АРБИТРАЖНЫЙ СУД 

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А62-5370/2020

г. Калуга

08 апреля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена         05.04.2021 

Постановление изготовлено в полном объеме          08.04.2021

Арбитражный суд Центрального округа 

в составе судьи       Гладышевой Е.В.

при участии в судебном заседании:

от АО «МАКС»

представителя ФИО1 по доверенности от 01.01.2021  № 11,

рассмотрев в соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «МАКС-М» на решение Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020, принятое в порядке упрощенного производства, и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.11.2020 по делу № А62-5370/2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 74/67-15 за апрель 2020 в размере           235 127 руб. 21 коп., пени за период с 26.05.2020 по 25.06.2020 – 1 336 руб. 31 коп. и судебных расходов.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020, принятым в соответствии с частью 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, путем подписания судьей резолютивной части решения, исковые требования удовлетворены, распределены судебные расходы. По заявлению ответчика 25.09.2020 судом составлено мотивированное решение.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.11.2020 указанное решение оставлено без изменения.

Не согласившись с принятыми судебными актами, АО «МАКС-М» обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит судебные акты по делу отменить, направив дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на отсутствие в материалах дела доказательств, подтверждающих факт оказания истцом медицинских услуг, их объема и их относимости к страховым случаям. Указывает на непредоставление истцом возможности АО «МАКС-М» реализовать право на осуществление контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Смоленской области в отзыве от 12.03.2021 поддержал доводы кассационной жалобы.

В судебном заседании представитель АО «МАКС» поддержал доводы кассационной жалобы.

Представители иных лиц, участвующих в деле, в судебное заседание суда округа не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. 

Учитывая наличие доказательств надлежащего извещения не явившихся лиц о времени и месте судебного разбирательства, кассационная жалоба рассмотрена в порядке статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие их представителей.

Проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов и, исходя из доводов кассационной жалобы, Арбитражный суд Центрального округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 30.12.2015 № 74/67-15, согласно пункту 1.1 которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Ссылаясь на исполнение со своей стороны обязательств по оказанию помощи застрахованным лицам в соответствии с условиями договора и неисполнение ответчиком обязанности по оплате соответствующих услуг за апрель 2020 года в размере 235 127 руб. 21 коп., истец обратился в суд с данным иском.

На основании статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (в том числе, сверх установленного объема), а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе его опровергнуть (статья 65 АПК РФ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В обоснование возникновения обязанности ответчика по оплате услуг истец представил в материалы дела счет за соответствующий период, реестр счетов и табличную форму акта.

Суды, рассматривая требования истца, основанные на перечисленных документах, пришли к выводу о том, что истцом доказан факт исполнения обязательств по договору в заявленном объеме.

В связи с этим, суды, сославшись на то, что ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, факт их оказания в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, применительно к положениям статей 15, 36, 37, 39 Закона № 326-ФЗ и условиям договора, признали возникшим встречное обязательство ответчика по оплате указанных услуг.

Вместе с тем, изложенные в судебных актах выводы о доказанности факта оказания истцом медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в заявленных объеме и стоимости сделаны без учета следующих обстоятельств.

Вопрос возникновения обязанности ответчика оплатить оказанные истцом медицинские услуги застрахованным лицам, напрямую зависит от доказанности самого факта оказания услуг.

Как было отмечено ранее, указанные выводы судов основаны на представленных истцом счете за соответствующий период, реестре счетов и табличной форме акта. Перечисленные документы состоят из сведений о количестве случаев оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара (26), о фамилиях граждан, периодах лечения и стоимости услуг.

При этом как обозначенным законодательным регулированием, так и условиями договора между истцом и ответчиком определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (глава 9 Закона № 326-ФЗ, пункт 4.3 договора).

Корреспондирующая обязанность по предоставлению соответствующих сведений страховой организации, осуществляющей контроль, возложена на медицинское учреждение (пункт 5.4 договора).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи осуществляется в рамках медико-экономического контроля (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Неотъемлемой частью контроля также должно являться установление относимости оказанных медицинских услуг к видам услуг, установленных территориальной программой ОМС.

Таким образом, предоставление медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату (принятых судами в качестве доказательства факта оказания услуг истцом) является лишь формальной (процедурной) предпосылкой к исполнению ответчиком обязательства, но никак не подтверждением объема и качества оказанных услуг. 

Буквальный смысл перечисленных положений означает, что обязательным условием для осуществления страховой организацией оплаты услуг являются мероприятия по осуществлению контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

С учетом указанной особенности формальное установление наличия предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в отсутствие первичных данных, является недопустимой формой установления факта оказания соответствующих медицинских услуг.

Однако материалы дела не содержат ни первичных документов об оказании услуг, позволяющих достоверно установить, какие именно виды медицинских услуг были оказаны застрахованным лицам, ни сведений о том, что истцом исполнена обязанность по предоставлению документов для осуществления в установленном порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Напротив, в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции ответчик представил доказательства обращения к истцу с просьбой предоставить медицинские карты для осуществления контроля оказания услуг в спорный период (письмо от 02.07.2020 № 471), указал на отсутствие объективной возможности проверить данные, содержащиеся в реестре счетов об оказанных услугах ввиду неисполнения истцом обязанности по предоставлению документов для проверки. В связи с такими обстоятельствами просил суд рассмотреть дело по общим правилам искового производства.

В отзывах третьи лица – Департамент Смоленской области по здравоохранению и Территориальный фонд ОМС Смоленской области просили суд отказать в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на недоказанность объема оказанных истцом услуг, истребовать у истца первичные документы, а также рассмотреть дело по общим правилам искового производства.

Процессуальная позиция истца в ответ на указанные заявления ответчика и третьих лиц выражена крайне пассивно. С момента представления ответчиком отзыва, содержащего данные возражения (июль 2020), по настоящее время истцом не предпринято каких-либо мер для подтверждения заявленных требований первичными данными, либо факт предоставления ответчику возможность осуществить проверку медицинских карт на предмет их существования и содержания сведений об оказании медицинских услуг.

В связи с изложенным, суду при новом рассмотрении надлежит установить какие виды медицинских услуг включены истцом в счет для оплаты их ответчиком; установить из первичных данных факт реального оказания истцом спорных услуг; определить и сопоставить фактически оказанные медицинской организацией услуги застрахованным лицам с видами услуг, установленными территориальной программой ОМС.  При этом учесть и оценить доводы ответчика о том, что амбулаторные карты ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (истца), представлялись ответчику при проведении им аналогичного контроля за аналогичный спорному период в отношении другой организации - ООО МО «Смоленские клиники». В этой связи, оценка обстоятельств данного дела должна быть осуществлена через призму событий, связанных с поведением истца, существованием  организации ООО МО «Смоленские клиники», имеющей в распоряжении амбулаторные карты ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (истца), аффилированность лиц между собой.

Для целей получения требуемых данных применительно к сроку рассмотрения, широте возможностей сторон по представлению доказательств и установлению обстоятельств суду при новом рассмотрении разрешить вопрос о переходе к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Внимание суда обращается на то, что обозначенные меры посвящены защите особенной социальной области регулирования, связанной с обеспечением здоровья граждан, а также связаны с расходованием средств фонда обязательного медицинского страхования, формируемого из отчислений страхователей и имеющих строгое целевое назначение.

В настоящее время в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, включаются частнопрактикующие лечебные учреждения. При этом получение и расходование денежных средств фонда обязательного медицинского страхования должно осуществляться исключительно при строгом контроле соответствующих процессов, в том числе, со стороны органов государственной власти. 

Таким образом, суд кассационной инстанции, признавая социально-значимый характер обстоятельств, исследуемых в рамках настоящего дела, выраженный в установлении целевого использования средств фонда обязательного медицинского страхования, строго контролируемого законодательством, приходит к выводу о необходимости направления дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд Смоленской области.

Изложенное влечет отмену судебных актов с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции с учетом ограничения полномочий суда кассационной инстанции (статья 286 АПК РФ), поскольку в настоящий момент судебные акты приняты по неполно исследованным обстоятельствам, имеющим существенное значение для дела.

При новом рассмотрении, суду первой инстанции следует учесть изложенное в настоящем постановлении, в частности определить степень необходимости перехода к рассмотрению настоящего дела в общем порядке, установить виды медицинских услуг, оказанных медицинской организацией и, как следствие, соответствуют ли они объему предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Руководствуясь п. 3 ч. 1 ст. 287, ст.ст. 288.2, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020, принятое в порядке упрощенного производства, и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.11.2020 по делу № А62-5370/2020 отменить, кассационную жалобу - удовлетворить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Смоленской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и подлежит обжалованию в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Е.В.Гладышева