АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-44025/2019

Дело № А49-690/2018

г. Казань

21 марта 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 марта 2019 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Сибгатуллина Э.Т.,

судей Арукаевой И.В, Тюриной Н.А.,

в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» 

на решение Арбитражного суда Пензенской области от 11.09.2018 (судья Кудинов Р.И.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2018 (председательствующий судья Апаркин В.Н., судьи Кувшинов В.Е., Лихоманенко О.А.)

по делу № А49-690/2018

по исковому заявлению государственного учреждения – Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН 1025801359715, ИНН 5836110830) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (ОГРН 1025801446527, ИНН 5837008741) о взыскании неосновательного обогащения, третьи лица: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Министерство здравоохранения Пензенской области,

УСТАНОВИЛ:

государственное учреждение – Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее –региональное отделение, Фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (далее – ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», больница, ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в сумме 158 598,18 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее – ТФОМС Пензенской области), Министерство здравоохранения Пензенской области.

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 11.09.2018, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2018, иск удовлетворен в полном объеме.

В кассационной жалобе (с учетом дополнения к ней) ответчик просит отменить названные решение и постановление судов и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, считая, что судами неправильно применены нормы материального права и нарушены нормы процессуального права. По мнению заявителя жалобы, у суда отсутствовали основания полагать, что уплаченные денежные средства являются неосновательным обогащением ответчика, поскольку все расчеты производились в рамках договора от 22.06.2015 № 242, которым согласованы тарифы и цена договора. Считает несостоятельным довод истца, поддержанный судами обеих инстанций, о неправильности ведения счетов медицинских услуг. Указывает, что истцом при расчете суммы иска неправомерно применено Тарифное соглашение о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени судебного разбирательства, однако явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. Ответчиком заявлено о рассмотрении дела в его отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена Арбитражным судом Поволжского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 АПК РФ.

Как видно из материалов дела, 20.05.2015 с гражданином Матвеевым И.А. в период работы в ООО «Дубровки» произошел несчастный случай на производстве.

Медицинским заключением о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести, выданным 22.05.2015 государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Нижнеломовская межрайонная больница» (далее – ГБУЗ «Нижнеломовская межрайонная больница»), полученная Матвеевым И.А. травма относится к категории тяжелых (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2005 № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»).

В связи со степенью тяжести состояния после полученных повреждений в результате несчастного случая Матвеев И.А. был переведен из ГБУЗ «Нижнеломовская межрайонная больница» в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко».

В соответствии с актом о несчастном случае на производстве по форме Н-1 от 03.06.2015 данный несчастный случай был квалифицирован как связанный с производством.

Согласно заключению Фонда от 09.06.2015 несчастный случай был признан страховым.

Матвеев И.А. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении Больницы в период с 21.05.2015 по 17.06.2015 с диагнозом «Множественная скелетная травма. Закрытый поперечный перелом 1/3 левой б/б кости со смещением. Закрытый перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава со смещением. Закрытый многооскольчатый перелом с-н/з правой голени со смещением. Закрытый перелом шейки левой лопатки».

Врачебной комиссией больницы было принято решение о выписке Матвеева И.А. из стационара больницы на амбулаторно-поликлиническое лечение с 18.06.2015 с диагнозом: «Множественная скелетная травма. Закрытые оскольчатые переломы обеих голеней левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки».

22.06.2015 между региональным отделением (страховщик) и больницей (исполнитель) был заключен договор № 242 об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, согласно пункту 1.1 которого предметом договора является оплата расходов на лечение застрахованного Матвеева И.А., 1977 г.р., осуществляемых исполнителем в период с 21.05.2015 до окончания лечения после тяжелого несчастного случая на производстве. 

После окончания лечения больницей был выставлен счет на оплату от 14.07.2015 № 752 на сумму 100 962,48 руб. и представлены перечень работ и услуг, оказанных застрахованному лицу; акт выполненных работ по лечению от 13.07.2015, калькуляция затрат на работы и услуги по лечению застрахованного лица Матвеева И.А., находящегося на стационарном лечении в травматологическом отделении с 21.05.2015 по 17.06.2015 – 27 к/дней, план лечения от 14.07.2015, решение врачебной комиссии больницы от 14.07.2015, выписка из программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области от 24.12.2014 № 905- пП и по тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году (с указанием стоимости одного койко-дня в отделении травматологии (май-июнь) тариф по ОМС), выписка из прейскуранта цен на медицинские услуги больницы.

В соответствии со счетом от 14.07.2015 № 752 на сумму 100 962,48 руб. больницей включены в стоимость лечения обследование, стоимость оперативных вмешательств, стоимость лекарственных препаратов, стоимость расходного материала, стоимость койко-дней в травматологическом отделении в 2015 году.

В калькуляции затрат на работы и услуги по лечению застрахованного лица Матвеева И.А., находящегося на стационарном лечении в травматологическом отделении с 21.05.2015 по 17.06.2015, предоставлена расшифровка всех указанных сумм: обследование – 3706 руб., биохимический анализ крови, операции – 24048 руб., израсходовано (расходный материал) – 9131,65 руб., лечение – 4956,55 руб., стоимость 27 койко-дней в травматологическом отделении – 59 120,28 руб. (стоимость одного койко-дня в травматологическом отделении – 2189,64 руб.).

24.07.2015 Управляющим регионального отделения был подписан приказ № 1696-В об оплате лечения Матвеева И.А., пострадавшего в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве.

Платежным поручением от 24.07.2015 № 486 Фонд перечислил на счет больницы денежные средства в сумме 100 962,48 руб. 

В период с 03.09.2015 по 17.09.2015 Матвеев И.А. повторно проходил лечение в травматологическом отделении больницы с диагнозом указанном в перечне работ и услуг от 16.11.2015: «Срастающийся многооскольчатый перелом с/3 правой б/берцовой кости. Состояние после остеосинтеза правой б/б кости КДО аппаратом Илизарова, штифтом с блокированием. Состояние после остеосинтеза левой б/берцовой кости штифтом с блокированием от 05.06.2015» (приложение № 4 к договору от 22.06.2015 № 242).

Решением врачебной комиссии больницы от 16.11.2015 Матвеев И.А. был выписан 18.09.2015 на амбулаторно-поликлиническое лечение с диагнозом: «Множественная скелетная травма. Закрытый перелом костей обеих голеней, левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки, фаланги 5 пальца левой кисти. Т02.3» (приложение № 5 к договору № 242).

Стоимость лечения Матеева И.А. за период с 03.09.2015 по 17.09.2015 в отделении травматологии по расчетам больницы составила 92 658,27 руб.

Больницей был выставлен счет от 16.11.2015 № 1356 и на основании приказа от 01.12.2015 № 3044-В платежным поручением № 873 от 02.12.2015 Фонд перечислил больнице 92 658,27 руб. 

В третий раз Матвеев И.А. проходил лечение в травматологическом отделении больницы в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 – 8 койко-дней.

В адрес регионального отделения больницей был выставлен счет от 25.02.2016 № 184 на оплату лечения Матвеева И.А. за период с 18.01.2016 по 26.01.2016 на сумму 21 036,16 руб.

Решением врачебной комиссии от 25.02.2016 Матвеев И.А. был выписан на амбулаторно-поликлиническое лечение с 27.01.2016 с диагнозом: «Множественная скелетная травма. Закрытые переломы костей обеих голеней, левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки. Травматический шок. Код по МКБ-10 - Т02.3 - переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности».

10.10.2016 в адрес больницы фондом было направлено письмо № 07-22/04-272 с просьбой произвести расчет по законченному случаю.

Согласно письму больницы от 09.11.2016 № 6556 свод всего лечения к одному законченному случаю не предоставляется возможным, поскольку лечение несчастных случаев представляет собой сложный комплексный набор операций, консультаций, процедур и обследований.

20.03.2017 Фондом в адрес больницы повторно было направлено письмо № 07- 12/04-422 с просьбой предоставить для проверки правильности выставленных на оплату сумм тарифы на один законченный случай лечения в условиях круглосуточного стационара при оплате на основе клинико-статистических групп (КСГ) за лечение Матвеева И.А., 1977 года рождения, по договору от 22.06.2015 № 242, проходившего лечение в травматологическом отделении в период с 21.05.2015 по 17.06.2015, с 03.09.2015 по 17.09.2015, с 18.01.2016 по 26.01.2016, а также первичную медицинскую документацию по лечению Матвеева И.А. по договору от 22.06.2015 № 242 за период лечения с 21.05.2015 по 17.06.2015, с 03.09.2015 по 17.09.2015, с 18.01.2016 по 26.01.2016 для проверки ТФОМС Пензенской области правильности произведенных больницей расчетов.

Письмом от 17.05.2017 № 2349 больница повторно сообщила Фонду, что лечение Матвеева И.А. не сводилось к законченному случаю.

Между тем обоснованность расчета стоимости лечения Матвеева И.А., произведенная Фондом, подтверждена расчетом, содержащимся в письме ТФОМС Пензенской области от 30.06.2017  №  06-40/1725,  согласно  которому  стоимость  лечения Матвеева И.А. в больнице в период с 21.05.2015 по 17.06.2015 составляет 26 056,78 руб., в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 – 18068,56 руб., в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 – 11 933,39 руб. 

В письме от 03.11.2017 № 6396 больница произвела повторные расчеты стоимости лечения Матвеева И.А. 

Согласно данным расчетам в соответствии с приложением № 23 к указанному Тарифному соглашению от 15.01.2015 тариф за один случай госпитализации по профилю травматология и ортопедия составляет 26 056,78 руб.

При этом больница ссылается на то, что были оказаны медицинские услуги сверх стандарта специализированной медицинской помощи при переломах костей голени на сумму 51 054 руб., а также учтена стоимость 11 койко-дней пребывания пациента в стационаре в размере 24 420 руб. (27 койко-дней пребывания – 16 койко-дней норматива).

Таким образом, по мнению больницы, с учетом повторных расчетов по первому случаю госпитализации за период с 21.05.2015 по 17.06.2015 (27 койко-дней) стоимость лечения Матвеева И.А. должна составлять 101 530,78 руб. (26056,78 руб. + 51054 руб. + 24420 руб.).

По второму случаю госпитализации за период с 03.09.2015 по 17.09.2015 повторный расчет больницей не производился.

По третьему случаю госпитализации за период с 18.01.2016 по 26.01.2018 стоимость лечения должна составлять 11 933,39 руб., что совпадает с расчетом Фонда.

27.11.2017 в адрес ответчика Фондом была направлена претензия № 04-12/13-2284 с указанием в срок до 11.12.2017 возвратить сумму неосновательного обогащения в размере 158 598,18 руб. 

Поскольку денежные средства больницей не были возвращены, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь статьями 1102, 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), признали требования истца о взыскании с ответчика денежных средств в сумме 158 598,18 руб., выплаченных ответчику истцом сверх страхового случая, законными и обоснованными.

Согласно пункту 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 названного Кодекса.

В силу пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 Гражданского кодекса Российской Федерации, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных случаях определяет Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 8 названного Закона обеспечение по страхованию в числе прочего осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в том числе на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – Положение).

Пунктом 17 Положения предусмотрено, что оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (пункт 18 Положения).

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов (пункт 19 Положения).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах (пункт 20 Положения).

Получение исполнителем (больницей) платы сверх размера, установленного по договору, является неосновательным обогащением исполнителя в части, превышающей договорной размер.

Из материалов дела судами установлено, что расчет стоимости стационарного лечения пациента Матвеева И.А. по трем указанным случаям госпитализации Фонд произвел на основании Тарифного соглашения от 15.01.2015 (с изменениями от 24.07.2015) о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, пункта 2.4.5 договора от 22.06.2015 № 242.

В соответствии с пунктом 3.1 договора от 22.06.2015 № 242 стоимость лечения застрахованного устанавливается исполнителем по согласованию со страховщиком на основании Перечня работ и услуг, фактически оказанных при лечении застрахованного в соответствии с калькуляцией. При этом медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплачивается исходя из действующих на момент оказания медицинских услуг нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание населению Пензенской области бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Как установили суды, ответчик произвел расчет стоимости лечения Матвеева И.А. за три указанных периода в нарушение условий договора, исходя из платных услуг в соответствии с собственным прейскурантом с учетом медицинских услуг, оказанных сверх стандарта медицинской помощи, а также количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, стоимости лекарственных препаратов, однако данный расчет является неправомерным, как не соответствующий указанному Тарифному соглашению.

При этом ответчиком не доказано, что применительно к пункту 3.1 договора от 22.06.2015 № 242 проведенное лечение выходит за пределы медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.

Поскольку первый случай госпитализации Матвеева И.А. закончился 17.06.2015, то Фонд правомерно руководствовался Тарифным соглашением с изменениями от 02.04.2015 – на дату выписки Матвеева И.А. после первого случая госпитализации.

Согласно подпункту 1.2 пункта 1 главы II Тарифного соглашения при реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области в 2015 году при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях применялся способ оплаты медицинской помощи, как за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, следовательно расчет осуществляемый Больницей с разбивкой на обследование, операции, расходный материал, использование медикаментов и стоимость койко-дня неправомерен.

Согласно приложению № 23 к Тарифному соглашению стоимость лечения Матвеева И.А. за законченный случай по профилю 29 (Клинико-профильной группе Травматология и ортопедия) составляет 26 056,78 руб.

По второму случаю госпитализации Матвеева И.А. в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 для расчета стоимости лечения Фонд правомерно руководствовался Тарифным соглашением с изменениями от 24.07.2015.

По третьему случаю госпитализации Матвеева И.А. в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 больница согласилась с произведенным Фондом расчетом стоимости лечения Матвеева И.А. в сумме 11 933,39 руб.

Таким образом, как посчитали суды, первоначальные расчеты стоимости лечения Матвеева И.А. на общую сумму 158 598,18 руб. больница произвела с нарушением положений пунктов 2.4.4, 2.4.5, 3.1 договора от 22.06.2015 № 242. При этом подписание сторонами договора от 22.06.2015 № 242 актов приемки выполненных работ по лечению, оплата Фондом счетов больницы за проведенное лечение не лишает Фонд права проверки представленных больницей расчетов стоимости оказанных медицинских услуг.

При таких обстоятельствах суды обоснованно пришли к выводу о том, что указанные действия больницы привели к неверному расчету и излишней выплате Фондом больнице на лечение указанного пациента из средств социального страхования денежных средств в сумме 158 598,18 руб., в связи с чем и в соответствии с положениями статьи 1102 ГК РФ ответчик обязан возвратить Фонду неосновательно полученные денежные средства в сумме 158 598,18 руб.

Доводы ответчика, изложенные в кассационной жалобе, судом округа отклоняются, поскольку были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводы судов, не свидетельствуют о наличии предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены обжалуемых судебных актов и направлены по существу на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Принятые по делу судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в них выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому отмене не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пензенской области от 11.09.2018 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2018 по делу № А49-690/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий судья					Э.Т. Сибгатуллин

Судьи									И.В. Арукаева

										Н.А. Тюрина