АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-8257/2020

г.Чита

28 января 2021

 

Резолютивная часть решения объявлена  21 января 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 28 января 2021 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Цыцыкова Б.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании, в помещении арбитражного суда по адресу: 

<

...>, дело по заявлению Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края, о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части выявленных нарушений; о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части вывода о необеспечении проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в сроки и объеме, установленные пп.7 п.34 и п.36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36; о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части требования об уплате из собственных средств штрафа в размере 10% от суммы средств перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации февраль 2020г., в сумме 1 313 270,65 руб., по п.11.2 «нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлениях в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору; о взыскании расходов по уплате государственной пошлины, 

 

с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - 

Государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер»,  

 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представителя по доверенности №22 от 18.08.2020,

от заинтересованного лица: ФИО3, представителя по доверенности от 11.01.2021, 

от третьего лица: ФИО4, представителя по доверенности от 10.07.2020, 

 

Заявитель - Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, страховая медицинская организация, ГСК «Забайкалмедстрах) обратился в суд с уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - далее – фонд, ТФОМС, заинтересованное лицо) о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части выявленных нарушений, указанных в заключительной части акта; о признании недействительным принятый акт внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части содержащихся в заключительной части акта слов «В нарушение части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 2.23 Договора ГК «Забайкалмедстрах» не обеспечено проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в сроки и объеме, установленные подпунктом 7 п.34 и п.36 Порядка»; признать недействительным акт внеплановой тематической проверки от 22.06.2020 в части содержащегося в заключительной части акта требования: «1. Согласно п. 11.2 «нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору оплатить из собственных средств штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации февраль 2020 года в сумме 1 313 270,65 рублей (СВД февраль 2020 года 13 132 706,48 руб. * 10% = 1 313 270,65 руб.)»; о взыскании расходов по уплате государственной пошлины.

В ходе судебного заседания представитель заявителя полностью поддержал свои заявленные уточненные требования по доводам и основаниям, изложенным в заявлении, письменных пояснениях и дополнениях. 

Представитель заинтересованного лица не согласился с доводами заявителя по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Третье лицо поддержало позицию заинтересованного лица, и просил в удовлетворении заявленных требований отказать.

Дело рассматривается в порядке ст.200 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная

страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» зарегистрировано 01.12.1994, Администрацией муниципального образований «Читинский район» Читинской области, 30.10.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>,

ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского

края зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре

юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (далее – медицинская организация, учреждение) зарегистрировано 21.11.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672042, 

<

...>.

01.01.2020 между заявителем и фондом заключен договор №1ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности заявителя в сфере обязательного медицинского

страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной

программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.д.1, л.д.26-33).

В соответствии с п.4.11 договора о финансовом обеспечении фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем

ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с п.6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между заявителем и медицинской организацией 25.01.2019 был заключен договор №6, в соответствии с которыми медицинская организация обязалась оказывать в 2019 году необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить оказанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1 л.д.39-40).

В соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Закона об «Обязательном медицинском страховании» (далее Закона об ОМС) и п.4.3 Договора на оказание медицинской помощи на 2019 год (далее – МП-2019), заявитель обязывался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п.2.2 Договора на МП-2019, заявитель при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Закона об ОМС.

В период с 20.05.2020 по 19.06.2020 на основании Приказа фонда от 19.05.2020 №99 фондом была проведена внеплановая тематическая проверка деятельности страховой медицинской организации по теме: «Проверка деятельности страховой медицинской организации по вопросу соблюдения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

По результатам проверки заявителю фондом был выдан акт внеплановой тематической проверки от 22.06.2020, а также требование об уплате штрафа за нарушение договорных обязательств по результатам проверки от 22.06.2020 исх.№1351 на сумму 1 313 270,65 рублей.

Не согласившись с актом, страховая медицинская организация 29.06.2020 представила свои возражения в фонд.

Указанные возражения фондом были рассмотрены, и 06.07.2020 в письме «О рассмотрении возражения» предложено страховой медицинской организации отозвать настоящее возражение и исполнить требование от 22.06.2020 №1351.  

Не согласившись с указанным актом, страховая медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.123 Конституции РФ, статьями 7, 8, 9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно ст.65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. 

            На основании ст.71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с ч.4 ст.200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных

лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч.5 ст.200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также

обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу ч.2 ст.201 АПК РФ для признания, оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав

и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского

страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ).

В соответствии со ст.3 Федерального закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно п.2 ч.7 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ   территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует

и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется нормами ст.40 Федерального закона №326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (ч.1 ст.40).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40). 

В соответствии с ч.11 ст.40 Федерального закона №326-Ф3, пунктами 9.9. и 9.19. Положения о ТФОМС Забайкальского края, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 19.04.2011 №127 (далее - Положение о ТФОМС Забайкальского края), территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Положение   о   контроле,   за   деятельностью   страховых   медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено в приложении №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 (далее - Положение о контроле).

Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок КОСКУ).

В соответствии с п.5 Положения о контроле внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях. 

Согласно п.6 Положения о контроле основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.

Тема внеплановой проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения. Никаких ограничений по совпадению цели и темы проверки законодательством не установлено.

Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя страховой медицинской организации о предстоящей проверке.

В соответствии с перечисленными нормами фондом был издан приказ от 19.05.2020  №99 «О проведении внеплановой проверки ГК «Забайкалмедстрах», в котором указаны: основания, тема, сроки проведения проверки, состав комиссии, период за который проводится внеплановая реэкспертиза.

В соответствии с п.13 Положения о контроле в день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии предъявляют руководителю страховой медицинской организации (лицу, его замещающему) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.

Стоит отметить, что с учетом отсутствия обязанности фонда заранее уведомлять страховую медицинскую организацию о проведении внеплановой проверки, вся информация, необходимая для проведения такой проверки, в том числе тема, сроки, проверяемый период, доводятся до сведения руководителя страховой медицинской организации в день начала проверки.

В соответствии с п.10 Положения о контроле руководитель и члены комиссии (рабочей группы) имеют право запрашивать и получать от должностных лиц страховой медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии.

Соответственно, в рамках тематики проверки отдельные вопросы, перечень запрашиваемых материалов могут уточняться членами комиссии в ходе проведения проверки у представителей проверяемой страховой медицинской организации.

Таким образом, суд считает, что доводы заявителя о нарушении фондом порядка уведомления страховой медицинской организации о предстоящей внеплановой проверке являются несостоятельными, как и доводы, касающиеся ненадлежащего оформления приказа о проведении проверки.

Кроме указанного, заявитель в ходе судебного заседания не привел убедительных и достаточных доводов о нарушении фондом при оформлении приказа прав и законных интересов заявителя, а также  как они могли повлиять на факт нарушения заявителем порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (непроведение экспертиз в необходимых случаях), при условии, что период проведения реэкспертизы в приказе обозначен. Также как установлено при рассмотрении дела, и подтверждается материалами дела,  реэкспертиза проводилась в рамках   внеплановой проверки деятельности страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 17 Положения о контроле, и соответственно реэкспертиза являлась частью внеплановой проверки и отдельного заблаговременного уведомления о ее проведении не требовалось. Обратного заявитель в ходе судебного заседания также не доказал. 

В целях получения необходимой для проведения реэкспертизы информации, в рамках реализации своих полномочий, предусмотренных пунктом 10 Положения о контроле, фонд письмом от 20.05.2020 №10/к-б/546 уведомил страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы с указанием всех необходимых данных и установлением срока представления документации - в течение пяти рабочих дней с момента получения уведомления.

То есть, в любом случае с учетом срока на предоставление документации с момента уведомления страховой медицинской организации о проведении реэкспертизы и до фактического начала ее проведения прошло бы 5 рабочих дней. 

В части довода заявителя об отсутствии у фонда оснований для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее также ЭКМП), суд отмечает следующее.

В соответствии с подпунктом 3 п.17 Порядка КОСКУ целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии. 

Согласно подпункту 7 п.34 Порядка КОСКУ целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология».

Ограничений или рекомендаций по исполнению требования о проведении целевой ЭКМП только в случае выявления конкретных нарушений из перечня Порядком КОСКУ не установлено, и таким образом, довод заявителя о том, что такие нарушения, как«отсутствие в медицинской документации результатов осмотров, обследований,консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценитьдинамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условияпредоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанноймедицинской помощи» (п. 4.2. Перечня нарушений) не являются нарушениямипри оказании медицинской помощи не верен, и не обоснован.          

Суд соглашается с фондом, что данный вывод мог бы иметь место в том случае, если бы экспертные мероприятия проводились непосредственно при оказании медицинской помощи, а не после ее оказания по документам медицинской организации, тогда, возможно, специалист бы мог оценить качество оказанной медицинской помощи без привязки к документам.

Однако, в рамках рассматриваемого дела речь идет как раз об оценке медицинской документации, и нарушения выявляются исходя из тех записей, которые содержатся в такой медицинской документации.

Так, в соответствии с ранее указанной судом с ч.4 ст.40 Закона об ОМС медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. То есть, оценка конкретного случая оказания медицинской помощи проводится на основании первичной медицинской документации и никак иначе.

Соответственно, отсутствие в медицинской документации результатов осмотров, обследований, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи подтверждает факт невыполнения необходимых мероприятий и свидетельствует о допущенных медицинской организацией нарушениях при оказании медицинской помощи.

Информация о неправильном толковании положений Порядка КОСКУ и о необходимости проводить целевую экспертизу качества медицинской помощи во всех случаях выявления нарушений при медико-экономической экспертизе (независимо от кода дефекта) доведена до заявителя в письме от 06.07.2020 №1468 «О рассмотрении возражения».

На основании изложенного, по мнению суда доводы заявителя об отсутствии обязанности по проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи не нашли своего подтверждения.

Также суд обращает внимание, что в ходе судебного заседания установлен факт, нарушения сроков (не более 6 месяцев с рабочего дня, следующего за днем оформления акта МЭЭ) и признание ГК «Забайкалмедстрах» обоснованности выявленного фондом нарушения: представление сведений о результатах проведенной целевой экспертизы качества медицинской помощи от 14 июля 2020 года (акты ЭКМП № 37500052077) и от 15.07.2020 (акты ЭКМП № 37500052084) по указанным случаям нарушений по результатам целевой МЭЭ по профилю «онкология», проведенной от 07, 09, 27 и 29 августа 2019 года.

По доводам заявителя по пунктам, 2,3,4 оспариваемого акта, суд также не поддержал заявителя в связи со следующим. 

Заявитель подтверждает тот факт, что он не обеспечил проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи во всех случаях выявления нарушений по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», несмотря на то, что такая обязанность прямо предусмотрена Порядком КОСКУ. Тем не менее, факт не проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям выявленных в ходе МЭЭ нарушений заявителем не оспаривается, исходя из чего и связанные с ним нарушения, выразившиеся в непредставлении сведений о проведении контроля (пункт 2) и непредставления копий актов ЭКМП (пункт 3) можно считать выявленными фондом обоснованно. 

Пункт 4 перечня нарушений акта проверки также напрямую связан сневерной позицией заявителя, касающейся возможности не проведения целевойЭКМП в отдельных случаях выявления нарушений при целевой МЭЭ. 

Даже если не принимать во внимание Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, направленные письмом ФФОМС от 30.08.2018 №10868/30 и имеющие своей целью методологическое сопровождение организации деятельности страховых медицинских организаций, в том числе при проведении ЭКМП, специалист-эксперт страховой медицинской организации обязан, осуществлять подготовку страховых случаев в соответствии с требованиями пунктов 100 и 101 Порядка КОСКУ. 

Также как установлено судом и не оспаривается представителя сторон, акты медико-экономического контроля, по которым выявлено несоблюдение установленной формы, не указаны фондом в акте проверки в связи с тем, что такая информация являлась бы избыточной и в акте повторной медико-экономической экспертизы, являющейся приложением к акту проверки, указаны все случаи, по которым проведен повторный контроль. Указанная в пункте 1 перечня нарушений акта проверки информация о несоблюдении заявителем формы акта МЭЭ включена в акт в целях принятия заявителем мер по соблюдению требований законодательства в дальнейшем, по данному нарушению к страховой медицинской организации никакие штрафные санкции не применены, и соответственно права и законные интересы заявителя не нарушены и затронуты. 

В части установленных для фонда императивных требований относительно оформления приказа о проведении проверки, акта проверки, несоблюдение которых «будет нарушать принцип правовой определённости и принцип законности, чтофактически означало бы произвольность действий фонда при проведениипроверок в порядке, предусмотренном Положением о контроле» суд отмечает следующее.

Данный заявленный довод заявителем не обоснован, и по мнению суда не доказан. Более того, не доказана возможность наступления таких последствий. Фондом же представлены в материалы дела документы и доказательства того, что  вся необходимая информация в оформленных фондом документах указана, все права страховой медицинской организации соблюдены и данный довод заявителя также еще и не обоснован в связи с тем, что страховая медицинская организация сама нарушила установленные для нее императивные требования не только к оформлению актов экспертиз, но и к срокам и объемам проведения экспертных мероприятий, что также нашло свое отражение при рассмотрении дела. 

В части довода о малозначительности суд отмечает следующее. 

Законодательство об ОМС не разделяет нарушения в данной сфере на малозначительные, несущественные и т.д., а также не предусматривает изменения санкций в сторону уменьшения, так как основным принципом системы ОМС является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Также, по мнению суда, оценка малозначительности деяния должна соотноситься с характером и степенью общественной опасности, причинением вреда либо с угрозой причинения вреда личности, обществу или государству. Таким образом, суд обязан установить не только формальное сходство содеянного с признаками того или иного нарушения, но и решить вопрос о социальной опасности деяния.

Существенная угроза охраняемым общественным отношениям может заключаться в пренебрежительном отношении к исполнению своих обязанностей, к формальным требованиям права. При этом в каждом конкретном случае следует учитывать характер противоправного поведения и (или) иные обстоятельства, сопутствующие (предшествующие) деянию (нарушению).

Принимая во внимание обстоятельства настоящего дела, характер допущенных нарушений, суд не находит оснований признать совершенные нарушения по оспариваемому акту малозначительными.

На основании всего вышеизложенного, доводы заявленные заявителем не нашли своего подтверждения и по мнению суда заявитель не оспаривая сам факт допущенных им нарушений, лишь пытается доказать неправомерность их выявления со стороны фонда. При этом, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является одной из основных задач страховой медицинской организации и частью деятельности по защите прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования (п.10 ч.2 ст.38 Закона об ОМС), поэтому и контроль за надлежащим исполнением данной обязанности должен осуществляться фондом постоянно и всеми законными способами. 

Вместе с тем, суд считает возможным по заявлению заявителя снизить сумму штрафных санкций в связи со следующим. 

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданского Кодекса РФ (далее – ГК РФ) предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом (определение Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 №5-КГ14-131). 

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученныеЗаинтересованным лицом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в томчисле упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, накоторые заинтересованное лицо вправе рассчитывать в соответствии с законодательствоми договором. 

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 №7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. При этом перечень законов, приведенный в п.78 названного постановления, не является исчерпывающим. 

Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникшиемежду сторонами на основании Договора о финансовом обеспечении, и ПриказМинздрава России oт 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательногомедицинского страхования» не запрещают снижать предусмотренные ими или Договоромо финансовом обеспечении санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскимиорганизациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение штрафа впорядке ст. 333 ГК РФ допустимо.           

В соответствий с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 №11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности. 

Аналогичная позиция указана в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 05.08.2016 №306-ЭС16-9183, от 29.12.2017 №310-ЭС17-19283, от 23.11.2018 №3 04-ЭС18-18962.

Фондом  применен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за февраль 2020, в сумме 1 313 270,65 рублей, согласно п. 11.2 «нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» Перечня санкций за нарушение договорных обязательств. 

При этом, в соответствии с п.7 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация штрафы выплачивает за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. 

Непосредственно нарушение выразилось в необеспечении проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в сроки и объеме, установленные подпунктом 7 п.34 и п.36 Порядка, выявленном в 119 страховых случаях по результатам повторной МЭЭ, проведенной в ходе внеплановой проверки. 

В данном случае, по мнению заявителя и с чем соглашается суд, у нарушения отсутствуют какие-либо тяжкие негативные последствия и какой-либо тяжкий ущерб от нарушения, которое вменяется фондом заявителю и за которое фондом применен штраф. При этом какие-либо негативные последствия и какой-либо ущерб отсутствуют как для системы ОМС в целом и фонда, так и для прав конкретного застрахованного лица — пациента — при оказании ему медицинской помощи. 

При этом судом учтено также, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, который в данном случае отсутствует; нарушение выявлено только в одном страховом случае; формальный характер нарушения; статус заявителя и социальную значимость его деятельности; чрезмерно высокий размер штрафа, который может нарушить финансовую устойчивость заявителя, являющегося единственной страховой медицинской организацией в системе ОМС, действующей на территории Забайкальского края; компенсационный, а не карательный характер неустойки; что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств. 

В соответствии с ч.4 ст.28 Закона об ОМС собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются: 

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (далее - средства РВД); 

- 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертиз, и 25% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов по результатам проведенных страховой медицинской организацией экспертиз; 

- средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст.31 Закона об ОМС, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи. 

Необходимо отметить, что средства РВД представляют собой экономически обоснованные затраты на функционирование СМО как таковой, и в их расчет рентабельность (прибыль) СМО не заложена. За счет средств РВД в т.ч. производится выплата заработной платы штатных работников СМО и другие расходы. При этом, согласно Методическим рекомендациям о расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Письмо ФФОМС от 15.06.2012 №4320/30-3/и), расходы СМО на уплату штрафов, примененных территориальным фондом обязательного медицинского страхования, расходы на оплату услуг экспертов качества медицинской помощи, привлекаемых по гражданско-правовым договорам, в расчет размера средств РВД не заложены. 

При этом ГК «Забайкалмедстрах» в соответствии с ч.3 ст.14 Закона об ОМС не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. В соответствии с лицензией, выданной в установленном порядке, ГК «Забайкалмедстрах» осуществляет только обязательное медицинское страхование. 

В феврале 2020 года, взятом фондом в расчет размера санкций, собственные средства заявителя из всех оставшихся (помимо средств РВД) источников, перечисленных в пунктах 2-6 ч.4 ст.28 Закона об ОМС, были сформированы в размере 1 546 032,29 рублей. При этом соответствующие данным средствам расходы составили 550 149,83  рублей.  

Таким образом, суд считает, что штраф в предъявленном размере чрезмерен и может нарушить финансовую устойчивость заявителя, при этом судом также учтено, что нарушение выявлено всего в одном страховом случае. 

На основании изложенного, судом сумма штрафных санкций снижается в десятикратном размере с суммы штрафа в размере 1 313 270,65 рублей, до суммы 131 327,07 рублей, и соответственно сумма штрафа в размере 1 181 943,58 рублей, судом признается неправомерно и подлежащей отмене  по оспариваемому акту.  

Заявителем при обращении в суд была оплачена государственная пошлина в общем размере 3 000 рублей, по платежному поручению №3199 от 04.09.2020.  

Согласно ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со ст.101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Фонд не относится к числу лиц, освобожденных от уплаты государственной пошлины, перечень которых установлен в статье 333.37 Налогового кодекса РФ.

Расходы по госпошлине подлежат распределению по правилам ст.110 АПК РФ.

Настоящее  решение  выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить частично.

Признать недействительным принятый Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> акт внеплановой проверки от 22.06.2020г., вынесенный в отношении государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в части применения штрафных санкций в размере 1 050 616,52 рублей.

В остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, находящегося по адресу: 

<

...> в пользу Государственного унитарного предприятия Забайкальского края Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, находящегося по адресу: 

<

...> сумму уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в удовлетворенной судом части.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.

 

 

Судья                                                                                                Б.В.Цыцыков