Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А45-18681/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  22 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Алексеевой Н.А.

судей                                                         Дружининой Ю.Ф.

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Болтуновой А.Г., рассмотрел в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции (аудиозаписи) кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области на решение от 15.02.2024 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Суворова О.В.) и постановление                           от 06.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Лопатина Ю.М., Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю.) по делу № А45-18681/2023 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «МДЦ-М» (630099, 

<

...>, этаж цоколь, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании              6 380 415,52 руб.

В судебном заседании путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (в режиме онлайн) приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «МДЦ-М» – ФИО2                   по доверенности от 11.06.2024;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области – ФИО3 по доверенности от 29.12.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «МДЦ-М» (далее – общество) обратилось                   в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – фонд)                         о взыскании задолженности за оказанные с 01.01.2023 по 31.03.2023 медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) в размере 6 380 415,52 руб.

Решением от 15.02.2024 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 06.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, с фонда в пользу общества взыскано 6 380 415,52 руб. задолженности.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, фонд просит отменить указанные судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм права, несоответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

По мнению подателя кассационной жалобы, вывод судов о праве общества                        на представление счетов и реестров счетов на бумажном носителе не соответствует приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011                     № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования», принятому                      в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ); общество не указало направившую пациента медицинскую организацию при наличии у него таких сведений; установленное фондом нарушение в виде несоответствия наименования выдавшей направление пациенту на лечение медицинской организации наименованию такой медицинской организации в медкарте пациента не связано с подтверждением                  или опровержением факта оказания медицинской помощи; качество медицинской помощи не является предметом медико-экономической экспертизы; экспертиза качества оказания медицинской помощи фондом в отношении спорных случаев не проводилась; судами                     не дана оценка факту просрочки предоставления медицинской документации                                      (не исследованы причины нарушения сроков предоставления документации; в чем заключалась ошибка доставки курьера).

Общество в отзыве на кассационную жалобу ссылается на законность                                    и обоснованность обжалуемых судебных актов, просит оставить их без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обоснованность доводов, изложенных  в кассационной жалобе, отзыве на нее и выступлениях присутствующих в судебном заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции                       не находит оснований для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, осуществляющее деятельность в сфере ОМС и расположенное на территории Новосибирской области общество заключило с фондом 01.01.2023 договор на оказание                      и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор).

По условиям договора общество обязалось, в том числе обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными                              в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

На основании заявок на авансирование медицинской помощи от 10.01.2023 № 1,                        от 01.02.2023 № 2, от 01.03.2023 № 3 фонд перечислил обществу 17.01.2023 –                          5  400 000 руб., 07.02.20234 – 850 000 руб., 13.03.2023 – 5 700 000 руб..

Общество направило фонду счета за оказанные медицинские услуги застрахованным вне территории Новосибирской области гражданам: от 07.02.2023 № 1 на сумму                         10 035 395,07 руб. (за период с 01.01.2023 по 31.01.2023), от 07.03.2023 № 2 на сумму                   10 301 233,35 руб. (за период с 01.02.2023 по 28.02.2023), от 07.04.2023 № 3 на сумму                 1 993 787,10 руб. (за период с 01.03.2023 по 31.03.2023).

По результатам медико-экономического контроля по счету от 07.02.2023 № 1 составлен акт от 28.02.2023 № 872 о нарушении (указанная в реестре направившая пациента на лечение медицинская организация не соответствуют направившей пациента медицинской организации, указанной в копии направления на плановое лечение); сумма уменьшения счета составила 10 035 395,07 руб.

Согласно актам медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь по счетам №№ 2 и 3 нарушений не выявлено.

Между обществом и фондом составлен акт от 02.03.2023 № 872/2 сверки расчетов  по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования фондом с медицинской организацией в части межтерриториальных расчетов на 01.03.2023.                       В графе 4 указанного акта отсутствуют суммы средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и оказания диагностических услуг, а в графе 3 принята сумма по счету от 07.02.2023 № 1 – 10 035 395,07 руб.

05.04.2023 между обществом и фондом составлен акт № 872/3 сверки расчетов                    по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования фондом с медицинской организацией в части межтерриториальных расчетов на 01.04.2023.                       В графе 4 названного акта отсутствуют суммы средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и оказания диагностических услуг, а в графе 3 принята сумма по счету от 07.03.2023 № 2 – 10 301 233,35 руб.

Общество предъявило 20.04.2023 фонду претензию об оплате задолженности                     по счету от 07.02.2023 № 1; фонд оставил требования без удовлетворения в связи                            с выявлением нарушений на сумму 9 902 475,93 руб., что свидетельствует, по мнению фонда, об отсутствии задолженности.

Фонд 02.05.2023 направил обществу заключения по результатам медико-экономической экспертиз: от 26.04.2023 № 242 (нарушений не выявлено); от 26.04.2023       № 243 (выявлено 44 случая нарушений; пункт 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Перечень санкций), – не представлены истории болезни без объективных причин); от 26.02.2023 № 244 (выявлено 105 случаев нарушения; пункт 2.16.3 Перечня санкций – в предъявленном реестре счетов медицинской организацией, направившей пациентов на лечение, указана другая медицинская организация).

23.05.2023 общество направило фонду протоколы разногласий на заключения                     от 26.04.2023 № 243 и от 26.02.2023 № 244; уведомлением фонд сообщил обществу                      об отклонении доводов общества.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения общества                              в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о наличии оснований для взыскания с фонда в пользу общества                           6 380 415,52 руб.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд                  по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется                  по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закон № 326-ФЗ, по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором                        на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 14 Порядка                       № 231н).

Пункт 17 Порядка № 231н раскрывает те действия, которые совершаются                при проведении экспертизы, на предмет такой экспертизы, то есть установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, установленными законом.

Таким образом, правовое значение имеет, установлено ли в результате оценки                             по критериям, предусмотренным пунктом 17 Порядка № 231н, нарушение объема                      или сроков медицинской помощи.

Предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов оказания медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат                       на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов                за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором                    на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона.

Из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае судами первой и апелляционной инстанций установлено, что общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; медицинские услуги оказаны обществом в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования пациентам, проживающим за пределами Новосибирской области; в целях осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, общество в соответствии                с пунктом 167 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, представило в фонд документы (счета на оплату и реестр счетов) на бумажном носителе; общество оказывало спорную медицинскую помощь пациентам по направлению                        их лечащих врачей медицинских организаций, принявших заявление застрахованного лица.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные сторонами                          в материалы дела доказательства (в том числе медицинскую документацию), суды пришли к выводу, что по случаям, в отношении которых фондом установлены вменяемые обществу нарушения, не имели в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Фонд о фальсификации представленных обществом документов в установленном АПК РФ порядке не заявлял.

В соответствии с положениями статьи 123 (часть 3) Конституции Российской Федерации, а также статей 8, 9, части 1 статьи 65 и части 1 статьи 66 АПК РФ фонд                   не лишен был права опровергать позицию общества, в том числе обоснованную доказательствами, впервые представленными в суд.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций правомерно удовлетворил исковые требования общества о взыскании с фонда 6 380 415,52 руб.

В целом доводы кассационной жалобы сводятся к изложению обстоятельств дела, которые получили надлежащую правовую оценку судов и мотивированно отклонены,                            не подтверждают нарушений судами норм материального и (или) процессуального права, фактически направлены на переоценку выводов судов и не являются достаточным основанием для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Переоценка доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела не входит в компетенцию суда кассационной инстанции (статья 286 АПК РФ,                           абзац второй пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

Суд округа не усматривает предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований                   для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов применительно к установленным судами первой и апелляционной инстанций обстоятельствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием             для отмены судебных актов (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 15.02.2024 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление                от 06.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-18681/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Отменить приостановление исполнения решения от 15.02.2024 Арбитражного суда Новосибирской области и постановления от 06.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-18681/2023, принятое определением от 14.06.2024 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,                    в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                Н.А. Алексеева

 

Судьи                                                                                              Ю.Ф. Дружинина

 

ФИО1