АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

 

«

Дело № А38-2141/2020

г. Йошкар-Ола

19» января 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 января 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 19 января 2021 года.

 

Арбитражный суд Республики Марий Эл 

в лице судьи Светлаковой Т.Л.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ответчику акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании долга и неустойки

третьи лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

с участием представителей:

от истца – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ,

от ответчика – ФИО2 по доверенности,

от третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, – ФИО3 по доверенности, ФИО4 по доверенности,

от третьего лица, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, – ФИО5 по доверенности, 

 

УСТАНОВИЛ:

Истец, общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее – ООО МЦ «Умный доктор», медицинский центр, медицинская организация), обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к ответчику, обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, о взыскании долга по оплате медицинских услуг в сумме 370 704 рубля 69 копеек и процентов за пользование чужими денежными средствами с 21.01.2020 по день фактической уплаты долга, долга по оплате услуг в сумме 5 676 рублей 28 копеек и процентов за пользование чужими денежными средствами с 21.02.2020 по день фактической уплаты долга, а также процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму 149 831 рубль 25 копеек, начиная с 21.03.2020 и по день фактической уплаты долга.

Определением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 12 мая 2020 года произведена замена стороны – ответчика, общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, его процессуальным правопреемником – акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая компания, страховая медицинская организация) (т.1, л.д. 130-131).

В ходе судебного разбирательства истец неоднократно уточнял исковые требования, окончательно просил взыскать долг по оплате оказанной в декабре 2019 года, январе-феврале 2020 года застрахованным лицам медицинской помощи в сумме 370 704 рубля 69 копеек, неустойку в сумме 5 914 рублей 76 копеек и, начиная с 24.04.2020 по день фактического исполнения денежного обязательства (т.4, л.д. 74-76). Заявление об уточнении требований на основании статьи 49 АПК РФ было принято арбитражным судом к рассмотрению.

В исковом заявлении и дополнениях к нему изложены доводы о нарушении ответчиком условий договоров № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 и № 39/46-12-00.88 от 31 декабря 2019 года о сроке оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинский центр пояснил, что в декабре 2019 года, январе-феврале 2020 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он оказал застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» на общую сумму 474 351 рубль 32 копейки. Услуги оказаны им качественно и в срок, подписанные сторонами акты медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи за спорный период не содержат сведений о дефектах медицинской помощи либо о нарушениях при ее оказании. Однако ответчик как страховая медицинская организация исполнил обязательство по оплате медицинской помощи только на сумму 103 646 рублей 63 копейки, а в остальной части по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении услуг, оплаченных за январь, апрель и июль 2019 года, применил финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) на общую сумму 370 704 рубля 69 копеек.

По мнению истца, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно применила к нему финансовые санкции. Медицинским центром сообщено, что в августе 2019 года страховой медицинской организацией для проведения медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи у истца были запрошены 12 историй болезней, случаев, оплаченных за январь 2019 года, а в сентябре 2019 года – 15 историй болезней, случаев, в том числе 12 случаев, оплаченных за апрель 2019 года, и 3 случая, оплаченных за июль 2019 года. В результате экспертиз выявлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций. Между тем ООО МЦ «Умный доктор» отметило, что ни ответчиком, ни Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл не указано на имеющиеся планы с четко определенной тематикой экспертиз, что свидетельствует о нарушении порядка организации данных экспертиз и отсутствии основания для их проведения. Им также указано, что до проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи ООО ВТБ Медицинское страхование (правопредшественником ответчика) не было установлено нарушений, акты за апрель и июль 2019 года подписаны без разногласий, сведения о дефектах медицинской помощи либо о нарушениях при ее оказании в них отсутствуют.

Истец полагал, что страховой медицинской организацией были применены одновременно два основания для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, чем нарушен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Кроме того, медицинская организация указала, что в результате экспертиз были выявлены нарушения с кодом дефекта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». Однако по ее мнению, они являются несущественными, не повлияли на факт оказания медицинской помощи и ее качество. Поэтому со ссылкой на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» истец считал, что санкция, установленная за нарушения с кодом дефекта 4.6., может применяться только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

ООО МЦ «Умный доктор» отмечено, что согласно проведенных медико-экономических экспертиз была произведена проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, что является предметом медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы. Целями медико-экономической экспертизы выступают выявление фактов неоказания медицинской помощи, нарушения фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг. Однако такие нарушения ответчиком не были выявлены, тем самым им были нарушены цели медико-экономической экспертизы. Данное обстоятельство установлено Арбитражным судом Республики Марий Эл по ранее рассмотренному делу № А38-2270/2020, которое, по мнению медицинского центра, имеет преюдициальное значение для разрешения настоящего спора.

Медицинская организация также пояснила, что ею были пропущены сроки обжалования результатов медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл по вине одного из сотрудников медицинского центра.

При таких обстоятельствах истец полагал, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно уклоняется от полной оплаты оказанной в спорный период застрахованным лицам медицинской помощи.

В связи с нарушением ответчиком сроков оплаты услуг медицинский центр просил применить к должнику ответственность в виде взыскания договорной неустойки.

Исковые требования обоснованы правовыми ссылками на статьи 12, 307, 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля № 230), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля № 36) (т.1, л.д. 9-12, 74-80, т.3, л.д. 97-98, 134-135, т.4, л.д. 55-58, 62, 74-76, 107, 135-137).

В судебное заседание истец не явился, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ.

На основании статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие по имеющимся в материалах дела доказательствам.

 

Ответчик в письменном отзыве на иск, в дополнениях к отзыву и в судебном заседании требования ООО МЦ «Умный доктор» не признал и пояснил, что оказанные истцом услуги полностью оплачены.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подтвердило факт заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 и 2020 годы и указало, что условиями договоров предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Также страховая компания сообщила, что ею с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл были заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 211 от 29 декабря 2018 года на 2019 год и № 276 от 31 декабря 2019 года на 2020 год. В приложении № 3 к вышеуказанным договорам установлены финансовые санкции к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств. Одной из санкций (порядковый номер 11.6) является санкция за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.

Ответчик пояснил, что во исполнение возложенных на него Законом № 326-ФЗ обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи им письмом от 16.08.2019 для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи у истца были запрошены 12 историй болезней, случаев, оплаченных за январь 2019 года, также письмом от 10.09.2019 у истца были запрошены 15 историй болезней, случаев, оплаченных за апрель 2019 года. В результате экспертизы выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций. Согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 5175-ТМЭ от 15.10.2019 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 51 360 рублей 55 копеек, согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи № 5366-ТЭК от 15.10.2019 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 16 435 рублей 37 копеек, согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 5365-ТМЭ от 06.11.2019 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 302 908 рублей 77 копеек. Акты экспертиз были получены ООО МЦ «Умный доктор» 16.10.2019 и 07.11.2019 соответственно. Однако разногласия на акты экспертиз от 15.10.2019 были поданы истцом с нарушением установленного пунктом 78 Порядка контроля № 36 срока. Несмотря на это, страховая медицинская организация сообщила, что считает примененные санкции по кодам дефекта 3.2.1., 4.2. и 4.6. обоснованными. На акты экспертиз от 07.11.2019 медицинским центром также были поданы разногласия, по результатам рассмотрения которых страховая компания признала примененные санкции по кодам дефектов 4.6. и 4.6.2. обоснованными. При этом по утверждению ответчика, в каждом случае применялась санкция, действующая на даты фактического оказания медицинской помощи.

Ответчик особо отметил, что результаты данных экспертиз не были обжалованы истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в установленный законом срок. Поэтому при последующем выставлении медицинским центром счетов страховая медицинская организация удержала 370 704 рубля 69 копеек, в том числе 235 532 рубля 63 копейки за декабрь 2019 года, 88 987 рублей 44 копейки за январь 2020 года и 46 184 рубля 62 копейки за февраль 2020 года, оставшаяся часть за февраль 2020 года в сумме 103 646 рублей 63 копейки перечислена истцу на расчетный счет по платежным поручениям от 13 и 23 марта 2020 года.

При таких обстоятельствах ответчик полагал, что все обязательства перед истцом за декабрь 2019 года, январь и февраль 2020 года исполнены им в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договоров, основания для взыскания долга и неустойки отсутствуют.

Ответчик также указал, что решение Арбитражного суда Республики Марий Эл по делу № А38-2270/2020 не имеет преюдициального значения для разрешения настоящего спора, поскольку при рассмотрении указанного дела проверялись иные истории болезни в отношении других пациентов.

С учетом изложенного АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» просило отказать в удовлетворении иска в полном объеме (т.1, л.д. 132-138, т.3, л.д. 136-137, т.4, л.д. 78-87, 105-106, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

 

Привлеченный в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в отзыве на иск, в дополнениях к отзыву и в судебном заседании полностью поддержал доводы ответчика и указал, что оснований для удовлетворения требований истца не имеется.

Третьим лицом сообщено, что ООО МЦ «Умный доктор» впервые включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, на 2019 год 03.08.2018 за реестровым номером 120095. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 истцу распределен объем медицинской помощи в количестве 100 случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю «травматология и ортопедия». На 2020 год ООО МЦ «Умный доктор» подало уведомление о включении в Реестр медицинских организаций 21.08.2019 и 26.08.2019 включено в реестр под тем же номером. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 27.12.2019 истцу распределен объем медицинской помощи в количестве 151 случай лечения в условиях дневного стационара по профилю «травматология и ортопедия» и 120 случаев по профилю «акушерство и гинекология».

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл указал, что медицинским центром и страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование, правопреемником которого является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 и 2020 годы. Особенности правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, предполагают оплату страховой медицинской организацией медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях. При этом страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Третьим лицом отмечено, что в январе, апреле и июле 2019 года истцом были выставлены счета на оплату медицинской помощи, которые были своевременно оплачены страховой медицинской организацией в пределах объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл, на общую сумму 438 292 рубля 33 копейки. В период с августа по октябрь 2019 года истец счета на оплату не предоставлял. При этом в период с августа по ноябрь 2019 года страховой медицинской организацией организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия случаев оказания медицинской помощи за январь, апрель и июль 2019 года, в результате которых были выявлены дефекты, повлекшие за собой неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штраф. Вместе с тем в установленном частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ порядке и сроки заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не были обжалованы ООО МЦ «Умный доктор» в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл.

По утверждению фонда, по истечении всех допустимых законодательством сроков для внесудебного обжалования страховой медицинской организацией сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией. Удержания производились в течение декабря 2019 года и января-февраля 2020 года.

Довод истца о суммировании ответчиком финансовых санкций третье лицо считало не соответствующим действующему законодательству и обстоятельствам дела. Им указано, что если при оказании конкретной медицинской услуги выявлено несколько нарушений, то есть разные дефекты, то только при этом в силу пункта 70 Порядка контроля № 230 и пункта 89 Порядка контроля № 36 применяется одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. К истцу же был применен один код дефекта - одна санкция в каждом страховом случае, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также реестрами актов экспертиз. Следовательно, помощь, оказанная медицинской организацией в декабре 2019 года, январе и феврале 2020 года принята к оплате страховой медицинской организацией, а удержания произведены по результатам экспертных мероприятий других периодов.

При этом, по мнению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, обжалование в судебном порядке решений страховой медицинской организации по результатам контроля, минуя процедуру, предусмотренную Законом № 326-ФЗ, действующим законодательством не предусмотрено. Претензии по результатам проведенных страховой медицинской организацией экспертиз истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл не направлялись.

Участником спора также сообщено, что по актам медико-экономической экспертизы от 06.11.2019 истцом направлено письмо в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл от 23.01.2020 с просьбой восстановить срок подачи претензии в территориальный фонд, пропущенный без уважительной причины. Указанное письмо для рассмотрения по компетенции переадресовано Министерством 27.01.2020 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, который направил истцу разъяснение о том, что территориальный фонд не наделен полномочиями по восстановлению сроков обжалования заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По мнению третьего лица, поскольку истцом не осуществлена защита своего субъективного права во внесудебном порядке, установленном Законом № 326-ФЗ, Порядком контроля № 36, и в судебном порядке и, установленном главой 24 АПК РФ, его доводы по несогласию с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями не подлежат рассмотрению в рамках настоящего искового производства.

Также ссылку истца на рассмотренное Арбитражный судом Республики Марий Эл дело № А38-2270/2020 третье лицо считало необоснованной, так как предметом спора в рамках указанного дела являлось оспаривание решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, оформленного соответствующим ненормативным правовым актом. В настоящих правоотношениях Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл никаких повторных экспертиз не проводил и никаких решений в отношении ООО МЦ «Умный доктор» не принимал.

Кроме того, третье лицо пояснило, что применение кода дефекта 4.6. прямо предусмотрено нормативно-правовой базой Российской Федерации и Республики Марий Эл, действующей на дату оказания медицинской помощи, и возможно на любой стадии контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По мнению третьего лица, все обязательства по договорам выполнены ответчиком в полном объеме, поэтому исковые требования медицинского центра удовлетворению не подлежат (т.2, л.д. 108-113, т.4, л.д. 42-47, т.5, л.д. 12-16, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

 

Привлеченное в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл полностью поддержало позицию ответчика и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, оценило исковые требования как незаконные, необоснованные и не подлежащие удовлетворению. Также считало, что ответчик, руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, обоснованно удержал сумму, не подлежащую оплате по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом (т.2, л.д. 101-106, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

 

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения ответчика и третьих лиц, арбитражный суд считает необходимым удовлетворить иск частично по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что 29 декабря 2018 года ООО МЦ «Умный доктор» и ООО ВТБ Медицинское страхование заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39/46-12-00.88, по условиям которого истец как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ Медицинское страхование как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 139-157). Договор заключен на период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2019 года.

31 декабря 2019 года ООО МЦ «Умный доктор» и ООО ВТБ Медицинское страхование заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39/46-12-00.88 сроком действия с 1 января 2020 года по 31 декабря 2020 года, по условиям которого истец как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ Медицинское страхование как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 14-16, т.2, л.д. 1-8).

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о чем в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись за государственным регистрационным номером 2207703033481.

В результате реорганизации правоспособность ООО ВТБ Медицинское страхование была прекращена и на основании статей 57 и 60 ГК РФ по правилам полного правопреемства права и обязанности по неисполненным обязательствам перешли к правопреемнику – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

При этом 27 декабря 2019 года между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2020, по условиям которого истец как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 99-108). Согласно пункту 9 договора он вступает в силу с 1 января 2020 года и действует по 31 декабря 2020 года. 26 марта 2020 года сторонами подписано дополнительное соглашение № 1 к договору № 40/2020 от 27.12.2019, в соответствии с которым права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39/46-12-00.88 от 31.12.2019 переходят с 26 марта 2020 года к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, и исполняются в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2020 от 27.12.2019 (т.1, л.д. 109). Дополнительным соглашением № 2 от 27.03.2020 к договору № 40/2020 от 27.12.2019 стороны изложили приложение № 1 договора № 40/2020 в новой редакции (т.1, л.д. 110-111).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент заключения договоров, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 и 2020 годах).

Заключенные сторонами соглашения по их существенным условиям являются договорами возмездного оказания услуг, по которым в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договоры оформлены путем составления одного документа с приложениями, являющимися их неотъемлемыми частями, от имени сторон подписаны уполномоченными лицами, чем соблюден пункт 2 статьи 434 ГК РФ.

Таким образом, договоры на оказание и оплату медицинской помощи № 39/46-12-00.88 соответствуют требованиям гражданского законодательства о предмете, форме и цене, поэтому их необходимо признать законными. О недействительности или незаключенности договоров стороны в судебном порядке не заявляли.

Правоотношения участников сделок регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий.

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договоров 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 и от 31.12.2019 медицинская организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктами 5.15 договоров (т.1, л.д. 15, 141).

ООО МЦ «Умный доктор» в период с декабря 2019 года по февраль 2020 года включительно надлежащим образом исполнило обязательство по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам на общую сумму 474 351 рубль 32 копейки, что подтверждается реестрами счетов № 48-ОБ/12 002 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019, № 1-ОБ/12 002 за период с 01.01.2020 по 31.01.2020 и № 4-ОБ/12 002 за период с 01.02.2020 по 29.02.2020, подписанными сторонами актами медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи № 36/02/12/Об от 14.01.2020, № 36/02/01/Об от 12.02.2020 и № 36/02/02/Об от 12.03.2020 с приложениями к ним, счетами на оплату услуг № 48 от 31.12.2019, № 1 от 31.01.2020 и № 4 от 29.02.2020 (т.1, л.д. 18-23, 25-29, 31-36, т.2, л.д. 84, 88, 93).

В силу статей 309, 781 ГК РФ у страховой медицинской организации возникло встречное денежное обязательство по оплате оказанных услуг. В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктами 4.1 договоров от 29.12.2018 и от 31.12.2019 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

По утверждению истца, страховой медицинской организацией денежное обязательство по оплате оказанных в декабре 2019 года – феврале 2020 года застрахованным лицам услуг надлежащим образом не исполнено, оплата произведена только в сумме 103 646 рублей 63 копейки за февраль 2020 года по платежным поручениям № 322 от 13.03.2020 на сумму 83 311 рублей 16 копеек и № 412 от 23.03.2020 на сумму 20 335 рублей 47 копеек (т.2, л.д. 95-96). По расчету медицинского центра долг ответчика за спорный период составляет 370 704 рубля 69 копеек.

Ответчик отрицал наличие долга за спорный период, считал, что все обязательства перед истцом за декабрь 2019 года, январь и февраль 2020 года исполнены им в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договоров. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указало, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении услуг, оплаченных за январь, апрель и июль 2019 года, к медицинской организации применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) на общую сумму 370 704 рубля 69 копеек. Поэтому при выставлении медицинским центром счетов за спорный период страховая медицинская организация удержала 370 704 рубля 69 копеек, в том числе 235 532 рубля 63 копейки за декабрь 2019 года, 88 987 рублей 44 копейки за январь 2020 года и 46 184 рубля 62 копейки за февраль 2020 года, оставшаяся часть за февраль 2020 года в сумме 103 646 рублей 63 копейки перечислена истцу на расчетный счет по платежным поручениям от 13 и 23 марта 2020 года.

ООО МЦ «Умный доктор» полагало, что финансовые санкции применены необоснованно. Им указано, что страховой медицинской организацией нарушен порядок организации медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Более того, по его мнению, отсутствовали основания для их проведения. Кроме того, медицинская организация указала, что в результате экспертиз были выявлены нарушения с кодом дефекта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». Однако допущенные нарушения являются несущественными, не повлияли на факт оказания медицинской помощи и ее качество, поэтому не могут служить основанием для неоплаты либо уменьшения оплаты счетов.

Тем самым между участниками спора возникли существенные разногласия относительно порядка оплаты оказанных в рамках обязательного медицинского страхования услуг.

 

Позиция истца признается арбитражным судом юридически неверной в силу следующего.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 01.01.2021, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС № 158н), действовавшие до 28 мая 2019 года. С 28 мая 2019 года вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н (далее – Правила ОМС № 108н).

Пунктом 110 Правил ОМС № 158н и пунктом 121 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

При этом в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС № 158н и пунктом 144 Правил ОМС № 108н страховые медицинские организации с учетом представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктами 4.3 договоров № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 и от 31.12.2019 также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т.1, оборотная сторона л.д. 14, 140).

В первом полугодии 2019 года действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. С 29 июня 2019 года действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка контроля № 230, пункты 3 и 7 Порядка контроля № 36).

Из материалов дела следует, что во исполнение возложенных на страховую медицинскую организацию Законом № 326-ФЗ и договорами № 39/46-12-00.88 обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ею письмом № 735/46-12-00.106 от 16.08.2019 для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи были запрошены у ООО МЦ «Умный доктор» 12 историй болезней, случаев, оплаченных за январь 2019 года (т.2, л.д. 9), также письмом № 905/46-12-00.106 от 10.09.2019 у истца были запрошены 15 историй болезней, случаев, в том числе 12 случаев, оплаченных за апрель 2019 года, 3 случая – за июль 2019 года (т.2, л.д. 62).

Обществом ВТБ Медицинское страхование, правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В результате экспертизы выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа. Названный Перечень является приложением к Тарифным соглашениям на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год и на 2020 год (т.4, л.д. 88-104). Также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа является приложением № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39/46-12-00.88 от 29 декабря 2018 года (т.1, л.д. 148-157). 

Так, согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 5175-ТМЭ от 15.10.2019 и актам медико-экономической экспертизы № 1-5/5175-ТМЭ от 15.10.2019 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 51 360 рублей 55 копеек, сумма штрафа 58 357 рублей 30 копеек (т.2, л.д. 10-15). Из указанных документов усматривается, что страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». 

В соответствии с актом медико-экономической экспертизы № 5175/917-Т от 15.10.2019 7 случаев переданы на экспертизу качества медицинской помощи (т.2, л.д. 16-17). Согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи № 5366-ТЭК от 15.10.2019 и актам экспертизы качества медицинской помощи № 1-12/5366-ТЭК от 15.10.2019 с приложениями к ним сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 16 435 рублей 37 копеек в связи с применением к истцу финансовых санкций по коду дефекта 3.2.1. «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (6 случаев) и кода дефекта 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (1 случай) (т.2, л.д. 18-42).

Согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 5365-ТМЭ от 06.11.2019 и актам медико-экономической экспертизы № 1-15/5365-ТМЭ от 06.11.2019 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 302 908 рублей 77 копеек, сумма штрафа 175 071 рубль 90 копеек (т.2, л.д. 44-58, 63). Из реестра актов от 06.11.2019 следует, что страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». (12 случаев) и кодом нарушений 4.6.2. «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (3 случая).

По утверждению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в каждом случае применялась санкция, действующая на даты фактического оказания медицинской помощи.

Акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019 с реестрами актов экспертиз от 15.10.2019 были получены ООО МЦ «Умный доктор» 16.10.2019, что подтверждается распиской директора ФИО6 на сопроводительном письме № 866/46-12-00.105 от 16.10.2019 (т.2, л.д. 43). При этом в письме медицинскому центу предлагалось представить в страховую медицинскую организацию план мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Акты медико-экономической экспертизы от 06.11.2019 получены медицинской организацией 07.11.2019, что подтверждается распиской директора ФИО6 на сопроводительном письме № 934/46-12-00.105 от 07.11.2019 (т.2, л.д. 64).

Акты экспертиз от 15.10.2019 и от 06.11.2019 подписаны ООО МЦ «Умный доктор» с возражениями, о чем имеется отметка на каждом акте.

Согласно пункту 78 Порядка контроля № 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз. Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола. В случае ненаправления медицинской организацией протокола разногласий в срок, установленный абзацем 3 настоящего пункта, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

ООО МЦ «Умный доктор» 8 ноября 2019 года возвратило страховой медицинской организации подписанные с возражениями акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019, а также вручило протоколы разногласий к этим актам (т.2, л.д. 59). В ответе на претензию исх. № 969/46-12-00.13 от 20.11.2019 страховая медицинская организация сообщила, что разногласия на акты экспертиз от 15.10.2019 поданы истцом с нарушением установленного пунктом 78 Порядка контроля № 36 срока, а также указала, что считает примененные санкции по кодам дефекта 3.2.1., 4.2. и 4.6. обоснованными (т.2, л.д. 60). Письмом от 02.12.2019 исх. № 1019/46-12-00.13 истцу повторно был дан ответ на протоколы разногласий (т.2, л.д. 61).

Подписанные с возражениями акты медико-экономической экспертизы от 06.11.2019 вместе с протоколами разногласий к ним (т.2, л.д. 66-80) возвращены медицинским центром в страховую медицинскую организацию 26.11.2019, что подтверждается отметкой на письме исх. № 337 от 25.11.2019 (т.2, л.д. 65). Письмом от 09.12.2019 исх. № 1055/46-12-00.13 истцу было сообщено, что ООО ВТБ Медицинское страхование считает примененные санкции с кодом дефекта 4.6. и 4.6.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа, являющегося приложением № 3 к договору на 2019 год и приложением к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год, обоснованными (т.2, л.д. 81).

При этом частями 1 и 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Согласно части 3 названной статьи территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Аналогичный порядок действий при несогласии медицинской организации с заключением страховой медицинской организации по результатам контроля также установлен в пунктах 92-95 Порядка контроля № 36.

Между тем ООО МЦ «Умный доктор» свое право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке не реализовало.

По актам медико-экономической экспертизы от 06.11.2019 истцом направлено письмо в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл от 23.01.2020 с просьбой восстановить пропущенный срок подачи претензии в территориальный фонд. Указанное письмо для рассмотрения по компетенции переадресовано Министерством 27.01.2020 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, который направил истцу разъяснение о том, что территориальный фонд не наделен полномочиями по восстановлению сроков обжалования заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (т.1, л.д. 112).

В ходе судебного разбирательства истцом также не представлены доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи.

Однако в силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Тем самым в силу названной статьи бремя доказывания возражений истца относительно доводов ответчика и факта отсутствия нарушений при формировании реестра счетов, оформлении медицинской документации и оказании медицинской помощи возлагается именно на ООО МЦ «Умный доктор».

При этом арбитражный суд полагает, что вопрос оценки содержания выявленных страховой медицинской организацией нарушений, проверка правильности формирования медицинской организацией реестров счетов на оплату и качества оказания ею медицинской помощи требует специальных познаний, между тем ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы либо о привлечении к участию в деле специалиста истцом не заявлено.

Вместе с тем если экспертиза в силу АПК РФ могла быть назначена по ходатайству участвующих в деле лиц, однако такое ходатайство не поступило, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания, исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к выводу о том, что доказательственная сила актов медико-экономических экспертиз от 15.10.2019 и от 06.11.2019 и актов экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019 документально не опровергнута, оснований сомневаться в обоснованности результатов проведенных экспертиз не имеется.

 

Кроме того, возражая против результатов медико-экономических экспертиз от 15.10.2019 и от 06.11.2019 и экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019, медицинский центр сослался на нарушение порядка их организации и отсутствие оснований для их проведения. Также указал, что до проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи обществом ВТБ Медицинское страхование (правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») не было установлено нарушений, перечисленных в пункте 45 Порядка контроля № 36.

Мнение истца о нарушении порядка организации медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи и об отсутствии оснований для их проведения признается арбитражным судом ошибочным.

Так, согласно пункту 21 Порядка контроля № 36 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

В силу пункта 44 Порядка контроля № 36 плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

В соответствии с пунктом 70 Порядка контроля № 36 территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

Из материалов дела усматривается, что план проверок медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год, согласован с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл 25.12.2019 (т.4, л.д. 22-25). В соответствии с данным документом в отношении ООО МЦ «Умный доктор» проведение плановой тематической медико-экономической экспертизы и плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи было запланировано на декабрь 2019 года.

Между тем, руководствуясь пунктом 70 Порядка контроля № 36, страховая медицинская организация 16 августа 2019 года направила в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на согласование изменения в план проверок медицинских организаций на 2019 год, в соответствие с которыми сроки проведения проверочных мероприятий в отношении ООО МЦ «Умный доктор» перенесены на август-сентябрь 2019 года (т.4, л.д. 18-21). Указанные изменения были согласованы руководителем Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл 16.08.2019.

При этом, как указал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в ходе судебного заседания, состоявшегося 23.06.2020, выбор тематики был связан с выявлением многочисленных нарушений оказания медицинской помощи в рамках рассмотрения арбитражных дел, предметом которых является взыскание стоимости услуг, оказанных сверх выделенных объемов медицинской помощи (аудиозапись судебного заседания).

В силу подпункта 3 пункта 45 Порядка контроля № 36 результаты проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, свидетельствующие о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания, являются основанием для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к выводу о том, что медико-экономические экспертизы, оформленные актами № 1-5/5175-ТМЭ от 15.10.2019 и № 1-15/5365-ТМЭ от 06.11.2019, и экспертиза качества медицинской помощи, оформленная актами № 1-12/5366-ТЭК от 15.10.2019, были проведены страховой медицинской организацией в соответствии с утвержденным планом проверок на 2019 год и с соблюдением порядка и при наличии оснований их проведения.

 

Также ООО МЦ «Умный доктор» полагало, что страховой медицинской организацией были нарушены цели медико-экономической экспертизы, поскольку при их проведении была произведена проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, что является предметом медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы. Поэтому, по его мнению, к нему необоснованно по результатам медико-экономических экспертиз применена санкция по коду дефекта 4.6. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа 

Довод истца признается арбитражным судом необоснованным.

Так, согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом ни Законом № 326-ФЗ, ни Порядками контроля № 230 и № 36 не установлен запрет на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы элементов медико-экономического контроля.

Кроме того, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которым установлен перечень нарушений, не предусмотрено разделение нарушений и применение санкций по видам контроля.

Таким образом, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату реестров счетов с кодом дефекта 4.6. могут быть установлены как при медико-экономическом контроле, так и в ходе медико-экономической экспертизы, проводимой на основании первичной медицинской документации.

 

Ссылка истца на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», в котором разъяснен порядок применения пункта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отклоняется арбитражным судом, поскольку с учетом приведенного в нем правового смысла код дефекта/нарушения 4.6. не может являться основанием для применения ответственности в виде штрафа в соответствии с положениями пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ при доказанности оказания услуг застрахованным лицам.

Вместе с тем нарушения с кодом дефекта 4.6., выразившиеся в ненадлежащем ведении медицинской организацией учетно-отчетной документации, являются основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. Кроме того, возможность применения санкции с кодом дефекта 4.6. предусмотрена Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа, являющимся приложением № 3 к договору № 39/46-12-00.88 на 2019 год.

 

Также признается необоснованной и ссылка ООО МЦ «Умный доктор» на преюдициальное значение выводов, сделанных Арбитражным судом Республики Марий Эл в решении по делу № А38-2270/2020, поскольку при рассмотрении указанного дела проверялись иные истории болезни в отношении других пациентов, решение не вступило в законную силу.

 

Более того, медицинский центр не согласился с применением к нему санкции по коду нарушений 4.6.2. «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» по 3-м случаям за июль 2019 года и указал, что факт оказания услуг застрахованным лицам может быть подтвержден результатами проводимой Управлением Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл проверки в отношении оказания медицинской помощи пациентам, перечень которых указан в письме № 66/2-5063 от 24.09.2020 (т.4, л.д. 140-150).

Между тем результаты проверки медицинской организацией не представлены, в ответ на судебный запрос УФСБ России по РМЭ сообщило, что в соответствии с Федеральным законом от 12.08.1995 № 144-ФЗ «Об оперативно-розыскной деятельности» результаты оперативно-розыскной деятельности имеют строго целевой характер и являются не относимым доказательством в соответствии со статьей 67 АПК РФ, поэтому не могут быть представлены (т5, л.д. 67-68). Иных доказательств, опровергающих правомерность применения страховой медицинской организацией санкции по коду дефекта 4.6.2., ООО МЦ «Умный доктор» вопреки статье 65 АПК РФ не представлено. Напротив, вывод о наличии нарушений, за которые предусмотрено применение санкции по коду дефекта 4.6.2., сделан страховой медицинской организацией на основе исследования первичной медицинской документации.

 

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к итоговому выводу о том, что результаты медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актами от 15.10.2019 и от 06.11.2019, являются основанием для применения к истцу финансовых санкций.

 

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из пункта 85 Порядка контроля № 36 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является в частности такая санкция, применяемая к медицинским организациям, как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 2.2 и 2.3 договора № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 также предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Поэтому по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, к истцу обоснованно применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме 370 704 рубля 69 копеек.

Довод медицинского центра о применении страховой медицинской организацией одновременно двух оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, не нашел своего документального подтверждения. К истцу был применен один код дефекта - одна санкция в каждом страховом случае, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также реестрами актов экспертиз.

Страховой медицинской организацией указанная сумма по истечении предусмотренных законодательством сроков для внесудебного обжалования правомерно удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией. Удержания производились в течение декабря 2019 года и января-февраля 2020 года, в том числе: 235 532 рубля 63 копейки за декабрь 2019 года, 88 987 рублей 44 копейки за январь 2020 года и 46 184 рубля 62 копейки за февраль 2020 года, оставшаяся часть стоимости услуг за февраль 2020 года в сумме 103 646 рублей 63 копейки перечислена истцу на расчетный счет по платежным поручениям от 13 и 23 марта 2020 года (т.1, л.д. 137, т.2, л.д. 95-96).

Таким образом, обязательства перед истцом по оплате услуг за декабрь 2019 года, январь и февраль 2020 года исполнены ответчиком в полном объеме, долг отсутствует. Требование истца удовлетворению не подлежит.

 

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика за просрочку исполнения денежного обязательства договорной неустойки.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктами 7.1. договоров № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 и № 39/46-12-00.88 от 31 декабря 2019 года определена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от суммы долга за каждый день просрочки.

Истцом заявлено уточненное требование о взыскании неустойки по правилам статьи 330 ГК РФ 5 914 рублей 76 копеек за период с 21.01.2020 по 23.04.2020 и, начиная с 24.04.2020 по день фактического исполнения денежного обязательства (т.4, л.д. 74-76).

Расчет неустойки проверен арбитражным судом и признается неверным, поскольку истцом неверно определены сумма исполненного с нарушением срока денежного обязательства и период просрочки.

Так, обязательство по оплате услуг, оказанных медицинской организацией застрахованным лицам в декабре 2019 года на сумму 235 532 рубля 63 копейки, в январе 2020 года на сумму 88 987 рублей 44 копейки и в феврале 2020 года на сумму 46 184 рубля 62 копейки, исполнено страховой медицинской организацией путем удержания сумм финансовых санкций. Просрочка в оплате услуг на общую сумму 370 704 рубля 69 копеек у ответчика отсутствует.

Оставшаяся стоимость услуг за февраль 2020 года оплачена страховой медицинской организацией по платежным поручениям № 322 от 13.03.2020 на сумму 83 311 рублей 16 копеек и № 412 от 23.03.2020 на сумму 20 335 рублей 47 копеек (т.2, л.д. 95-96). Вместе с тем согласно пункту 4.1. договора от 31.12.2019 № 39/46-12-00.88 и данным участниками сделки в ходе судебного разбирательства пояснениям оплата услуг должна быть произведена в срок до 20 числа месяца, следующего за расчетным.

Следовательно, услуги за февраль 2020 года подлежали оплате в срок до 20 марта 2020 года, с 21 марта 2020 года денежное обязательство в неисполненной части считается просроченным.

Из материалов дела усматривается, что по состоянию на 21.03.2020 долг ответчика по оплате услуг за февраль 2020 года составлял 20 335 рублей 47 копеек и был погашен только 23.03.2020. 

Тем самым в соответствии с произведенным арбитражным судом расчетом неустойка за просрочку исполнения денежного обязательства за февраль 2020 года составляет 12 рублей 20 копеек, исходя из следующего расчета: сумма долга 20 335 рублей 47 копеек х 3 дня просрочки (период просрочки с 21.03.2020 по 23.03.2020) х 6% (ключевая ставка, действующая по состоянию на 21.03.2020) / 300.

Указанная сумма неустойки подлежит взысканию с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В остальной части требование о взыскании неустойки удовлетворению не подлежит.

 

По правилам статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. Истцом уплачена государственная пошлина в сумме 13 694 рубля. Государственная пошлина с заявленных требований составляет 10 532 рубля, а с удовлетворенных – 2 000 рублей. Поэтому в связи с частичным удовлетворением иска расходы истца по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в арбитражном суде подлежат возмещению за счет ответчика в сумме 2 000 рублей, а в сумме 8 532 рубля компенсации не подлежат.

При этом в связи с уменьшением размера исковых требований истцу на основании статьи 333.40 НК РФ подлежит возврату из федерального бюджета государственная пошлина в сумме 3 162 рубля.

 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 12 января 2021 года. Полный текст решения изготовлен 19 января 2021 года, что согласно части 2 статьи 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) неустойку в сумме 12 рублей 20 копеек и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 рублей.

В остальной части иска отказать.

 

2. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Медицинскому центру «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3 162 рубля, уплаченную по платежному поручению № 127 от 23.03.2020. Выдать справку на возврат государственной пошлины.

 

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

 

Судья                                                                                                 Т. Л. Светлакова