АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-4788/2021

 

14 апреля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 14 апреля 2022  года.

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Давыдовой С.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Игнатчик А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Волна» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская,  д.44)

к  обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 115162, 

<

...>),

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, 

<

...>),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Правительство Новгородской области в лице (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173005, 

<

...>),

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области,

о взыскании 416 312,00 руб.,

при участии в заседании: 

от истца: представителя  ФИО1, по доверенности от 15.05.2020; 

от ответчиков: 

от ФИО4 компании: представителя ФИО2, по доверенности от 15.12.2021 № 54; 

от Фонда: представителя ФИО3, по доверенности от 11.01.2022 № 228,

от третьих лиц: представители не явились,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Волна» (далее - истец, ООО «Поликлиника «Волна», Организация) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - ответчик, ООО «АльфаСтрахование - ОМС», Страховая медицинская организация) о взыскании 980 203,66 руб. задолженности по оплате медицинских услуг, а также расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 25.03.2021 исковое заявление принято к производству арбитражного суда. Данным определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).

Определением от 01.12.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Правительство Новгородской области (далее – Правительство) и  Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (далее – Комиссия). 

Определением суда от 22.12.2021 по ходатайству сторон Фонд привлечен в качестве соответчика.

В процессе рассмотрения спора истец в связи с частичной оплатой задолженности ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил исковые требования, уменьшив их до 416 312,00 руб. (ходатайство от 24.01.2022).

Уточненные исковые требования приняты судом к рассмотрению.

В судебном заседании представитель истца уточненные исковые требования поддержал в полном объеме, ссылаясь на то, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования относятся к страховым случаям, были оказаны в пределах объемов медицинской помощи, выделенных истцу, в связи с чем, подлежат оплате в заявленном размере.

Представитель ФИО4 медицинской организации с требованиями истца не согласился, считает, что при оплате выставленных истцом счетов ответчик действовал в рамках действующего законодательства в области ОМС, а также в соответствии с условиями договора, вследствие чего требования, заявленные истцом, не подлежат удовлетворению. Дополнительно сослался на то, что решения Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения истцом в установленном порядке не обжаловались. 

Представитель Фонда поддержал позицию ФИО4 медицинской организации, указав, что все свои обязательства в рамках заключенных договоров, как со стороны ФИО4 медицинской организации, так и со стороны Фонда, исполнены ими надлежащим образом в пределах распределенных истцу решением Комиссии объемов финансирования.

Правительство и Комиссия в судебное заседание своих представителей не направили, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Комиссия в отзыве на исковое заявление от 21.12.2021 поддержала позицию ответчиков, указав, что объемы предоставления медицинской помощи на 2021 год были выделены Комиссией истцу в соответствии с требованиями действующего законодательства. Заявки ООО «Поликлиника «Волна» о перераспределении медицинской помощи были рассмотрены Комиссией, и после их полноценного анализа приняты соответствующие решения. 

22.12.2021 от Правительства Новгородской области поступил отзыв на исковое заявление, в котором оно указало, что Правительство не является субъектом спорного правоотношения, оно не принимало и не принимает решений о распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, лишь определяет персональный состав Комиссии. 

На основании положений статьи 156 АПК РФ суд счел возможным рассмотреть спор в отсутствие представителей третьих лиц.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 20.01.2021  ООО «Поликлиника «Волна» (Организация), ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (Страховая медицинская организация) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (Фонд)  заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021  оказать медицинскую помощь застрахованным лицам, в т.ч. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и  объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в ФИО4 медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

Согласно пункту 1.2 договора Организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе). Обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы, возложена условиями договора на Фонд. 

Из пункта 2 договора следует, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для Медицинской организации распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (Комиссия). 

В силу пункта 7.1 договора обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС возложена на Страховую медицинскую организацию, которая обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в ФИО4 медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ив соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Как следует из пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию, возложена на Фонд.

Согласно пункту 3.4 договора Фонд при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от ФИО4 медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Как пояснил истец, на протяжении первого квартала 2021 года, Организация оказывала застрахованным гражданам медицинскую помощь и направляла в адрес ответчика реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС.

Всего за период с января по июнь 2021 года ООО «Поликлиника «Волна» по территориальной программе страхования оказано медицинских услуг на сумму 6 782 191,88 руб., в т.ч. за июнь 2021 года на сумму 1 375 958,11 руб. (счет № 16) и на сумму 973 472,40 руб. (счет № 17).

Заключением № 19652 медико-экономического контроля счета № 16 сняты с оплаты случаи лечения на сумму 994 257,36 руб., из них  в связи с оказанием услуг сверх территориальной программы ОМС (код дефекта 62) снято 980 203,66 руб.

 Полагая, что отказ от оплаты вышеупомянутых счетов является неправомерным, поскольку истец не превысил плановые объемы оказания медицинской помощи и примененные тарифы  соответствуют тарифам на оплату медицинской помощи, утвержденным тарифным соглашением от 19.01.2021, Организация обратилась к ответчикам с соответствующими претензиями, а затем в арбитражный суд за взысканием с ответчиков суммы долга.

Поскольку в процессе рассмотрения спора требуемая истцом сумма основного долга была ФИО4 медицинской организацией частично погашена в связи с принятием Комиссией решения о перераспределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения по итогам года с учетом результатов деятельности медицинских учреждений за 2021 год,  истец уменьшил исковые требования до 416 312,00 руб., которые и просил взыскать с ответчиков.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н (в редакции, действовавшей в спорный период), далее – Правила ОМС, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Пунктом 121 Правил ОМС  установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Аналогичные условия закреплены в пункте 7.1 договора, из условий которого следует, что Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе в пределах распределенных Организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов медицинской помощи и объемов ее финансирования.

Все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами ОМС.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования добровольно и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема финансирования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Согласно пунктам 1.6.2 и 1.6.3 Приложения к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231-Н, вступившим в законную силу с 25.05.2021 (в редакции, применимой к спорным правоотношениям) к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, а также сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Соответственно, поскольку истцом оказаны услуги с превышением объемов финансирования, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль и Организация своим правом на пересмотр в судебном порядке выделенных Комиссией объемов финансирования с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась, у истца отсутствует право на истребование у ФИО4 медицинской организации спорной суммы.

Страховая медицинская организация в свою очередь выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 20.01.2021 надлежащим образом и в установленный договором срок, оплатив оказанную истцом медицинскую помощь в полном объеме в пределах объемов финансирования, определенных для ООО «Поликлиника «Волна» Комиссией, в т.ч. с учетом решения о перераспределении объемов финансирования, принятого Комиссией в ноябре 2021 года.

На основании изложенного, требования истца о взыскании 416 312,00 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной им сверх распределенных объемов финансирования, предъявленные к ФИО4 медицинской организации, удовлетворению не подлежат.

Ввиду изложенного, а также поскольку в силу условий заключенного договора обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных по территориальной программе, и, соответственно, ответственность за ненадлежащее исполнение данных обязательств, возложена на Страховую медицинскую организацию, требования, заявленные к Фонду в указанной сумме, также не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

При обращении в суд с настоящим иском истцом уплачена государственная пошлина в сумме 22 885,00 руб., при этом при заявленных истцом требованиях 980 203,66 руб. (с учетом произведенной частичной оплаты долга после принятия иска к производству суда), размер государственной пошлины составляет 22 604,00 руб.

В силу статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации сумма излишне уплаченной государственной пошлины возвращается истцу из федерального бюджета.

Соответственно, истцу из бюджета подлежит возврату излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 281,00 руб. (22 885,00 руб. - 22 604,00 руб.).

При распределении расходов истца по уплате государственной пошлины в сумме 22 604,00 руб. суд руководствовался следующим.

 Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

В соответствии с частью 2 статьи 110 АПК РФ в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Как установлено подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, при добровольном удовлетворении ответчиком требований истца после обращения последнего в арбитражный суд и вынесения определения о принятии искового заявления к производству, уплаченная государственная пошлина возврату не подлежит.

Поскольку в данном случае удовлетворение требований истца в части основного долга на сумму 563 891,66 руб. произошло после обращения ООО «Поликлиника «Волна» в суд с настоящим иском, основания для возврата из бюджета уплаченной истцом государственной пошлины у суда не имеется, в связи с чем, расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат распределению пропорционально удовлетворенным требованиям, а именно на Страховую медицинскую организацию относятся расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 13 003,63 руб. (563 891,66 руб. х 22 604,00 руб. : 980 203,66 руб.), в сумме 9 600,37 руб. (22 604,00 руб. – 13 003,65 руб.) расходы по уплате пошлины относятся на истца, в связи с отказом в удовлетворении требования о взыскании оставшейся суммы долга.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области отказать.

В удовлетворении требований  к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС»  отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника Волна»  13 003,63  руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника Волна» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 281,00 руб., излишне уплаченную  по платежному поручению от 16.08.2021  № 1185.

Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья

С.В. Давыдова