﻿АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А32-22208/2020

г. Краснодар

05 августа 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 4 августа 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 5 августа 2021 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Бабаевой О.В., судей Ташу А.Х.  и   Трифоновой Л.А., при участии в судебном заседании от истца – общества с ограниченной ответственностью «Клиника Екатерининская» (ИНН 2310136870, ОГРН 1092310000276) – Климана Ю.А. (доверенность от 18.09.2020), от ответчика – общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) – Фетисовой Ю.С. (доверенность от 10.12.2020), в отсутствие третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 2310021886, ОГРН 1022301607393) и государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН 2309102153, ОГРН 1062309027043), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 06.10.2020 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.04.2021 по делу № А32-22208/2020, установил следующее.

ООО «Клиника Екатерининская» (далее – клиника) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – общество) о взыскании 1 185 725 рублей 93 копеек задолженности по договору страхования от 03.04.2018 № 276.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – фонд) и государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – диспансер).

Решением от 06.10.2020, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 17.04.2021, иск удовлетворен; распределены судебные расходы на уплату государственной пошлины. Судебные акты мотивированы доказанностью факта оказания услуг и отсутствием доказательств их оплаты.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и отказать в иске. По мнению заявителя, выполнение истцом медицинских манипуляций по направлениям, выданным диспансером за пределами возложенных полномочий, в нарушение приказа министерства здравоохранения Краснодарского края от 06.03.2019 № 1440 «О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае» (нарушен порядок отбора пациентов (маршрутизация) для оказания медицинской помощи), не может оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). 

В отзыве на кассационную жалобу клиника просит оставить судебные акты без изменения.

В отзыве на кассационную жалобу общество поддержало позицию фонда, просило отменить обжалуемые судебные акты и отказать в иске.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.

Как установлено судами, клиника (медицинская организация, МО) и общество (страховая медицинская организация, СМО) заключили договор от 03.04.2018 № 276 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По условиям заключенного договора (пункт 4.1) СМО обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления средств на расчетный счет МО на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно. СМО до последнего числа каждого месяца включительно должна перечислять МО аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации (пункт 4.2 договора).

Приказом Министерства здравоохранения Краснодарского края от 23.07.2019 № 4248 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 6 марта 2019 г. № 1440 "О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае"» на базе клиники организован центр амбулаторной онкологической помощи (далее – ЦАОП).

В соответствии с условиями договора, а также пунктами 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

29 февраля 2020 года клиникой направлены в адрес общества реестры счетов и счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь с 01.12.2019 по 29.02.2020 на сумму 4 023 246 рублей 61 копейка, из них СМО не приняты (отклонены) счета и реестры счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по профилю «онкология» на общую сумму 1 185 725 рублей 93 копейки, так как в ходе проведения предварительного контроля фондом возвращены счета по причине нарушения маршрутизации пациентов.

Согласно пункту 1 приложения 6 к приказу Министерства здравоохранения Краснодарского края от 06.03.2019 № 1440 «О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае»  (далее – Приказ № 1440) на базе диспансера до 28.02.2020 действовал координационный центр, одной из целей которого являлось распределение потоков пациентов со злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую и первичную медико-санитарную помощь онкологическим больным.

Всем застрахованным лицам направления в ЦАОП на базе клиники выданы диспансером.

По мнению фонда и общества, оказанные клиникой медицинские услуги не подлежат оплате, поскольку диспансер в нарушение Приказа № 1440 неверно определил ЦАОП, в который надлежало направить застрахованных лиц.

Отклоняя названный довод, суды установили, что согласно приложению № 2 к Приказу № 1440 диспансер направляет пациентов, в том числе, в ЦАОП при клинике. 

Суды, руководствуясь частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), учли, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Разрешая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались положениями статей 779, 781, 782 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 4, 15, 16, 20, 37 – 39 Закона № 326-ФЗ и исходили из доказанности оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования и отсутствия нарушений МО требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи при оказании медицинских услуг, сделав вывод о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре с обществом объема (в связи с оказанием медицинской помощи также и лицам, направленным в нарушение установленной маршрутизации) не освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Приведенная заявителем судебная практика основана на иных фактических обстоятельствах, в рассматриваемом споре направление выдано управомоченным субъектом – диспансером, а не самой клиникой, что имеет существенное значение для разрешения спора, оснований для отказа в приеме таких пациентов у клиники не имелось, оказанные услуги включены в перечень территориальной программы ОМС.

Основания для отмены или изменения решения и постановления по приведенным в кассационной жалобе доводам отсутствуют. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 06.10.2020 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.04.2021 по делу № А32-22208/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий

                                         О.В. Бабаева

 

Судьи

                                      А.Х. Ташу

 

Л.А. Трифонова