﻿

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-14746/21

29 ноября 2021 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2021 года 

Постановление изготовлено в полном объеме  29 ноября 2021 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи:  Семушкиной В.Н.,

судей: Виткаловой Е.Н., Погонцева М.И.,

при ведении протокола судебного заседания: Исаченковой А.А.,

при участии в заседании:

от ООО "МегаМедикл": Никифорова О.В., представитель по доверенности от 11.11.2021; Огурцова И.Н., генеральный директор на основании протокола 26.08.2021;

от ТФОМС МО: Бубненков А.Е., представитель по доверенности от 23.12.2020,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС МО на решение Арбитражного суда Московской области от 25.08.2021 года по делу  №А41-14746/21, принятое по исковому заявлению ООО "МегаМедикл" к ТФОМС МО о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ООО "МегаМедикл" обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ТФОМС МО о взыскании 1 730 275 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг (с учетом принятых судом уточнений).

Решением Арбитражного суда Московской области от 25.08.2021 года по делу  №А41-14746/21 требования ООО "МегаМедикл" удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением суда первой инстанции, ТФОМС МО обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований – отказать. В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчик сослался на то, что решение суда первой инстанции вынесено при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, с нарушением норм процессуального и материального права.

В судебном заседании представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции.

 Представители ООО "МегаМедикл" в судебном заседании поддержали решение суда, просили оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в соответствии со ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

 Изучив представленные в дело доказательства, заслушав представителей сторон, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "МегаМедикл" является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2016 № ЛО-50-01-007634.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-Ф3), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Истец также включен в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 Приложения № 6 к Постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 года № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

За декабрь 2020 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»)

Как указал истец, объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 5447062 руб.

Истец указывает, что ежемесячно направлял в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в фонд счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема- передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право клиники на их возмещение со стороны фонда.

Направленные в адрес ТФОМС МО документы получены ответчиком, что не оспаривается последним по существу.

На претензию № 488 от 05.02.2021 ответчик в письме от 15.02.2021 ИСХ-1572/07- 03 сообщил, что по представленному истцом счету за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, произведен медико-экономический контроль, по результатам которого сумма удержания составила 1730275 руб. Сумма к оплате по счету с учетом результатов медико-экономического контроля составила 3716787 руб.

С отказом ответчика, изложенным в письме от 25.11.2020 ИСХ-12489/07-03, истец не согласился.

Ссылаясь на то, что в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н представленные расчетные документы не были оплачены Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в полном объеме в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета), а направленная ответчику претензия № 488 от 05.02.2021 с требованием погасить задолженность оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

До принятия судом окончательного судебного акта по настоящему спору ответчик оплатил истцу 3716787 руб., в связи с чем, истец, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнил свои исковые требования и просил взыскать с Фонда в пользу Общества 1730275 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Принимая оспариваемое решение, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, полно и всесторонне исследовал имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства, правильно применил и истолковал нормы материального права и на их основании сделал обоснованный вывод о наличии оснований для удовлетворения исковых требований. 

 В соответствии со статьей 3 Закона № 326-Ф3 обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участником обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-Ф3 и части 1 статьи Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-Ф3) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

При этом, положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования - не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158н (далее - Правила ОМС) (документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступившего в силу с 27.05.2019).

Согласно положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС и пункта 161 Правил ОМС, действующих в спорный период, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями пункта 162 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Ответчиком не исполнено в полном объеме обязательство по оплате оказанных истцом в декабре 2019 года медицинских услуг на общую сумму 1730275 руб. 00 коп. (с учетом оплаченной Фондом суммы 3716787 руб. 60 коп.).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Факт оказания истцом иногородним гражданам медицинской помощи в спорный период времени ответчиком не оспаривается.

Так, в декабре 2020 года ООО «МегаМедикл» оказало медицинскую помощь (209 случаев), застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, общей стоимостью 5 447 062 руб. 00 коп.

В том числе оказана медицинская помощь, исключённая из оплаты Фондом за декабрь 2020 года - 36 позиций (код дефекта 5.1.4 Приложения 8 к Порядку) на сумму 1 730 275 руб. А также оказана медицинская помощь по позициям 29; 30; 32; 33 на общую сумму 105 383 руб., исключённая по причине неверных данных застрахованных лиц.

Так по позициям 29 и 30 (указано одно и тоже лицо Грибова Татьяна Стапановна) по позиции 29 на сумму 219 руб. и по позиции 30 на сумму 54 732 руб.

Как пояснил представитель истца, по позициям 29 и 30 допущена опечатка и вместо отчества «Степановна» ошибочно указано отчество «Стапановна». Однако по полису № 6275060897000302 её отчество правильно определяется как «Степановна». Пациенту оказана медицинская помощь надлежащим образом и ошибка в отчестве ООО «МегаМедикл» исправлена, следовательно, оплата должна быть произведена. По позициям 32 и 33 (одно и тоже лицо Меньших Валерий Агафонович) по позиции 32 на сумму 219 руб. и по позиции 33 на сумму 50 213 руб. допущена ошибка в медицинском полисе № 6275250845000021 и вместо отчества «Агафонович» в медицинском полисе ошибочно указано отчество «Ангафонович». Однако по полису № 6275250845000021 оказана медицинская помощь надлежащим образом и ошибка в полисе допущенная не по вине ООО «МегаМедикл», которую оно исправить не может, не является основанием к отказу в выплате денежных средств.

Медицинский полис №6275060897000302 и медицинский полис № 6275250845000021, принадлежат именно тем лицам, которым была оказана медицинская помощь ООО «МегаМедикл».

Доказательств оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Поскольку материалами дела подтверждён факт оказания истцом медицинских услуг; факт направления необходимой документации в адрес Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области в соответствии с установленным нормативными правовыми актами порядком, а ответчиком не представлено доказательств исполнения своих обязательств, суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование о взыскании 1 730 275 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Доводы заявителя апелляционной жалобы были рассмотрены судом первой инстанции и правомерно отклонены, по существу сводятся к иному пониманию и толкованию законных и обоснованных выводов суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 25.08.2021 года по делу  №А41-14746/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

В.Н. Семушкина

 

Судьи

Е.Н. Виткалова

М.И. Погонцев