АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-5101/2023

г. Петропавловск-Камчатский

05 марта 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 февраля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 05 марта 2024 года.

 

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Т.А. Арзамазовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                    ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по 

исковому заявлению 

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01)

к 

федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 690005, 

<

...>)

о взыскании 456 238,71 руб. неосновательного обогащения и штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39,

при участии в заседании:

от истца: представители ФИО2 (паспорт, доверенность от 29.01.2024, со специальными полномочиями, сроком до 31.12.2024, диплом), ФИО3 (паспорт, доверенность от 01.04.2023, со специальными полномочиями, сроком до 01.04.2024, диплом),

от ответчика: не явились, 

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ответчик) о взыскании 456 238,71 руб., из которых 435 940,59 руб. неосновательного обогащения и 20 298,12 руб. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39.

Обосновывая заявленные требования, истец по тексту искового заявления указал на ненадлежащее выполнение ответчиком обязательств по оказанию медицинской помощи, на наличие у него обязанности по возврату части денежных средств, оплаченных ответчику на оказание медицинской помощи по территориальной программе, и оплате штрафов. Пояснил, что ответчиком допущен ряд нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе при определении степени тяжести заболеваний, при оформлении документов в ходе оказания медицинской помощи и т.д., повлекших завышение стоимости медицинских услуг. По двум страховым случаям истец усматривает в действиях ответчика состав гражданского правонарушения. Оснований для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности в виде уплаты штрафа истец не усматривает. Указал, что обращался к ответчику с претензией о возврате необоснованно оплаченных денежных сумм и об оплате штрафов, которая оставлена без удовлетворения, в связи с чем просит взыскать спорную сумму в судебном порядке.

Ответчик в письменном отзыве на исковое заявление с требованиями истца не согласился. Пояснил, что денежные средства в размере 25 158 079,55 руб., полученные ответчиком за оказанную медицинскую помощь в спорный период пандемии за лечение больных COVID-19, установленным порядком переведены в полном объеме в федеральный бюджет. Настаивает на том, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам своевременно и с надлежащим качеством, в связи с чем оснований для удовлетворения исковых требований не усматривает.

Ответчик в судебное заседание не явился, о дате и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом. 

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд рассматривает дело без участия представителя ответчика.

Заслушав доводы представителей истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

26.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – Фонд), страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (истец) и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ответчик) заключен договор № 39 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По условиям договора ответчик принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1.1 договора).

Также истец в силу пункта 4.3 договора принял на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.9 договора на ответчика возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 20 договора стороны предусмотрели, что за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору ответчик уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении. 

В рамках исполнения заключенного договора в 2022 году истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи. По результатам контроля истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору:

1) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/1 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), диагноз при поступлении установлен некорректно, в связи с чем лечение назначено без учета требований              приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid-19) версия 15 от 22.02.2022, дозировка лекарственных средств определена некорректно.

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.13, 3.2.1, 3.2.2 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 148 118,44 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере                    12 400,96 руб.;

2) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/2– объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере             118  494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.;

3) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/3 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении 24.02.2022, сбор эпиданамнеза проведены не в полном объеме, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере              118  494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.;

4) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/4 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении 24.02.2022 проведено не в полном объеме, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), схема терапии не соответствует требованиям приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid-19) версия 15 от 22.02.2022 для данной клинической картины заболевания (тяжелое течение).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2, 3.1.3 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере              118  494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.;

5) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/5 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (в полном объеме не проведен сбор эпиданамнеза, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), схема терапии не соответствует требованиям приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid-19) версия 15 от 22.02.2022 для данной клинической картины заболевания (тяжелое течение).

Выявленные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере              44 887,38 руб.

Ответчик письмом от 22.06.2022 с выявленными нарушениями согласился частично, в отношении остальных представил протокол разногласий с письменными пояснениями. Письмом от 04.07.2022 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен.

По результатам повторной экспертизы по вышеприведенным страховым случаям Фондом приняты следующие решения: 

1) от 26.01.2023 № 63/1 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/1), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2, 3.13 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено;

2) от 26.01.2023 № 63/2 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/2), которым нарушение по коду дефекта 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено;

3) от 26.01.2023 № 63/3 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/3), которым нарушение по коду дефекта 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено;

4) от 26.01.2023 № 63/4 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/4), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2 и 3.1.3 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено;

5) от 26.01.2023 № 63/5 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/5), которым наличие нарушения по коду дефекта 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 44 887,38 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено.

Также в разные периоды 2022 года истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи, по результатам которых истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору:

1) заключение медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1  – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки и т.д.), оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 2.14, 2.16.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 148 138,96 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере                    14 097,64 руб.

Ответчик письмом от 02.02.2022 с выявленными нарушениями не согласился, направил истцу протокол разногласий, однако письмом от 08.02.2022 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен.

На основании обращения ответчика по вышеприведенному страховому случаю Фондом принято решение от 26.04.2022 № 19, которым нарушения по кодам дефектов 2.14, 2.16.1 признаны подтвержденными в полном объеме; 

2) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/1  – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 118 494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере                    6 207,93 руб.;

3) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2  – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении проведено не в полном объеме, в полном объеме не проведен сбор эпиданамнеза, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 94 795,8 руб.;

4) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/3  – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводились регулярная оценка SpO2, отсутствует осмотр лечащего врача, имеется 2 дневника реаниматолога вместо 3).

Выявленные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 44 887,38 руб.

Ответчик письмом от 20.06.2023 с результатами экспертиз №№ 56092/1, 56092/2 и 56092/3 согласился частично, в отношении остальных представил протокол разногласий с письменными пояснениями. Письмом от 20.06.2023 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен.

На основании обращения ответчика по вышеприведенным страховым случаям Фондом приняты следующие решения: 

1) от 07.02.2023 № 59/1 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/1), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено;

2) от 07.02.2023 № 59/2 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/2), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.1 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.2 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 94 795,8 руб., размер штрафа на уровне 6 200,48 руб.;

3) от 07.02.2023 № 59/3 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/3), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.1 признано неподтвержденным.

Общая сумма необоснованно оплаченных платежей по всем страховым случаям по данным истца составила 435 940,59 руб., общая сумма начисленных штрафов – 20 298,12 руб. 

03.10.2023 истцом в адрес ответчика направлена претензия об оплате доначисленных сумм, которая оставлена ответчиком без внимания.

Поскольку до настоящего времени спорные суммы ответчиком не перечислены, истец обратился в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Оценив доводы сторон и представленные в материалы дела документы в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 3 Федерального закона от 09.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 названного закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 8.9 договора и в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 14 Порядка № 231н дано понятие медико-экономической экспертизы, под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка (пункт 15).

Согласно пункту 27 Порядка № 231н под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи в силу пункта 28 Порядка № 231н проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017 г., регистрационный № 46740).

Пунктом 37 Порядка № 231н к мультидисциплинарным внеплановым целевым экспертизам качества медицинской помощи помимо прочего отнесены экспертизы качества оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом (пункт 43 Порядка № 231н). На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с частями 9-10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Согласно пункту 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 8.13 заключенного между сторонами договора к обязанностям медицинской организации отнесено осуществление возврата денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе. 

Материалами дела подтверждается, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи истцом выявлены нарушения в деятельности ответчика по следующим эпизодам:

1) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/1 – код дефекта 3.2.1;

2) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/2 – код дефекта 3.2.1;

3) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/3 – код дефекта 3.2.1;

4) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/4 – код дефекта 3.2.1;

5) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022                № 57307/5 – код дефекта 3.2.1;

6) заключение медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 – код дефекта 2.14, 2.16.1;

7) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2  - код дефекта 3.2.2;

8) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/3  - код дефекта 3.2.1.

Суд проанализировал медицинскую документацию, представленную ответчиком 29.11.2023 с отзывом на исковое заявление, и пришел к выводу о том, что выявленные истцом нарушения действительно имели место. Возражения ответчика, в том числе приведенные в протоколах разногласий к заключениям, носят формальный характер и прямо противоречат представленным в материалы дела документам, в связи с чем подлежат отклонению.

Судом установлено, что по всем спорным случаям Фондом проведены повторные экспертизы и вынесены решения о наличии нарушений с указанием сумм неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи. 

По правилам пункта 85 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из информационного ресурса «Картотека арбитражных дел» судом установлено, что решения Фонда по спорным случаям ответчиком не обжаловались и недействительными не признаны. Доказательства обратного ответчиком в материалы дела не представлено.

Следовательно, оснований не принимать указанные решения во внимание при рассмотрении настоящего спора, у суда не имеется.

Как следует из решений Фонда от 26.01.2023 № 63/1, № 63/2, № 63/3, № 63/4, № 63/5, от 26.04.2023 № 19, от 07.022.2023 № 59/1, № 59/2, № 59/3, общая сумма  неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи составила 435 940,59 руб.

Расчеты Фонда судом проверены, являются правильными.

Ответчик данные расчеты не оспорил, контррасчет суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи не представил.

Поскольку до настоящего времени оплата 435 940,59 руб. ответчиком не произведена, требования истца в данной части являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Пунктом 20 договора предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении. 

В силу прямого указания приведенных норм и условий заключенного сторонами договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Обязанность по доказыванию наличия таких оснований в силу прямого указания статьи 65 АПК РФ возложена на истца.

Как следует из материалов дела, в ходе контроля деятельности ответчика в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам истцом начислены следующие штрафы:

1) по заключению медико-экономической экспертизы от 24.01.2022                          № 54991/1 – код дефекта 2.14, 2.16.1 – штраф 14 097,64 руб.,

2) по заключению медико-экономической экспертизы от 13.05.2022                      № 56092/2  - код дефекта 3.2.2 – штраф 6 200,48 руб.

При проверке наличия оснований для начисления штрафа по заключению медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 судом установлено, что ответчику вменяются дефекты по кодам: 

код 2.14 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы);

код 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Согласно Методическим рекомендациям возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.04.1998, под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

В данном случае ответчику указано на отсутствие признаков для отнесения страхового случая к случаю заболевания коронавирусной инфекцией средней степени тяжести и неверное заполнение им медицинской документации. При этом установлен диагноз пациента – острый верхнечелюстной синусит, а также применение адекватной данному диагнозу схемы терапии. На качество оказания медицинской помощи пациенту допущенное нарушение не повлияло.

Проанализировав выявленные дефекты, суд приходит к выводу о том, что они носят формальный характер и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-112221, наличие в действиях медицинских организаций формальных нарушений, не связанных с качеством оказания медицинской помощи, не является основанием для привлечения такой организации к ответственности в виде взыскания штрафа.

Из представленной в материалы дела медицинской карты пациента по спорному случаю судом установлено, что по результатам проведенного лечения пациент выздоровел и выписан. Сведения о наличии жалоб пациента в связи с проведенным лечением по спорному случаю суду не представлены.

Суд запрашивал у истца сведения из имеющегося в распоряжении истца программного комплекса относительно дальнейшего обращения пациента ФИО4 в лечебные учреждения после выписки из стационара ответчика, однако в отношении указанного лица такие сведения представлены не были.

Поскольку в ходе рассмотрения дела факт неоказания, несвоевременного оказания медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по спорному случаю установлен не был, а приведенные истцом нарушения носят формальный характер, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде взыскания штрафа в указанной части. 

При проверке наличия оснований для начисления штрафа по заключению медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2 судом установлено, что ответчику вменяется код дефекта 3.2.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Как следует из материалов дела, пациент ФИО5 поступила на лечение в стационар ответчика экстренно и находилась на лечении в период с 02.02.2022 по 16.02.2022. Согласно выписному эпикризу от 16.02.2022 (том 3, л.д.206), пациентка госпитализирована на реанимобиле в РСЦ по жизненным показаниям. Из справки государственного бюджетного учреждения  здравоохранения «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» от 18.12.2023 следует, что 03.03.2022 пациентка умерла.

 При проверке обстоятельств, связанных со смертью пациентки, эксперт качества медицинской помощи ФИО6, привлеченная Фондом для проверки качества оказания ответчиком медицинской помощи по спорному страховому случаю, пришла к выводу о том, что ответчик недооценил коморбидные заболевания (ГБ 3 ст.+ИБС и ФП+СД 2 тип+ Ожирение 2 ст) как факторы риска тяжелого и осложненного течения инфекции у пациента, не провел весь необходимый объем лабораторных тестов, не выполнил рекомендуемые дозировки лекарственных препаратов. 

Факт нарушения ответчиком порядка оказания медицинской помощи подтверждается и справкой государственного бюджетного учреждения  здравоохранения «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» от 18.12.2023, в котором указано на перенесенный ФИО5 острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка в период с 15 по 16.02.2022, то есть в момент нахождения в стационаре ответчика, а также на постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. При этом пациент находился в стационаре у ответчика и его, помимо иных специалистов, осматривал кардиолог. 

Таким образом, факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по спорному случаю подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. Доводы ответчика об обратном противоречат представленным в материалы дела документам. Следовательно, основания для начисления штрафа за указанное нарушение у истца имелись.

Согласно расчету истца штраф за указанное нарушение составил                  6 200,48 руб.

Расчет штрафа судом проверен, является правильным. Ответчик расчет истца не оспорил, контррасчет суммы штрафа не представил.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании штрафа подлежат удовлетворению частично на сумму 6 200,48 руб.

Прочие доводы сторон, в том числе ссылки ответчика на положения Бюджетного кодекса Российской Федерации, судом не оцениваются как не имеющие правового значения для рассмотрения настоящего спора по существу.

В связи с частичным удовлетворением заявленных требований в силу положений статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся судом на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 167–171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

решил:

Взыскать с федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 435 940 (четыреста тридцать пять тысяч девятьсот сорок) рублей 59 копеек неосновательного обогащения, 6 200 (шесть тысяч двести) рублей 48 копеек штрафа и 11 750 (одиннадцать тысяч семьсот пятьдесят) рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины, всего 453 891 (четыреста пятьдесят три тысячи восемьсот девяносто один) рубль 07 копеек.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

 

Судья                                                                                                               Т.А. Арзамазова