АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-4579/2023

19 декабря 2023 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 14 декабря 2023 года

 

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Матвеевой О.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> в лице Курского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

к Областному бюджетному учреждению здравоохранения «Щигровская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании штрафа в размере 594 420 руб. 96 коп., расходов по уплате государственной пошлины в размере 14 888 руб. 

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 по доверенности № Д-391/2023 от 01.04.2023, представлен паспорт и диплом; 

от ответчика: не явился, извещен.

 

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> в лице Курского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с исковым заявлением к Областному бюджетному учреждению здравоохранения «Щигровская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании штрафа в размере 594 420 руб. 96 коп., расходов по уплате государственной пошлины в размере 14 888 руб. 

Определением от 24.05.2023 исковое заявление принято судом в порядке упрощенного производства. 

Определением от 24.07.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. 

Определением от 25.09.2023 дело назначено к судебному разбирательству. 

Ответчик в судебное заседание не явился, письменных возражений относительно удовлетворения исковых требований не заявил.

Изучив материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, арбитражный суд установил.

01.01.2016 между ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» (далее - ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 106/059.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» – ВТБ прекратило деятельность путем реорганизации в форме преобразования в Медицинское страхование (ООО ВТБ МС). 

ООО ВТБ МС 26.03.2020 прекратило деятельности юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед» (соответствующие изменения внесены в ЕГРЮЛ). 

Взаимодействие между Курским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» осуществлялось на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 106/059 от 01.01.2016 года (далее - договор № 106/059).

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 Договора № 106/059 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты МО штрафов.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период утверждены приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230), с 29.06.2019 утверждены приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Приказ № 36).

Согласно п. 69 Приказа №230, п. 88 Приказа №36 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания/решения.

Истец на основании ст. 39, 40 Закона № 326-ФЗ, п. 4.3 договора провёл медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых оформлены акты МЭЭ и ЭКМП, по результатам контроля выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций.

Выявленные нарушения соответствуют следующим кодам дефектов предусмотренными Приложениями №8 к Приказу №230 и к Приказу №36:

Код дефекта 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации

данным реестра счетов.

Код дефекта 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Код дефекта 4.1 - непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Код дефекта 3.7 - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. 

Код дефекта 1.5 - приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основании клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Код дефекта 3.13 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, п. 73 Приказа № 230, п. 92 Приказа № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензий в территориальный фонд.

Указанные акты получены руководителем медицинской организации, протоколы разногласий со стороны медицинской организации в адрес взыскателя не поступали, также должник не обращался с претензией в ТФОМС Курской области.

В адрес ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» направлены предписания об уплате штрафов, однако медицинской организацией не исполнена обязанность по уплате штрафов.

СМО в адрес медицинской организации направлялись претензии от 31.10.2019 №106-25/1254 (получена 05.11.2019), 10.06.2020 № 106-25/150 (получена 16.06.2020), 29.06.2022 № И-357/Р-46/22 (получена 04.07.2022), 29.06.2022 №-358/Р-46/22 (получена 04.07.2022), 14.07.2022 № И-446/Р-46/2022 (получена 28.07.2022), с требованием оплатить сумму задолженности, которые оставлены ответчиком без внимания.

В ответ на досудебное требование № И 723-26/Р-46/2022 от 18.10.2022 медицинская организация (письмо № 4333 от 07.11.2022) сообщила о своем несогласии с требованиями истца.

Истец полагает, что акты/заключения экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), подписанные в установленном порядке и не оспоренные ответчиком, являются основанием для применения штрафа к Медицинской организации в размерах, установленных в тарифных соглашениях.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с заявленными требованиями.

Суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

В силу ст. ст. 309, 314 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и в установленный срок. 

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора. 

Пунктом 2.2 договора от 01.01.2016 №106/059 предусмотрено, что страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (дополнительное соглашение от 01.01.2017). 

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. 

Подписанием вышеуказанного договора ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период утверждены приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230), с 29.06.2019 утверждены приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Приказ № 36).

Результаты МЭЭ/ЭКМП, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно п. 69 Приказа №230, п. 88 Приказа №36 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания/решения.

На основании статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. 

В силу положений статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

Статья 779 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Частью 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что исполнение обязательств может обеспечиваться, в частности, неустойкой.

 Согласно части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. 

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, п. 73 Приказа № 230, п. 92 Приказа № 36 медицинская организация в течении 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензий в территориальный фонд.

Указанные акты получены руководителем медицинской организации, протоколы разногласий со стороны медицинской организации в адрес взыскателя не поступали, также должник не обращался с претензией в ТФОМС Курской области.

В адрес ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» направлены предписания об уплате штрафов, однако медицинской организацией не исполнена обязанность по уплате штрафов.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений. 

В силу принципа свободы договора, закрепленного в статье 421 ГК РФ, наличие между сторонами согласованного в договоре условия о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов, в том числе по кодам 4.6, 4.6.2, 4.1, 3.7, 1.5, 3.13, является основанием для взыскания таких штрафов в порядке и размере, согласованными сторонами.

Таким образом, акты/заключения экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), подписанные в установленном порядке и не оспоренные ответчиком, являются основанием для применения штрафа к Медицинской организации в размерах, установленных в Тарифных соглашениях.

Письменных возражений относительно заявленных исковых требований ответчиком не заявлено, что суд расценивает, как отсутствие возражений по иску.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы. 

Оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает заявленные исковые требования истца подлежащими удовлетворению в полном объеме. 

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины, оплаченной истцом при подаче иска, относятся судом на ответчика.

Руководствуясь статьями 170-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Щигровская центральная районная больница» в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  денежные средства в размере 594 420 руб. 96 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 14 888 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в                       г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                    О.А. Матвеева