АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А13-5706/2020

город Вологда

05 октября 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 сентября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 05 октября 2020 года.

 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Фадеевой А.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 45 886 руб. 05 коп.,

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамента здравоохранения Вологодской области, государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная детская клиническая больница»,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, от ответчика ФИО3 по доверенности от 18.01.2019, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО4 по доверенности от 16.01.2020, от Департамента здравоохранения Вологодской области ФИО5 по доверенности от 31.12.2019, 

 

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» (ОГРН 

<

***>, далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, далее – Страховая компания) о взыскании 45 886 руб. 05 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

В обоснование заявленных требований Больница сослалась на оказание медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования, отказ ответчика в их оплате, а также статьи 309, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ). 

Определением суда от 18 мая 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд ОМС). 

Определением суда от 30 июля 2020 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения Вологодской области (далее – Департамент), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная детская клиническая больница» (далее – Детская больница).

Представитель Больницы в судебном заседании поддержал исковые требования по доводам иска.

Представитель Страховой компании в судебном заседании поддержал доводы отзыва, пояснил, что фактически заявленные к оплате услуги Больницей оказаны, претензии по качеству услуг у ответчика отсутствуют.

Представитель Департамента в судебном заседании полагал требования Больницы обоснованными.

Представитель Фонда ОМС в судебном заседании поддержал позицию ответчика.

Детская больница надлежащим образом извещена судом о времени и месте рассмотрения дела, представителя не направила.

Дело рассмотрено по правилам статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) при имеющейся явке.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив собранные по делу доказательства, арбитражный суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между Больницей и Страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29, согласно которому Больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Больница в 2019 году оказала неотложную помощь по профилю «Нейрохирургия», «Травмотология-ортопедия» застрахованным гражданам, доставленным в больницу скорой медицинской помощью, обратившимся по направлению других медицинских организаций или самостоятельно. Общая стоимость услуг составила 45 886 руб. 05 коп.

Больница предъявила Страховой компании к оплате счета с реестрами. 

По результатам медико-социального контроля в оплате медицинской помощи Страховой компанией было отказано по коду 5.3.2 в связи с тем, что медицинская помощь была оказана сверх установленного объема.

Поскольку Страховая компания оказанные застрахованным лицам медицинские услуги не оплатила, требования, изложенные в претензии, не удовлетворила, Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. 

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018. 

Как установлено судом, факт оказания Больницей медицинских услуг во исполнение договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

В судебном заседании представитель Страховой компании пояснил, что претензий к качеству оказанных услуг ответчик не имеет. 

Доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования; о нарушениях Больницей требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлено. 

Также отсутствуют доказательства того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию. 

В данном случае Страховая компания отказала в оплате оказанных Больницей медицинских услуг на спорную сумму только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи. В частности, ответчик указал, что для Учреждения объемы медицинской помощи в неотложной форме по профилю «Нейрохирургия» и «Травматология» установлены только для взрослого населения, объемы медицинской помощи для детского населения установлены для Детской больницы. В рассматриваемом же случае истцом заявлена к взысканию стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам детского населения.

Вместе с тем законные основания для возложения на Больницу расходов на оказание медицинской помощи застрахованным Страховой компанией гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. 

При этом суд принимает во внимание, что приказом Департамента от 19.01.2016 № 14 «О маршрутизации пациентов в возрасте от 15 до 17 лет для оказания экстренной и неотложной помощи по профилю «Травматология и ортопедия» в городе Вологде» утверждена схема маршрутизации, согласно которой сотрудники станции скорой медицинской помощи доставляют пациентов, не требующих лечения в условиях стационара, в Детскую больницу в травмпункт, а пациентов, требующих стационарного лечения с видами травм и повреждений: нейротравма, первичная хирургическая обработка обширных ран, открытые и закрытые репозии костей, антирабическая профилактика иммуноглобулином и другие травмы и состояния без признаков травматологического шока, в Больницу.

В заявленных по иску случаях медицинская помощь оказывалась Больницей лицам в возрасте от 15 до 17 лет с указанными выше видами травм при направлении указанных пациентов в Больницу Детской больницей, доставлении скорой медицинской помощью либо при самостоятельном обращении пациентов. Больница своевременно и качественно оказала указанным лицам медицинскую помощь. Отказ в оказании медицинской помощи мог привести к летальным исходам.

Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется. 

Также суд принимает во внимание то обстоятельство, что Больница неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявками об увеличении объемов, однако эти заявки оставлены без ответа. 

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Согласно статье 110 АПК РФ в связи с удовлетворением исковых требований судебные расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области 

 

р е ш и л:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» 45 886 руб. 05 коп. задолженности, а также 2000 руб. в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                А.А. Фадеева