ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-209216/17-3-1790

02 февраля  2018 г.

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена   19 января 2018 г.  

Решение в полном объеме изготовлено 02 февраля  2018 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Картавой О.Н. 

при ведении протокола секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску 

истца ООО «Фрезениус Медикал Кеа Омск» (644029, 

<

...>) к ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области 

о взыскании 22 002 739 руб. 50 коп.

при участии: согласно протоколу  

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен ООО «Фрезениус Медикал Кеа Омск» к ООО «АльфаСтрахование-ОМС»  о взыскании 22 002 739 руб. 50 коп., третьим лицом привлечено Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области.

         Требования основаны на просрочке ответчиком оплаты суммы задолженности по оплате оказанных услуг в размере 22 002 739 рублей 50 копеек и государственную пошлину в размере 133 014 рублей 00 копеек по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 42 от 27.12.2013 г.

В судебном заседании истец исковые требования поддержал.

Ответчик представил отзыв, просит в иске отказать по мотивам, изложенным в отзыве. 

Третье лицо не явилось, извещено надлежащим образом.

Изучив материалы дела, выслушав доводы сторон, суд приходит к выводу об удовлетворении иска.

Как усматривается из материалов дела,  между Медицинской организацией и страховой медицинской организацией ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» (далее по тексту - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 42 от 27.12.2013 г. (далее - Договор) (копия прилагается), в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Медицинская организация была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Согласно предмету Договора Медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 Договора).

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с   законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1. и 4.2. Договора, Страховая медицинская организация до 14 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 30 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Согласно расчету истца у ответчика образовалась задолженность перед истцоам за оказанные услуги в общем размере  22 002 739 (Двадцать два миллиона две тысячи семьсот тридцать девять) рублей 50 копеек.,  из которых: за декабрь 2014 года  1 248 599 рублей 00 копеек., за  январь 2015 года  1 281 984 рубля 00 копеек., за февраль  2015 года  427 328 рублей 00 копеек., за март  2015 года 1 447 239 (Один миллион четыреста сорок семь тысяч двести тридцать девять) рублей 75 копеек., за  апрель 2015 года 2 003 100  рублей 00 копеек, за  май 2015 года  2 083 224  рубля 00 копеек., за июнь 2015 года 2 063 193 руб. 00 копеек., за июль 2015 года 2 316 919 рублей 00 копеек.,  за август  2015 года 1 784 428  рублей 25 копеек., сентябрь 2015 года  1 816 144  рубля 00 копеек., за октябрь 2015 года 2 096 578 рублей 00 копеек., за ноябрь 2015 года 1 148 444 рубля 00 копеек,  за декабрь  2015 года 2 056 153 рубля 00 копеек.

Истцом в адрес Ответчика были направлены Претензии о нарушении договорных обязательств исх. N 02/97 от 19.06.2017 г. и исх. N 02/166 от 24.10.2017 г. (копии прилагаются), которые были оставлены Ответчиком без ответа и удовлетворения.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

               В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.  Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 108/2014 от 27.12.2013 г. является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Из содержания отзыва на исковое заявление суд усматривает, что ответчик иск не признает, мотивируя возражения тем, что, при асчет, приведённый Истцом, не соответствует действительности, периоды оплаты и образования задолженности указаны Истцом неверно.

             Также в качестве доводов  ответчик указывает на следующее. 

               Отношения в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) основываются на договорах, заключенных между его участниками в пользу застрахованных лиц - ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3). Основы договорных отношений устанавливаются Гражданским кодексом Российской Федерации. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом и иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент заключения договора.

Цена договора устанавливается по соглашению, а в предусмотренных законом случаях - уполномоченными на то государственными органами и (или) органами местного самоуправления (ст. 424 ГК РФ).

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (ст. 7 ФЗ от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»), финансируемого государством, оно же формирует государственный заказ-задание и устанавливает цену договора. Форма договора на оказание и оплату медицинской помощи является типовой, утвержденной на государственном уровне Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и ограничения цены договора и пределов оплаты оказанных услуг страховой медицинской организацией объемами Территориальной программы ОМС, являются неизменными и обязательными для сторон.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации бюджетные (целевые) средства на оплату медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.28 Закона №326-Ф3).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию(часть 6 статьи 39 Закона №326-Ф3, пункт 110 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС), подпункта 4.1. пункта 4 Договора).

На основании части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, для разработки территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Правилами ОМС (Приложением №1 к Правилам ОМС).

В полномочия Комиссии, в том числе, входит распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36, чЛ, ч.б ст. 39 Закона №326-Ф3, п.110, 122, п.4 Приложения №1 Правил ОМС, п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

                  Требование Истца об оплате Ответчиком оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит условиям заключенного договора от 27.12.2013 №42 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а так же приведенным нормам законодательства.

По мнению ответчика, заявленную сумму иска 22 002 739 рублей 50 копеек Истец рассматривает как составную часть цены договора, и, следовательно, считает, что она должна быть полностью оплачена Ответчиком. Однако, в силу статьи 424 Гражданского кодекса Российской Федерации, исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон.

Подписанный Истцом и Ответчиком Договор подтверждает согласие сторон с тем, что Решение Комиссии определяет цену Договора, которая равна, соответственно, утвержденному для Истца объему муниципального заказа.

Ответчик считает, требования Истца об оплате 22 002 739 рублей 50 копеек, выходящей за пределы цены договора, являются намерением Истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 ГК РФ - Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условии, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Таким образом, по мнению ответчика  свои договорные обязательства перед Истцом выполнил в полном объеме.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В соответствии с п. 2 ст. 308 ГК РФ, если каждая из сторон по договору несет обязанность в пользу другой стороны, она считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать.

При выполнении истцом своих обязательств перед Ответчиком по оказанию услуг, Истец вправе потребовать их оплаты.

Суд, руководствуясь ст. 71 АПК РФ, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, находит, что доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск, подлежат отклонению, поскольку они опровергаются материалами дела и не освобождают стороны от исполнения своих обязательств по спорному договору.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что требование истца о взыскании задолженности в размере 22 002 739 руб. 50 коп., обоснованно и подлежит удовлетворению, поскольку оно подтверждается  материалами дела.

Расходы по государственной пошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 9, 65, 66, 71, 102, 110, 121, 123, 156, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС»  в пользу ООО «Фрезениус Медикал Кеа Омск» задолженность в размере  22 002 739 руб. 50 коп., а также расходы по оплате госпошлины в размере  133 014 рублей 00 копеек.

                    Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия.

Судья                     Картавая О.Н.