ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №   А75-20060/2017

05 июля 2018 года

город Омск

Резолютивная часть постановления объявлена  28 июня 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  05 июля 2018 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Краецкой Е.Б.,

судей  Аристовой Е.В., Еникеевой Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  08АП-5773/2018) общества с ограниченной ответственностью «Стомадент» на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 04 апреля 2018 года по делу № А75-20060/2017 (судья Инкина Е.В.), по иску общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (ОГРН 1078608000459, ИНН 8608052776), при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726) о взыскании 265 043 руб. 44 коп.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (далее – ООО «Стомадент», ответчик) о взыскании денежных средств в сумме 241 056 руб. 54 коп. в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ТФОМС ХМАО-Югры, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 04 апреля 2018 года по делу № А75-20060/2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением суда, ООО «Стомадент» подало апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование своей жалобы заявитель указал, что суд не учел доводы ответчика, изложенные в суде первой инстанции, о необоснованности применения истцом в актах медико-экономических экспертиз кода дефекта 53 – некорректное заполнение полей реестра счетов; в соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль; перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля. В связи с указанным, ответчик полагает, что выявление нарушений раздела 5 Перечня на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно, соответственно, представленные истцом акты не могут являться допустимыми и относимыми доказательствами по делу.

Также податель жалобы указал, что заключенный между сторонами договор до 22.04.2016 не предусматривал методики расчета размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, в связи с чем у страховой организации не было оснований для ее применения за период с февраля по апрель 2016 года.      

От ООО «Росгосстрах-Медицина» и ТФОМС ХМАО-Югры поступили отзывы на жалобу, в которых просят оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь частью 3 статьи 156, статьёй 266 АПК РФ, рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещённых о судебном заседании надлежащим образом.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения суда в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 31.12.2015 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организацией) заключен договор № 083.16/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 17-33 т. 1 далее – договор). 

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326). 

Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты организацией штрафов при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором (согласно приложения № 3) и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326. 

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

В соответствии с пунктом 11 договора страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора. 

В приложении № 3 к договору определены конкретные размеры санкций за неисполнение медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономическая экспертиза, в результате которых выявлены дефекты в исполнении организацией взятых на себя в рамках договора обязательств, о чем составлены соответствующие акты и реестры актов (т. 1 л.д. 34-82). 

В соответствии с пунктом 3.2 договора организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 

Вследствие составления указанных актов страховой медицинской организацией в отношении медицинского учреждения применены санкции в виде неоплаты затрат организации на оказание медицинской помощи в размере ста процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. 

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 10.04.2017 № 723-РГС с просьбой погашения образовавшейся задолженности в размере 265 043 рублей 44 копеек, которая оставлена без рассмотрения, что послужило основанием обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с вышеуказанными исковыми требованиями. 

Согласно положениям статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

 Правила настоящей главы применяются к договорам оказания медицинских услуг, и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Общие положения о подряде (статьи 702 - 729), если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг (статья 783 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 723 ГК РФ в случаях, когда работа выполнена подрядчиком с отступлениями от договора подряда, ухудшившими результат работы, или с иными недостатками, которые делают его не пригодным для предусмотренного в договоре использования либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от подрядчика, в частности, соразмерного уменьшения установленной за работу цены.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 указанного Закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчёт о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Исходя из пункта 9 статьи 40 Федерального закона № 326-Ф3 результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении № 3 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 19 Порядка плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передаётся в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.06.2015 № 3608/30-5 да разъяснения, согласно которым Перечень, являющийся приложением № 8 к Порядку, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы и коды дефектов (нарушений). Деление на виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечнем не предусмотрено, соответственно, зафиксированные в актах нарушения (дефекты), включенные в Перечень, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи. 

Кроме того, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено варьирование размеров санкций, применяемых к медицинским организациям, за выявленные нарушения в зависимости от вида контроля. 

Учитывая изложенное, возражения ответчика относительно необоснованности поведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи вместо медико-экономического контроля, не принимаются судом апелляционной инстанции в  связи с неверным толкованием норм материального права.    

В части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ООО «Росгосстрах-Медицина» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной истцом в период с февраля по сентябрь 2016 года.

Результаты контроля страховой медицинской организации отражены в актах медико-экономической экспертизы (т. 1 л.д. 34-82).

 При несогласии  ответчика с актами в соответствии с пунктом 58 Порядка подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию (истцу) протоколом разногласий. 

Материалами дела подтверждается, что часть актов подписана ООО «Стомадент».

Согласно пункту 73 Порядка в соответствии со статьёй 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, ТФОМС ХМАО-Югра является контролирующим органом, наделённым полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

 Согласно пунктам 74, 75 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Поскольку медицинская организация свое право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке не реализовала, суд обоснованно пришел к выводу, что ООО «Стомадент» признан факт наличия ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств. 

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательства представляются лицами, участвующими в деле (часть 1 статьи 66 АПК РФ).

 Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определёнными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 АПК РФ).

Ответчик, не опроверг надлежащими доказательствами в порядке статьи 65 АПК РФ, изложенные в актах нарушения, повлёкшие за собой уменьшение оплаты оказанных медицинских услуг по договору.

Однако бремя доказывания собственных возражений возлагается в силу статьи 65 АПК РФ именно на ответчика.

Ответчик не доказал того, что  выявленные в актах нарушения (оказанные ответчиком услуги) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.

Соответственно, требование истца на сумму 241 056 руб. 54 коп. является необоснованным.

Относительно доводов ответчика о том, что до 22.04.2016 договор не предусматривал методики расчета размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Согласно части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-Ф3 по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Закона, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-Ф3, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом от 30.12.2015 № 432-ФЗ «О внесении изменений в статью 25 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-Ф3 была дополнена следующим абзацем: «Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона».

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, санкции применены истцом к ответчику в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и на основании норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. 

С учётом изложенного суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемого решения суда. Нормы материального права судом первой инстанции при разрешении спора были применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Апелляционная жалоба истца удовлетворению не подлежит.

          Расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. при подаче апелляционной жалобы в связи с отказом в её удовлетворении суд апелляционной инстанции по правилам статьи 110 АПК РФ относит на подателя жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 04 апреля 2018 года по делу № А75-20060/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

                           Е.Б. Краецкая

Судьи

                          Е.В. Аристова

                       Л.И. Еникеева