии ТФОМС РД об отсутствии в филиале ООО «Эверест» в г. Махачкала палаты дневного пребывания больных.

5.3. Не соблюдаются регламентированные приказом Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 25.12.17 № 878-М «О порядке организации гемодиализной помощи больным с ХПН» порядок организации гемодиализной помощи.

Данные выводы не основаны на положениях действующего законодательства Российской Федерации и связаны с неверной трактовкой действующего законодательства Российской Федерации Комиссией ТФОМС РД, кроме того они противоречат фактической ситуации в филиале ООО «Эверест» в г. Махачкала.

В части несоблюдения Приказа Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 25.12.17 №878-М «О порядке организации гемодиализной помощи больным с ХПН», следует иметь ввиду, что приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 25.12.2017 № 878-М «О порядке организации гемодиализной помощи больным с ХПН» является локальным нормативным актом Министерства здравоохранения Республики Дагестан, и не обладает признаками нормативного правового акта, в частности, не зарегистрирован соответствующим образом в Минюсте России.

Целью данного приказа является регламентация порядка деятельности комиссии Минздрава РД по организации медицинской помощи по гемодиализу. ООО «Эверест» в состав данной комиссии не входит.

Кроме того, в соответствии с подпунктом 3.1 данного приказа, на ООО «Эверест» распространяется обязанность его соблюдения исключительно в части, указанной в приложении № 4 к приказу.

Согласно приложению № 4, им установлен порядок оказания медицинской помощи больным после операции трансплантации почки.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 25.12.2017 № 878-М «О порядке организации гемодиализной помощи больным с ХПН» не был доведен до сведения ООО «Эверест» в установленные действующим законодательством Российской Федерации сроки и не был опубликован на официальном Интернет-сайте ТФОМС РД, в связи с чем о его существовании ООО «Эверест» узнало лишь в ходе проводимой Комиссией ТФОМС РД проверки.

При этом, даже в ходе проверки никто из работников ООО «Эверест» не был ознакомлен с его содержанием.

Таким образом, поскольку приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 25.12.2017 № 878-М «О порядке организации гемодиализной помощи больным с ХПН» не был надлежащим доведен до сведения Медицинской организации, ТФОМС РД не вправе ссылаться на его нарушение.

Кроме того, нарушения, связанные с оформлением направлений пациентов, относятся к нарушениям, допущенным непосредственно комиссией Минздрава РД по организации медицинской помощи по гемодиализу и не могут говорить о наличии в действиях ООО «Эверест» каких-либо нарушений при приеме пациентов на гемодиализ, при наличии у этих пациентов необходимых показаний для его проведения, иное вступало бы в противоречие с положениями действующего законодательства Российской Федерации в области ОМС.

5.4. Приготовленный диализный концентрат необходимо тестировать в лаборатории на соответствие концентрации электролитов (калий, натрий, кальций). В медицинской организации указанное исследование не проводится, договор со сторонними организациями на проведение данного анализа не представлен к настоящей проверке.

Данный вывод не соответствует действительности и предоставленным Комиссии ТФОМС РД документам.

Так, в филиале ООО «Эверест» в г. Махачкала имеется в наличии ионометр, производства Fresenius medical care (Модель: IONOMETER 3 (типы EF, EF-HK, EH-HK, EH-F)), однако данное обстоятельство не принято во внимание специалистами Комиссии ТФОМС РД.

Согласно данным производителя, экспресс-анализатор для медицинских лабораторных исследований IONOMETER 3 (типы EF, EF-HK, EH-HK, EH-F) (далее - анализатор) предназначен для измерения концентрации электролитов Na, К, Са, НЬ и величины рН в крови, моче человека и других жидкостях.

Наличие Ионометра предусмотрено Приложением № 9 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология».

Вместе с тем, Комиссия ТФОМС РД проигнорировала наличие данного прибора и затребовала предоставления договоров на проведение лабораторных анализов на соответствие концентрации электролитов (калий, натрий, кальций) в диализном концентрате.

При этом пункт 7.16 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.04.03 № 190 «Об утверждении отраслевого стандарта «Отделение диализа. Общие требования по безопасности» не содержит в себе указания на обязательное заключение соответствующего договора с лабораторией, ограничиваясь лишь указанием, что данное исследование должно вестись.

Таким образом, требование Комиссии ТФОМС РД в предоставлении соответствующего договора является надуманным и основанном на неверной трактовке положений вышеуказанного приказа.

5.5.5 нарушение требований статьи 21 пункта 7 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на сайте отсутствует информация о показателях доступности и качества медицинской помощи.

Данный вывод Комиссии ТФОМС РД не соответствует действительности и свидетельствует о том, что лицо, проводившее проверку порядка ведения официального Интернет-сайта не обладает необходимыми для выполнения такой работы познаниями. Такой вывод основан на следующем.

Информация о целевых значениях критериев доступности и качества медицинской помощи включена в раздел VIII территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на соответствующий год (2017, 2018, 2019) (далее - Территориальная программа).

На официальном Интернет-сайте ООО «Эверест» Территориальная программа на 2017, 2018 годы размещена в полном объеме.

Кроме того, согласно Акту проверки обеспечения информированности застрахованных лиц от 16.08.2018, проведенной специалистом махачкалинского филиала ТФОМС РД, данная информация на Интернет-сайте ООО «Эверест» размещена в полном объеме, в связи с чем проверяющим был сделан вывод о том, что со стороны ООО «Эверест» законодательство Российской Федерации в сфере информированности застрахованных лиц соблюдается в полном объеме.

5.6. Кроме того, необходимо особо обратить внимание суда на то обстоятельство, что раздел, обозначенный в Акте проверки как «Качество оказания медицинской помощи», на самом деле таковым не является ввиду следующего.

Критерии оценки качества медицинской помощи утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Критерии качества медицинской помощи).

Согласно пункту 2.1 Критериев качества медицинской помощи, Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, к вопросам, рассматриваемым в ходе экспертизы качества медицинской помощи отнесены исключительно вопросы процесса оказания медицинской помощи в медицинской организации, например порядок заполнения карты больного, информация о проведенных медицинских вмешательствах, обследованиях и т.п.

При этом вопросы, касающиеся наличия или отсутствие процедурного кабинета, перевязочной данный Критериями качества медицинской помощи не предусмотрены.

Проведение контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями осуществляется на основании Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее - Порядок).

Согласно пункту 4 Порядка при проведении комплексной проверки рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности медицинской организации.

Проверка проводится в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки) и на основании соответствующего приказа (пункты 5, 6 Порядка).

Согласно пункту 7 Порядка для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки (далее - программа проверки), которые утверждаются директором территориального фонда.

Таким образом, проверка проводится исключительно в пределах утвержденного плана проверки.

Согласно типовой Программе проверки, утвержденной директором ТФОМС РД 11.01.2017, являющейся приложением к приказу ТФОМС РД от 18.01.2019 №06-0, она не включает в себя проведения проверки объемов, сроков, условий предоставления медицинской помощи и качества медицинской помощи в филиале ООО «Эверест» в г. Махачкала.

При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом материалов предыдущих проверок, проведенных территориальным фондом и (или) контрольными органами, анализа отчетов медицинской организации, а также иных документов, касающихся вопросов использования средств обязательного медицинского страхования проверяемой медицинской организацией.

Таким образом, перечень вопросов, подлежащих изучению в рамках проверки целевого использования медицинской организацией средств ОМС является закрытыми и не может включать в себя иные вопросы, не затрагивающие вышеобозначенные направления.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи регламентируется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) (далее - Порядок контроля).

Порядок контроля является нормативным правовым актом и соблюдение обязательно для всех участников ОМС.

Согласно пунктам 20 - 22 Порядка контроля - экспертиза качества медицинской помощи -выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В пункте 21 Порядка контроля предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно положениям пункта 82 Порядка контроля основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Учитывая сложность и специфику проведения экспертизы качества медицинской помощи, законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования установлены особые квалификационные требования к лицам, которые могут проводить экспертизу качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт

81 раздела XIII Порядка контроля) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 81 раздела XIII Порядка контроля экспертизу качества медицинской помощи, в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона об ОМС, осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно абзацу 2 пункта 2 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», утв. приказом ФФОМС от 13.12.2011 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 №23086) территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

в субъекте Российской Федерации, в том числе фамилию, имя, отчество (при наличии), специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные Порядком ведения реестра.

Таким образом, только эксперт качества медицинской помощи, включенный в соответствующий территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, который соответствует (установленным Порядком контроля) квалификационным требованиям, при проведении экспертизы должен выявлять нарушения при оказании медицинской помощи, проверяя соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) с указанием сведений об используемых нормативных документах.

Состав Комиссии ТФОМС РД не соответствует требованиям к лицам, которые имеют право проводить экспертизу качества медицинской помощи, указанным в Порядке контроля, в полном объеме.

Ни один из членов Комиссии ТФОМС РД, включая врача-эксперта филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкала Зубаирову С.С. и врача-эксперта дагестанского филиала ООО «ВТБ «Медицинское страхование» Магомедову А.О.

Так, врач-эксперт филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкала Зубаирова Салимат Султановна включена в Реестр врачей экспертов РД, однако её специальностью является «терапия», врач-эксперт дагестанского филиала ООО «ВТБ «Медицинское страхование» Магомедова Аида Омаровна включена в Реестр врачей экспертов РД, однако её специальностью является «педиатрия», главный специалист-эксперт (ревизор) контрольно-ревизионного отдела ТФОМС РД Баташева А.Р. включена в Реестр врачей экспертов РД, однако её специальностью является «терапия», в связи с чем она не может проводить экспертизу качества медицинской помощи по профилю «нефрология»;

В этой связи данные врачи-эксперты не вправе были проводить экспертизу качества медицинской помощи, поскольку согласно пункту 81 Порядка контроля Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Кроме того, Баташева А.Р. привлечена в комиссию не как врач эксперт, а как работник контрольно-ревизионного отдела ТФОМС РД, в обязанности которой входила проверка финансовой деятельности филиала ООО «Эверест» в г. Махачкала.

Также необходимо отметить, что Зубаирова С.С. и Магомедова А.О. являются работниками АО «МАКС-М» и ООО «ВТБ «Медицинское страхование», в связи с чем являются лицами, заинтересованными в результатах проводимой проверки.

Остальные члены комиссии ТФОМС РД:

главный специалист-эксперт (ревизор) КРО ТФОМС РД Ганишев Ю.А., главный специалист-эксперт (ревизор) КРО ТФОМС РД Эскеров Ф.К., главный специалист-эксперт (ревизор) КРО ТФОМС РД Мугулова Ф.З., главный специалист-эксперт (ревизор) КРО ТФОМС РД Османова Ж.А. - не включены в Реестр врачей экспертов Республики Дагестан.

В этой связи, состав комиссии ТФОМС РД не вправе был проводить экспертизу качества медицинской помощи, поскольку согласно пункту 81 Порядка контроля Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Направлением деятельности филиалов ООО «Эверест» в г. Махачкала является «нефрология», однако ни одного врача-эксперта, специализирующегося на данном профиле в составе комиссии ТФОМСРД не было.

Таким образом, ни один из членов Комиссии ТФОМС РД не соответствует требованиям, предъявляемым к эксперту качества медицинской помощи.

На основании  изложенного, поскольку ответчик не представил доказательств  погашения  задолженности, суд считает факт задолженности доказанным, а требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме. 

Госпошлина по делу относится на ответчика в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

  Руководствуясь ст. 8, 12, 182, 307-309, 310, 314, 516,711, 753,  779, 781 ГК РФ, ст. 65, 110,121-123, 156,167-171, 180, 319 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с  АО «МАКС-М»  (ИНН 7702030351) в пользу ООО "ЭВЕРЕСТ" (ИНН 4826081900) 14 947 412 руб. 05 коп. задолженности, 97 737 руб. госпошлины. 

Возвратить истцу из федерального бюджета РФ 1 133 руб. госпошлины. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

СУДЬЯ                                                                       И.Э. Щербакова