Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-8430/2017

21 сентября 2017 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 14 сентября 2017 г.

Полный текст решения изготовлен 21 сентября 2017 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Фёдорова А.Е., при ведении протокола помощником судьи Осиповой С.В., рассмотревв судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 628405, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 

<

...> д. 10, к. 1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 

<

...>), а также к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115162, 

<

...>) о признании незаконными решения, предписания и актов проверки,

при участии представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 10.02.2017, ФИО2 по доверенности от 31.08.2016,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - ФИО3 по доверенности от 12.12.2016,

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» - ФИО4 по доверенности от 23.06.2017 № 59, ФИО5 по доверенности от 13.09.2017 № 230,

установил:

бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования                                Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - фонд, заинтересованное лицо)                   о признании незаконным решения № СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, а также к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - общество, заинтересованное лицо) о признании незаконными предписания № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, а также акта № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 и акта №810123 81003_ 1612 671641381 от 22.02.2017.

До начала судебного заседания от заявителя поступило ходатайство о восстановлении срока на обжалование, возражения на отзывы заинтересованных лиц; от общества поступили дополнения к отзыву на заявление.

Представители заявителя в судебном заседании поддержали заявленные требования.

Представитель фонда считает заявленные требования не подлежащим удовлетворению

Представители общества производство по делу в части оспаривания предписания и актов просили прекратить, в случае рассмотрения спора по существу просили в удовлетворении заявления отказать.

Суд заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, установил.

Как следует  из  материалов дела, 01.01.2013, между учреждением и открытым акционерным обществом страховая медицинская компания «Югория-Мед» (далее - ОАО СМК «Югория-Мед»), был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 022/35/19123-2013 (далее - договор).

Согласно пункту 5.2 договора, медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.     В соответствии с пунктом 4.1 договора ОАО СМК «Югория-Мед» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организациина основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

ОАО СМК «Югория-Мед» (филиал в г.Сургут) провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи в учреждении, о чем свидетельствуют акт № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 и акт № 810123_81003_1612_671641381 от 22.02.2017.

Согласно указанным актам ОАО СМК «Югория-Мед» установлено, что в  представленной первичной медицинской документации отсутствует информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи, включенной в реестр вместо фактически оказанной услуги А 09.05.023.02 (исследование уровня глюкозы авт.) к оплате предъявлена услуга А.09.05.023 (исследование уровня глюкозы в крови), также установлено, что услуга А.06.08 003 (рентгенография придаточных пазух носа), предъявленная к оплате в количестве двух, фактически оказана в количестве одной.

22.02.2017 ОАО СМК «Югория Мед» направило учреждению предписание № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 об уплате штрафа за неисполнение обязательств, установленных договором.

Посчитав, что применение кода дефекта 127 в актах по результатам выше указанной экспертизы ОАО СМК «Югория-Мед» необоснованно и неправомерно, учреждение направило в фонд претензию № 07-118-Исх-954 от 21.03.2017 об отмене предписания в части применения кода дефекта 127 и наложения штрафов, а также о перерасчете сумм неоплаты за оказанные услуги медицинской помощи.

24.04.2017 фонд вынес решение расширенного с МО и СМО заседания комиссии филиала ТФОМС Югры филиал в г.Сургуте по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию *№ СГ810123/81003-9 от 24.04.2017. Согласно данному решению, претензия учреждения отменена, а решение ОАО СМК «Югория - Мед» оставлено без изменений.

Считая предписание ОАО СМК «Югория-Мед» № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, акт №810123_81003_1701 от 22.02.2017 и акт № 810123 81003 1612 671641381 от 22.02.2017, а также решение фонда *№ СГ810123/81003-9 от 24.04.2017 незаконными, заявитель обратился с настоящим заявлением в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Требования о признании незаконными предписания и актов ОАО СМК «Югория-Мед» адресованы учреждением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС», поскольку последний является правопреемником ОАО СМК «Югория-Мед» в связи с окончанием процедуры реорганизации путем присоединения.

Частью 1 статьи 27 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражные суды разрешают экономические споры и рассматривают иные дела с участием организаций, являющихся юридическими лицами, граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и имеющих статус индивидуального предпринимателя, приобретенный в установленном законом порядке, а в случаях, предусмотренных Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами, с участием Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, образований, не имеющих статуса юридического лица, и граждан, не имеющих статуса индивидуального предпринимателя (часть 2 статьи 27 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться                         в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают,                            что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие)             не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отсутствие (недоказанность) хотя бы одного из названных условий служит основанием для оставления заявленного требования без удовлетворения.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).          Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы является документом, фиксирующим результаты проверки, внесудебная процедура обжалования которого установлена Законом 3 326-ФЗ.

Указанный документ не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных учреждению, влекущих возникновение, изменение или прекращение его прав и обязанностей, то есть не является актом ненормативного характера, который может быть обжалован в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в арбитражном суде.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что дело не подлежит рассмотрению в арбитражном суде.

В связи с изложенным, производство по настоящему делу подлежит прекращению в части признании незаконными актов №810123_81003_1701 от 22.02.2017 и № 810123 81003 1612 671641381 от 22.02.2017.

В части обжалования предписания ОАО СМК «Югория-Мед» № 810123 81003 1701 от 22.02.2017 суд считает необходимым отметить следующее.

В результате экспертизы ОАО СМК «Югория-Мед» выявлены нарушения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 022/35/19123-2013 от 01.01.2013, в связи с чем учреждению начислен штраф в размере 1 703 706 руб. Заявитель, считая санкции необоснованными, обратился в суд с настоящим заявлением.

Вместе с тем, спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой гражданского кодекса Российской Федерации, а также подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальному отраслевому законодательству в сфере медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с положениями статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового обороты или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с положениями статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации установлена недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 1 статья 330 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливает, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Учитывая изложенное, суд считает, что предписание ОАО СМК «Югория-Мед» № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, в котором учреждению предписано уплатить штраф, фактически является претензией, производство по делу в указанной части подлежит прекращению.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензиив территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решениев судебном порядке.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхованияна основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и обязаны использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу положения статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет средств целевого финансирования (часть 8 статьи 14, части 1, 5 статьи 38 Закона № 326-ФЭ).

Страховые медицинские организации, как было указано ранее, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощив медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (подпункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 названной выше статьи предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

Из содержания пунктов 66 и 67 приказа № 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 приказа № 230, приложением № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Как следует из решения фонда*№ СГ810123/81003-9 от 24.04.2017, фонд признал обоснованным применение к учреждению финансовых санкций по коду 127 - 100% снятие оплаты за каждый случай и наложение штрафа в размере 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год (в соответствии с Приложением № 71 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2016 год от 28.12.2015).           Как установлено судом, страховой медицинской организацией были установлены нарушения, которые отнесены к дефекту, предусмотренному пунктом 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (Приложение №8 к Порядку № 230).

По мнению, учреждения нарушение состоит в неверно выбранном тарифе услуги «исследование уровня глюкозы в крови», а не в отсутствии факта выполнения услуги.

Вместе с тем, как указывает фонд и общество, действительно факт выполнения услуги по измерению уровня глюкозы крови застрахованным лицам не оспаривается. Тарифным соглашением утверждены тарифы на услугу измерения уровня глюкозы в зависимости от метода измерения. При измерении уровня глюкозы с помощью автоматического анализатора (менее затратный метод) к оплате предъявляется услуга А.09.05.023.02. При измерении уровня глюкозы без использования автоматического анализатора (вручную; более затратный метод) к оплате предъявляется А.09.05.023. Тарифы утверждены для каждой услуги раздельно и отражают затратность каждого метода. Фактически по данным первичной медицинской документации выполнена одна услуга, в реестр внесена другая.

Медицинской организацией при заполнении реестра неверно выбран не только тариф, но и код самой услуги, поэтому квалифицировать дефект как ошибку исключительно в части выбора тарифа неверно. Код услуги и тариф услуги - это два отдельных поля реестра. Заключение о неверно выбранном тарифе выносится в случаях, когда в поле «код услуги» внесен код, соответствующий фактически выполненной услуге, а значение в поле «тариф» ошибочно. В рассматриваемых случаях по двум полям, и «код услуги» и «тариф», внесены данные услуги измерения уровня глюкозы без использования автоматического анализатора.

Таким образом, установлен факт включения в реестр услуги, данных о выполнении которой нет в первичной медицинской документации. Само по себе указание в реестре кода, не соответствующего оказанной услуге и является включением в реестр счетов медицинской помощи, информация о факте оказания которой отсутствует в первичной медицинской документации, что подпадает под определение нарушения, предусмотренного пунктом 4.6 и является основанием для применения санкций по коду 127.

ОАО СМК «Югория-Мед» также было выявлено включение в счет двух услуг А.06.008.03 (рентгенография придаточных пазух носа) при фактическом выполнении одной, первичной медицинской документацией подтверждается выполнение только одной услуги. Таким образом, в реестре присутствует услуга, не выполнявшаяся фактически, нарушение квалифицируется по тому же коду - 127.

В заявлении медицинская организация указывает, что добавление услуг в реестр произошло по причине технической ошибки, однако страховая медицинская организация в рамках проводимой проверки не устанавливает, было ли искажение данных реестра намеренным, а лишь констатирует факт наличия несоответствия данных реестра данным медицинской документации. Вне зависимости от того, намеренно или случайно допущено искажение, наличие в реестре не выполненных услуг является основанием для применения санкции.

Довод учреждения о том, что рассматриваемые услуги включены в подушевое финансирование медицинской помощи, оказанной в условиях поликлиники, а значит, надлежащий код дефекта, который следует применить - 53 (нарушение заполнения полей реестра), судом отколняется.

Перечень дефектов (приложение 8 к Порядку № 230) не разграничивает дефекты по вариантам оплаты медицинской помощи. Не содержит ограничений на применение кода 127 и Приложение к Тарифному соглашению. Таким образом, все основания для неоплат применяются, при наличии оснований, как к случаям в рамках подушевого финансирования, так и к случаям вне подушевого финансирования.

Учитывая изложенное, решение фонда, вынесенное по результатам рассмотрения претензии учреждения, является законным, обоснованным и не нарушает прав заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных требований в части признания незаконным решения фонда*№ СГ810123/81003-9 от 24.04.2017.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 150, 167-170, 180, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд                               Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

производство по делу в части признания незаконными предписания                                       № 810123 81003 1701 от 22.02.2017, акта № 810123 81003 1701 от 22.02.2017                                              и акта № 810123 81003_ 1612 671641381 от 22.02.2017 прекратить.

В удовлетворении оставшейся части заявления отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца  после его принятия путем подачи апелляционной жалобы. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья                                                                                                А.Е. Фёдоров