АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-5100/2023

г. Петропавловск-Камчатский

24 января 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 января 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 24 января 2024 года.

 

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи О.Н. Бляхер, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску 

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к 

федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 381 548,89 руб.,

при участии:

от истца: 

ФИО2 – представитель по доверенности от 01.04.2023 (сроком по 01.04.2024),

ФИО3 – специалист (врач) по доверенности от 09.01.2024 (сроком по 31.12.2024);

от ответчика:

не явился.

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, АО «Страховая компания «Согаз-Мед», страховая компания, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с иском к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ответчик, ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России, учреждение, адрес: 690005, 

<

...>) о взыскании 381 548,89 руб. задолженности по возврату денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39, возникшей в связи с применением к ответчику штрафных санкций по итогам проведенных истцом экспертиз качества медицинской помощи.

Требования истца заявлены со ссылками на статьи 309-310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьи 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) и мотивированы нарушением ответчиком обязательства по возврату денежных средств в страховую компанию, подлежащих возврату по итогам проведенного истцом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи в рамках заключенного между сторонами договора от 26.01.2022 № 39.

Извещение лиц, участвующих в деле, признано судом надлежащим по правилам статей 121–123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Судебное заседание проведено в отсутствие представителя ответчика в соответствии с положениями части 5 статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям и доводам, изложенным в исковом заявлении.

Заслушав доводы представителя истца, исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства на основании статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 26.01.2022 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – фонд), страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – страховая медицинская организация) и ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России (далее – организация) в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ (далее – Федеральный закон) заключили договор № 39 на оказание и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно): 

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1);

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2).

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 4.3 договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 8.12 договора организация обязуется осуществить возврат денежных средств в страховую медицинскую организацию при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориально программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинский помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления страховой медицинской организацией или фондом.

В соответствии с главой 9 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – приказ № 231н) истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которых сформированы заключения от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12), подписанные представителем медицинской организации.

Сумма задолженности медицинской организации по возврату средств (правовосстановительная санкция) вследствие принятия к медицинской организации мер в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326 и в соответствии с Приказом № 231н по заключениям ЭКМП составила по расчету истца 641 043,95 руб., сумма задолженности по оплате штрафной санкции составила 12 415,95 руб.

Заключения ЭКМП подписаны ответчиком с протоколом разногласий от 22.06.2022 № 16.

На заключения ЭКМП от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12 ответчик направил претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – ТФОМС Камчатского кря).

По результатам рассмотрения претензий учреждения по поручению ТФОМС Камчатского края экспертом качества медицинской помощи составлены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 16.01.2023. 

ТОФМС Камчатского края вынесены решения по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2023 № 63/6 - № 63/17, которые совпали с заключениями ЭКМП истца в части.

Нарушения, выявленные страховой медицинской организацией в рамках исполнения ответчиком обязательств по договору от 26.01.2022 № 39 в заключениях ЭКМП от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12, подтверждены решениями ТФОМС Камчатского края в части, сумма подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты составила 381 548,89 руб. согласно приведенной таблице.

Заключения СМО по результатам ЭКМП

Решения       ТФОМС       по       результатам реэкспертиз

№ и дата

Код

дефекта

Всего      не подлежит оплате,     в руб.

Всего сумма штрафа в руб.

№ и дата

Код дефекта

Всего      не подлежит оплате,     в руб.

Всего сумма штрафа в руб.

56090/1   от 07.06.2022

3.2.1

21 328

0

ре 63/6 от 16.01.2023

3.2.1

21 328

0

56090/2   от 07.06.2022

3.2.1

29 623,69

0

ре  63/7  от 26.01.2023

3.2.1

29 623,69

0

56090/3   от 07.06.2022

3.2.1

29 623,69

0

ре  63/8  от 26.01.2023

3.2.1

29 623,69

0

56090/4   от 07.06.2022

3.2.1, 3.13

148 118,44

0

ре 63/9 от 26.01.2023

3.2.1

29 623,69

0

56090/5   от 07.06.2022

3.2.1, 3.11

85 312

0

ре 63/10 от 26.01.2023

3.2.1

21 328

0

56090/6   от 07.06.2022

3.2.1

29 623,69

0

ре 63/11 от 26.01.2023

3.2.1

29 623,69

0

56090/7   от 07.06.2022

3.2.1

29 623,69

0

ре 63/12 от 26.01.2023

3.2.1

29 623,69

0

56090/8   от 07.06.2022

3.2.1, 3.11

118 494,75

0

ре 63/13 от 26.01.2023

3.2.1, 3.11

148 118,44

0

56090/9   от 07.06.2022

3.2.1, 3.11

85 312

0

ре 63/14 от 26.01.2023

3.2.1

21 328

0

56090/10 от 07.06.2022

3.2.1

21 328

0

ре 63/15 от 26.01.2023

 

0

0

56090/11 от 07.06.2022

3.2.1

21 328

0

ре 63/16 от 26.01.2023

3.2.1

21 328

0

56090/12 от 07.06.2022

3.2.1

21328

12415,95

ре 63/17 от 26.01.2023

 

0

0

Итого:

641 043,95

12 415,95

Итого:

381 548,89

0

Претензией от 03.10.2023 № И6042/Р-41/23 страховая компания обратилась к учреждению с требованием о возврате денежных средств по результатам проведенного контроля по договору от 26.01.2022 № 39, в том числе суммы 381 548,89 руб.

Неисполнение ответчиком требований претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в суд с рассматриваемым иском.

В соответствии со статьями 309, 314 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона в течение предусмотренного законом или обязательством периода времени.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Санкции, применяемые к медицинским организациям в 2022 года, определяются на основании Соглашения об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 1/2022, заключенном в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ между Министерством здравоохранения Камчатского края, ТФОМС Камчатского края, Камчатским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», НП «Камчатская медицинская ассоциация», Камчатская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации (далее – Соглашение).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 Соглашения установлено, что при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинскими организациями в Камчатском крае, применяются размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с «Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи», утвержденным приложением 9 к Соглашению, в котором указаны коды нарушений/дефектов, значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Факт нарушения ответчиком обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи подтверждается представленными в материалы дела составленными истцом заключениями ЭКМП от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 236-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5).

Заключения ЭКМП от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12 обжалованы ответчиком в ТФОМС Камчатского края, которым по результатам повторных экспертиз вынесены решения по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2023 № 63/6 - № 63/17, которые подтвердили выводы заключений ЭКМП истца в части на общую сумму 381 548,89 руб.

Ответчик, возражая против иска, указал на несогласие с выводами представленных истцом заключений ЭКМП от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12, представил медицинскую документацию в отношении исследованных истцом в заключениях случаев, а также акт сверки расчётов по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по территориальной программе на 2022 год от 07.03.2023, ссылаясь на отсутствие задолженности по расчетам между сторонами. 

Вместе с тем, представленные ответчиком документы не свидетельствуют об отсутствии нарушений обязательств из договора от 26.01.2022 № 39, установленных заключениями ЭКМП истца от 07.06.2022 № 56090/1 – № 56090/12, подтвержденных в части решениями ТФОМС Камчатского края  от 26.01.2023 № 63/6 - № 63/17. Сведения об обжаловании ответчиком указанных решений ТФОМС Камчатского края в судебном порядке отсутствуют.

Ответчик доказательств оплаты истцу задолженности в сумме 381 548,89 руб. не представил и вопреки статье 65 АПК РФ не опроверг надлежащими доказательствами доводы истца, подтвержденные вышеуказанными заключениями ЭКМП.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что исковые требования АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании с ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России 381 548,89 руб. задолженности по возврату денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39 являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы истца по уплате 10 631 руб. государственной пошлины относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167–171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

решил:

иск удовлетворить.

Взыскать с федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 381 548, 89 руб. задолженности и 10 631 руб. расходов по уплате государственной пошлины, всего – 392 179, 89 руб.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

 

Судья                                                                            О.Н. Бляхер