Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6300/2020

г. Хабаровск

03 августа 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 28 июля 2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе 

судьи Никитиной О.П.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) к обществу с ограниченной ответственностью «Семейная стоматология» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681022, 

<

...>) о взыскании 23 735 руб. 83 коп.

при участии: 

от истца – ФИО2, по доверенности от 1905.2020 г.. диплом; 

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Семейная стоматология» о взыскании 23 735 руб. 83 коп.

Определением суда от 13.05.2020 года дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ). 

Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. 

Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

Определением от 29.06.2020, в связи с отсутствием доказательства надлежащего извещения ответчика о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание на 28.07.2020.

Истец поддержал иск, дал пояснения.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте предварительного судебного заседания и судебного разбирательства по существу не явился, отзыв на иск не представил.

Руководствуясь частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), арбитражный суд завершил предварительное судебное заседание, рассмотрел дело по существу в судебном заседании.

Дело рассмотрено в судебном заседании в порядке статьи 156 АПК РФ без участия ответчика.

В обоснование исковых требований истец сослался на следующие обстоятельства.

Между ОАО «РОСНО-МС» в лице филиала «Хабаровск-РОСНО-МС» и ООО «Семейная стоматология» (далее ответчик, Медицинская организация, МО) заключался договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 174116 от 01.01.2016 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н (далее - договор).

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС). 26.03.2020 произошла реорганизация Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Таким образом, истцом по настоящему делу является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту - истец, Страховая медицинская организация, СМО).

В обязанности страховой медицинской организации в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) и п.п. 4.1 и 4.3 договора входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Пунктом 2.2. договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со ст. 41 Закона об ОМС.

Перечень дефектов при оказании медицинской помощи утверждён ФФОМС от 01.12.2010 Приказом №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее-Приказ № 230), (Приложение № 8), действовавшим в рассматриваемом периоде.

Размеры финансовых санкций, применяемых к МО установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п. 19, 37 Приказа №230, по итогам МЭЭ составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Руководствуясь положениями договора, Закона об ОМС, Приказом № 230.

Истцом в отношении ООО «Семейная стоматология» проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ, экспертиза) за период с февраль-август 2017.

По результатам экспертизы оформлены акты МЭЭ, выявлены нарушения:

- № 65952 от 18.12.2017 (4.6.2. включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 26.07.2017 (пациент ФИО3). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного); 

- № 65953 от 18.12.2017 (4.6.2. включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 27.06.2017 (пациент ФИО4). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в медицинской карте стоматологического больного);

- № 65954 от 18.12.2017(4.6.2. включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 16.06.2017 (пациент ФИО4). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65955 от 18.12.2017 (4.6.2. включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 20.06.2017 (пациент ФИО5.). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65956 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 26.05.2017 (пациент ФИО6). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65957 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 25.05.2017 (пациент ФИО6). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65958 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 26.05.2017 (пациент ФИО7). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65959 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 25.05.2017 (пациент ФИО7). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65960 от 18.12.2017(4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 03.05.2017 (пациент ФИО8). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65961 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 04.05.2017 (пациент ФИО8). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65962 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 05.04.2017 (пациент ФИО9). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65963 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 04.04.2017 (пациент ФИО9). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65964 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 04.04.2017 (пациент ФИО9). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65965 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 04.04.2017 (пациент ФИО10). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного;

- № 659666 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 05.04.2017 (пациент ФИО10). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65967 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 05.04.2017 (пациент ФИО11). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного.

- № 65968 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 05.04.2017 (пациент ФИО11). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного);

- № 65969 от 18.12.2017 (4.6. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. МО на оплату по реестру счетов представлены услуги от 06.04.2017 (пациент ФИО11). Записи о предъявленной на оплату услуге отсутствуют в Медицинской карте стоматологического больного).

Допущенные МО нарушения подтверждены выписками из реестров счетов на оплату медицинской помощи, медицинскими картами, медицинскими картами стоматологических больных.

За нарушения, предусмотренные пунктами 4.6., 4.6.2. Приложения № 8 Тарифным соглашением установлена ответственность в виде неоплаты медицинских услуг в размере 100%.

По результатам проведенной экспертизы к ответчику подлежат применению финансовые санкции в виде неоплаты медицинской помощи в размере 100 % стоимости оказания медицинской помощи - 32 819 руб. 67 коп.

При расчетах за оказанную медицинскую помощь за май 2018 СМО удержало с МО 9 083 руб. 84 коп., оставшаяся сумма задолженности в размере 23 735 руб. 83 коп. не удержана с МО в связи с прекращение выставления СМО счетов на оплату.

Согласно п.п.2.2., 2.3. договора сумма, не подлежащая оплата по результатам проведенного истцом контроля в виде медико-экономической экспертизы в размере 23 735 руб. 83 коп., должна быть возвращена в СМО.

Досудебные претензии № 3561/2-МС от 24.09.2018 и 60/2-МС от 10.01.2019 направленные в адрес медицинской организации, оставлены без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС.

Применение финансовых санкций в виде штрафа по результатам экспертиз предусмотрено законодательством об обязательном медицинском страховании.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения согласно статье 41 Закона об ОМС, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее - Правила ОМС).

Так, согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее рассматривает акт. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Представленные истцов в обоснование доводов иска акты не подписаны и не направлены ответчиком в СМО.

Согласно пункту 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Представленные акты МЭЭ не были обжалованы ответчиком.

Выводы, изложенные в актах МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

До настоящего времени медицинской организацией сумма штрафов, рассчитанная в соответствии с условиями договора, не оплачена.

Суд учитывает, вне зависимости от подписания медицинской организацией актов, штраф применяется по результатам контроля за выявленные нарушения, факт которых ответчиком не оспорен.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафа в общем размере 23 735 руб. 83 коп.

Иск подлежит удовлетворению в заявленном размере.

Расходы по государственной пошлине подлежат отнесению на ответчика на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Семейная стоматология» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» основной долг в размере 23 735 руб. 83 коп., а также расходы на уплату государственной пошлины в размере 2 000 руб. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                              Никитина О.П.