Дело № А15-6753/2022

09 июня 2023 года

г.Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2023 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 09 июня 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению АО «Медицинская акционерная страховая компания» к ГБУ РД «Центральная городская больница городского округа «Город Дагестанские Огни» о взыскании 21 537 руб. 54 коп. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

при участии лиц, согласно протоколу,  

 

УСТАНОВИЛ:

АО «Медицинская акционерная страховая компания» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к ГБУ РД «Центральная городская больница городского округа «Город Дагестанские Огни» о взыскании суммы санкций в размере 21 537 руб. 54 коп.

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика – Министерство здравоохранения Республики Дагестан.

Информация о времени и месте судебного заседания была опубликована на официальном интернет-сайте http://kad.arbitr.ru.

Дело рассмотрено по представленным материалам на основании статей 9, 65 и 70 АПК РФ.

Суд, исследовав материалы дела и оценив доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, между АО «Медицинская акционерная страховая компания» и ГБУ РД «Центральная городская больница городского округа «Город Дагестанские Огни» заключены Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 177 от 11.01.2016 (действовавший до 2021 года) в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - Договор № 177 от 11.01.2016), и Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 177 от 18.01.2021 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н (далее - Договор № 134 от 18.01.2021).

Предметом заключенных Договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора № 177 от 11.01.2016 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

На основании п. 4.3 Договора № 117 от 18.01.2021 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЭ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

До 24.05.2021 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок).

25.05.2021 вступил в силу порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЭ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326- ФЭ и условиями Договоров в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона Э26-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЭ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЭ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)                    неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2)                    уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Согласно пункту 75 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)                    неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2)  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)    возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

4) однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

5) устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

6) устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка, п. 76 Нового порядка).

Законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены несколько видов санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.86-88 Порядка, п.п. 76-78 Нового порядка).

2. Во исполнение заключенных между истцом и ответчиком договоров ответчик в 2021 году оказал медицинские услуги застрахованным лицам. 

По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.

Истцом были проведены медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), а также экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которых на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 21 537,54 руб., а также выданы решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Реестры заключений (акты) МЭК, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи, а также решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены ответчику в установленные сроки, что подтверждается печатью и подписью представителя Медицинской организации о получении указанных документов.

Статьей 42 Федерального закона № Э26-ФЗ, а также разделом XI Порядка, разделом X Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Заключениями (актами) экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Заключения (акты) были подписаны ответчиком без разногласий, что означает согласие ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно. Заключения (акты) не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако есть путь оспорить результаты экспертиз через Территориальный фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Судом установлено, что задолженность ответчика перед истцом составляет 21 537,54 руб. и подтверждается материалами дела.

Таким образом, требование истца о взыскании с ответчика 21 537,54 руб. штрафных санкций является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со сторон пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в размере 2000 руб., которую по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует взыскать с ответчика в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

взыскать с ГБУ РД «Центральная городская больница городского округа «Город Дагестанские Огни»  в пользу АО «Медицинская акционерная страховая компания» штрафные санкции в размере 21 537 руб. 54 коп. и  2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объёме).

 

Судья                                                                                                        Ф.С. Лачинов