ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-10238/2017

13 декабря 2018 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена   06 декабря 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  13 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Толкунова В.М.

судей  Лопато И.Б., Семеновой А.Б.,

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем Прониным А.Л.

при участии:  

от заявителя: Никитина Е.Н., по доверенности от 09.01.2018

от ответчика: не явился, извещен

от 3-х лиц: не явились, извещены

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-25225/2018)  АО "СК "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 03.08.2018 по делу № А42-10238/2017 (судья  Варфоломеев С.Б.), принятое 

по иску ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА

к  АО "СК "СОГАЗ-Мед"

3-и лица: 1) Территориальный ФОМС Мурманской области  2) Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области 

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального                 медико-биологического агентства» (далее – ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА, Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском             к акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество, Страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 8 142 216 руб. 99 коп.  

	К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области  (далее – Фонд, ФОМС) и Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.

Решением суда от 03.08.2018 исковые требования удовлетворены.

 	Не согласившись с решением суда,  АО «СК «СОГАЗ-Мед» направило апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

	Ответчик, со ссылкой на статью 9 Федерального закона от 29.11.2010                             № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), указывает, что страховая медицинская организация  (далее - СМО) не является субъектом системы ОМС, а  является участником системы ОМС. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Фонд в рамках реализации базовой программы ОМС.  Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Территориальная программа ОМС Мурманской области не предусматривает дополнительных объемов страхового обеспечения, СМО  не вправе самостоятельно распределять целевые средства и принимать решения об оплате медицинской помощи. Истец, оказывая медицинскую помощь сверх предоставленных ему объемов медицинской помощи, установленных договором, оказывал ее в нарушение условий заключенного договора и действующего законодательства. Ответчик имел правовые основания в оплате медицинской помощи в объеме рассчитанной суммы с учетом применения поправочного коэффициента и только в пределах объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии. Тарифное соглашение истцом не оспорено, судом не были истребованы у истца доказательства, являющиеся причиной для превышения установленных объемов выделения дополнительных средств, с обращениями о пересмотре выделенных объемов предоставления медицинской помощи истец в Комиссию не обращался, в связи с указанным, обязанность ответчика по оплате оказанных истцом по договору сверх установленных объемов услуг, отсутствует.

В судебном заседании представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы.

Представители ответчика и третьих лиц  в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в связи с чем на основании части 3 статьи 156, части 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассматривается в их отсутствие.

От Фонда  поступил письменный отзыв, в котором выражено несогласие с решением суда, в связи с чем третье лицо просит удовлетворить апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке. 

Как следует из материалов дела,  25.01.2013 между Обществом (СМО) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор № 12/ОМ/0096/13, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой ОМС (далее – Договор). Договор действует до 31.12.2013 с возможностью его пролонгации на последующие календарные года при отсутствии возражений сторон (пункты 9, 10 Договора).

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца включительно.                   До 20 числа каждого месяца включительно СМО обязалась направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 Договора).

Из материалов дела следует и не оспаривается ответчиком, что в период с 01.08.2017 по 31.10.2017 была оказана в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, застрахованным в рамках ОМС гражданам медицинская помощь на общую сумму 57 136 029 руб. 55 коп., из которых Обществом было оплачено 47 638 408 руб. 42 коп.

Общество отказало Учреждению в оплате названных услуг на сумму                    8 142 216 руб. 99 коп., приходящихся на стационарные условия и условия дневного стационара, со ссылкой на результаты медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, за август, сентябрь, октябрь 2017 года. 

Основанием отказа послужило предъявление к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

В порядке досудебного урегулирования спора Учреждение  обратилось с претензией к Обществу (СМО) о погашении задолженности в указанном размере (л.д.158-161 т.1), на что был получен отказ со ссылкой на вышеприведенное основание (л.д.162- 164 т.1).

Иных оснований к отказу не было приведено.  

Отсутствие  удовлетворения требований Учреждения  послужило основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, правомерно руководствовался следующим.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС). 

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС). 

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация                      не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС                          не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС,                но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС – его опровергнуть (часть 1  статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Частью 6 названной статьи определено, что в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В свою очередь, в части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ указано, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда в порядке части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных санаторием медицинских услуг в размере 8 142 216 руб. 99 коп.   только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком               не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, отсутствие фактов нарушения Учреждением  требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств Страховая компания не ссылается.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объёмов над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Обществом фактически оказанных Учреждением в рамках программы ОМС услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиками не оспаривается. 

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг,                        не входящих в программу ОМС, и применения истцом ненадлежащих тарифов ответчиком и (или) третьими лицами в материалы дела не представлено.

В материалы дела были представлены доказательства оказания медицинских услуг вследствие повышения заболеваемости (реестры выполненных объемов по соответствующим периодам, копии протоколов обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по ОМС и расшифровки к счетам), каких-либо возражений ответчик к ним не представил.

 Следует заметить, что ответчиком в апелляционной жалобе приводятся, в том числе, новые возражения, которые не заявлялись ни в основаниях отказа в выплате спорной суммы в досудебной процедуре урегулирования спора, ни в суде первой инстанции (части 4, 7 статьи 268 АПК РФ).    

 Оценив представленные доказательства в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ,  суд сделал соответствующий материалам дела вывод об удовлетворении иска  Учреждения.

Оснований для отмены судебного акта по приведенным в апелляционной жалобе основаниям не установлено. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта по части 4 статьи 270 АПК РФ,                              не установлено.

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 176, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 03.08.2018 по делу                   № А42-10238/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

В.М. Толкунов

 

Судьи

И.Б. Лопато 

 

А.Б. Семенова