АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-4294/2024

г. Кострома

10 февраля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 января 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 10 февраля 2025 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Юргиной Ю.А.,

с участием в судебном заседании представителей сторон:

от истца: ФИО1, доверенность от 25.01.2024;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 09.01.2025;

от третьего лица: не явился,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, к Обществу с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», ИНН 

<

***>, г. Кострома, о взыскании штрафа в размере 56853 рубля 46 копеек, и приложенными к нему документами, третье лиц, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора -  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – заявитель, ТФОМС по Костромской области) обратился в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью  «Хирургия глаза», г. Кострома, о взыскании штрафа в сумм 56853 руб. 46 коп.

Для участия в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области. Третье лицо, извещенное судом о дате и времени судебного заседания, явку своего представителя   не обеспечило. Представлены отзыв и  ходатайство о рассмотрении дело в  отсутствии ТФОМС по Ярославской области. Суд, руководствуясь частями 2 и 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), рассматривает дело в отсутствии третьего лица.

В судебном заседании представитель ТФОМС по Костромской области поддержала заявленные требования. Суду пояснила, что штрафные санкции применены к ответчику по результатам внеплановой тематической медико-экономической экспертизы 37 страховых случаев оказания медицинской помощи. Выявлены  аналогичные случаи нарушений с кодом дефекта 2.16.2 «включение медицинской организацией в счета на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу». 

Ответчик заявленные требования не признал.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

В целях исполнения приказа ТФОМС по Костромской области  от 24.11.2021 № 1019 «О проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах» ООО «Хирургия глаза» представлены медицинские карты 37 пациентов. Фондом проведена внеплановая тематическая медико-экономическая экспертиза страховых случаев по медицинской помощи, предъявленной к оплате ООО «Хирургия глаза» в объеме 37 страховых случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Ярославской области.

По результатам проверки составлены акты медико-экономических экспертиз лт 28.12.2021 №№ 512-548, в которых отражены  допущенные медицинской организации нарушения при оказании медицинской помощи, выявлен код дефекта 2.16.2 «включение медицинской организацией в счета на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 19 к тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020).

Все нарушения заключались в том, что медицинской организацией к оплате предъявлен счет за посещение пациента, застрахованного по ОМС на территории Ярославской области, к врачу-офтальмологу по адресу: 

<

...>. Согласно данным медицинских карт факт оказания медицинской помощи пациентам по указанному адресу отсутствует, в картах подшита консультация врача-офтальмолога, оказанная в г. Ярославле. 

К медицинской организации по каждому случаю нарушения применен коэффициент 1,0 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 176, 22 руб., коэффициент 1, 0 штрафа к размеру подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля в сумме 1536, 58 руб.

Так, общая сумма уменьшения оплаты по 37 актам по выявленным нарушениям , соответствующим коду дефекта 2.16.2 составила 6520, 14 руб., штраф – 56853, 58 руб.

ООО «Хирургия глаза», не согласившись с выводами экспертов, 25.01.2022 направило разногласия, по результатам рассмотрения которых ТФОМС составлен протокол от 03.03.2022 № 18. Комиссия ТФОМС по Костромской области признала разногласия медицинской организации необоснованными, так как во всех случаях сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенные в реестре счета, не соответствовали записям в первичной медицинской документации.

24.03.2022 ТФОМС направил ООО «Хирургия глаза» решение № 902 об уплате штрафа по актам медико-экономических экспертиз на сумму 56853, 46 руб.

Письмом от 29.04.2022 № 826 медицинская организация проинформировала Фонд о неиспонимости решения в связи с несоразмерностью размера штрафа последствиям нарушения и стоимости оказанной медицинской помощи.

Решение ТФОМС по Костромской области от 29.04.2022 № 826 медицинской организацией не исполнено, при этом в судебном порядке акты медико-экономических экспертиз не оспорены. 

Требование об уплате штрафа от 19.04.2023 № 1181 получено ООО «Хирургия глаза» 20.04.2023, штрафные санкции не уплачены.

ТФОМС по Костромской области обратился в суд с исковым заявлением о взыскании с ООО «Хирургия глаза» штрафных санкций в сумме 56853, 46 руб.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, учитывая позицию третьего лица, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным  законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены  статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 36 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что  законодатель, принимая Федеральный закон № 326-ФЗ и Федеральный закон № 323-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило  Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Данные  правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ  при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

На основании пункта 6 статьи 21 Федерального закона №  323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н.

Согласно пункту 3  Порядка № 1342н  выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Пунктом 4 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона  № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно  статье 34 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальный фонд субъекта Российской Федерации осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных медицинскими организациями; по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, территориальный отдел ФОМС является уполномоченным органом в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании  статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Также в силу пункта 21 части 4 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность медицинской организации по  предоставлению сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи.

Согласно части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Реализуя вышеуказанные положения Федерального закона № 326-ФЗ , руководствуясь Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правид обязательного медицинского страхования», ТФОМС Костромской области  заключил с медицинской организацией  ООО «Хирургия глаза» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС (далее – Договор), предметом которого является оказание  медицинской помощи застрахованному  лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь (пункт 1.2 Договора). Медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиям к ее оказанию в рамках работ  (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в  лицензии на осуществление медицинской деятельности (пункт 8.2 Договора).

Также   обязанностью медицинской организации является представление в Фонд медицинской документации, учетно-отчетной документации, результаты внутренного и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8.9 Договора).

При этом, Фонд обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ (пункт 6.3 Договора).

Согласно части 1 статьи 40  Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным уполномоченным органом исполнительной власти (ранее - Фондом ОМС).

На основании части 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден  Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 26 Порядка № 231-н (глава IV) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для:  применения к медицинской организации мер, предусмотренных  статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и  перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных  разделом II приложения к настоящему Порядку; проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Главой  XI Порядка № 231н регулируется организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

Пунктом 90 Порядка № 231н установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования проводит: внеплановую медико-экономическую экспертизу - в порядке, установленном главой IV Порядка контроля (пункт 90 Порядка № 231-Н).

Перечень оснований для отказа в оплате  медицинской помощи  (уменьшение оплаты медицинской помощи) предусмотрен приложением № 19 к Тарифному соглашению о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2021 год  от 29.12.2020. 

Из материалов следует, что на основании приказа ТФОМС Костромской области от 24.11.2021 № 1019 «О проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах» ООО «Хирургия глаза» представлены медицинские карты 37 пациентов, застрахованных на территории Ярославской области.

В результате проведенных медико-экономических экспертиз установлены нарушения при оказание медицинской помощи, подпадающие под код дефекта 2.16.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 19 к Тарифному соглашению на 2021год) «Включение в счет на оплату  медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу». В медицинских картах пациентов, получивших медицинскую помощь в амбулаторных условиях и предъявленную к оплате в ТФОМС Костромской области как помощь оказанная в ООО «Хирургия глаза» по адресу: 

<

...>,  подшита консультация офтальмолога, оказанная в г. Ярославле.  При указанных обстоятельствах у ТФОМС Костромской области отсутствовали основания для оплаты включенных в  счета медицинских услуг, как оказанных вне территории Костромской области застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы  на территории другого субъекта.

Доводы ответчика об обратном основаны на ошибочном толковании положений вышеприведенных норм  действующего законодательства.

Конституционный Суд Российской Федерации в  Постановлении от 19.01.2016 № 2-П указал, что, если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.

Таким образом, суд вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения. Полномочие суда, на снижение штрафных санкций исходя из вышеуказанных принципов, вытекает из конституционных прерогатив правосудия.

Приняв во внимание чрезмерно высокий размер штрафа, отсутствие доказательств наступления негативных последствий допущенного нарушения, суд считает возможным уменьшить заявленный к взысканию штраф, снизив его до 5685 руб.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

                                                         РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 10.10.2013, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штрафные санкции в размере 5685 рублей.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 10.10.2013, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2274 рубля.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                                                                        Л.А. Максименко