СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                    Дело № А27-6072/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 19 декабря 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 26 декабря 2022 года  

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

ФИО1,

судей

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО4, с использованием средств аудиозаписи и применением систем видео-конферец связи,  рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса  (07АП-10931/2022) на решение от 12.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-6072/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (филиал в Кемеровской области) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова», Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании неосновательного обогащения в сумме 2954659 руб., судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37773 руб.

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС», г. Кемерово

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Министерство здравоохранения Кузбасса (650064, Кемеровская область – Кузбасс, Кемерово город, Советский проспект, 58, ОГРН

1034205005020, ИНН 

<

***>),

 

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО5, по доверенности от 10.12.2021, 

от ответчика – ФИО6, по доверенности от 01.08.2022

от иных лиц - без участия (надлежаще  извещены)

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – страховое общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» (далее – ответчик 1, учреждение) и территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ответчик 2, фонд) о взыскании задолженности в сумме 2 954 659 руб. за счет целевых средств, судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37 773 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены - общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС», Министерство здравоохранения Кузбасса.

 Решением от 12.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области судом удовлетворены требования к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, с территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» взыскана задолженность 2 954 659 руб. за счет целевых средств, судебные расходы по оплате государственной пошлины 37773 руб.; в удовлетворении требований к государственному автономному учреждению здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» отказано. 

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Фонд обратился с  апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать. 

В обоснование к отмене решения арбитражного суда апеллянт указывает на то, что имеет место нарушение норм материального права: ст. 14, ст. 28, ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 4.8 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, выразившееся в неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствии выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, примененный при вынесении решения довод суда о том, что страховая медицинская организация не имеет собственных средств, противоречит законодательству; в судебном акте суда не верно указан представитель Фонда, принимавший участие в заседании, состоявшемся 06.10.2022, указана ФИО7, тогда как участвовала ФИО6 по доверенности от 01.08.2022 №11.

Учреждение, а также истец представили отзывы на апелляционную жалобу, в котором возражает против ее удовлетворения, поддерживают выводы суда первой инстанции. Решение считают законным и обоснованным. 

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержала доводы апелляционной жалобы. Просила решение по делу отменить и принять новый судебный акт.

Представитель истца поддержал доводы отзыва, возражал против удовлетворения апелляционной жалобы и просил решение оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на неё, заслушав представителей сторон, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционный суд считает обжалуемый судебный акт не подлежащим отмене или изменению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между обществом (страховая медицинская организация) и учреждением (медицинская организация) заключен договор № 0567/19 от 02.10.2019, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31.12.2019; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Исполнив обязанность по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС, медицинская организация предъявила к оплате реестры счетов на оплату медицинской помощи за 2019 и 2020 годы.

На основании решений комиссии для рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках ОМС от 24.07.2019 № 6, 9, 10, 11, от 29.11.2019 № 12, 14, 15, 16-20, от 02.07.2020 № 2, 3, 4, 5, 6, от 23.10.2020 № 9, от 16.12.2020 № 12, 13, 15 из предъявленной к оплате медицинской помощи, оказанной обществом лицам, занимающимся спортом и выступающим на соревнованиях в составе сборных команд в виде проведения медицинского наблюдения и контроля за состоянием их здоровья (медицинские осмотры), удержаны денежные средства в общей сумме 2954659 руб., которые направлены учреждению для возмещения стоимости медицинских услуг по проведению периодических профилактических осмотров несовершеннолетних.

Общество с ограниченной ответственностью «Доктор барс» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – компания) о взыскании 3 729 113 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.05.2018 № 0545/18.

Решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области с учетом определения от 31.01.2022 об исправлении опечатки, оставленным без изменения постановлением от 30.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, постановлением от 26.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа по делу А27-8818/2021 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

На основании решений комиссии фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках ОМС от 24.07.2019 № 11, 12, от 29.11.2019 № 12-20, от 02.07.2020 № 1, 2, 3, 4, 5, 6, от 23.10.2020 № 9, от 16.12.2020 № 12, 13, 15 из предъявленной к оплате медицинской помощи, оказанной обществом лицам, занимающимся спортом и выступающим на соревнованиях в составе сборных команд в виде проведения медицинского наблюдения и контроля за состоянием их здоровья (медицинские осмотры), удержаны денежные средства в общей сумме 1 929 376 руб., которые направлены больницам № 2 и имени Ю.А. Атаманова для возмещения стоимости медицинских услуг по проведению периодических профилактических осмотров несовершеннолетних (в 2019 году в сумме 1 067 167 руб.; в 2020 году в сумме 862 209 руб.).

Общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР БАРС» (далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – компания, ответчик) о взыскании 1 929 376 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2018 № 0550/19.

Решением от 01.10.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 11.01.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, постановлением от 08.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Во исполнение вышеуказанных решений с истца на основании исполнительных листов произведены удержания 11.02.2022 – в сумме 1961670 руб. и 17.02.2022 – в сумме 3770759 руб.

В вышеуказанных судебных актах по делам А27-8820/2021 и А27-8818/2022 суды пришли к выводу о том, что финансовое обеспечение медицинских осмотров (в том числе углубленных), относящихся к профилактическим мероприятиям, осуществляется за счет средств ОМС и необходимость рационального использования средств системы ОМС не может ущемлять прав застрахованного лица на выбор медицинской организации, гарантированных ему Законом № 323-ФЗ, препятствовать возможности самостоятельного обращения в выбранную медицинскую организацию и возлагать на него дополнительные обязанности по формализации своего обращения за медицинской помощью.

ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса привлечен по указанным делам в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В силу ч. 2 ст. 69 АПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Следовательно, обстоятельства, установленные судебными актами по делам № А27-8820/2021 и А27-8818/2022, имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора.

В связи с перечислением страховой медицинской организацией со своего счета денежных средств по исполнительным листам у ТФОМС Кемеровской области - Кузбассу, в свою очередь, возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, поскольку Законом №326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования страховых медицинских организаций – средства обязательного медицинского страхования (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемых от Фонда.

Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования создана приказом Министерства здравоохранения Кузбасса от 08.05.2020 № 1132.

Истец, ссылаясь на то, учреждением, фондом в отсутствие надлежащих оснований получены денежные средства за оказание аналогичных услуг, что повлекло к возникновению на стороне учреждения, фонда задолженности, обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском. 

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции принял по существу законный и обоснованный судебный акт, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом № 326-ФЗ.

Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции о том, что Больница не давала согласие на присоединение к Соглашению о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию, являющемуся приложением № 26 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 г., и не принимала на себя обязательства медицинской организации – участника, подписавшего Соглашение.

Согласно положению 3.1.3 Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию при несогласии сторон (медицинской организации-плательщика или медицинской организации-исполнителя) с решением СМО или в виду отсутствия однозначной трактовки ситуации (пробелы в нормативном правовом регулировании или недостаточный объем информации) вопрос рассматривается Комиссией, создаваемой в соответствии с разделом 4 настоящего соглашения, решения которой являются обязательными для сторон настоящего соглашения.

Поскольку больница не являлась стороной соглашения, данное соглашение не является для учреждения обязательным.

Решения комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не обжалованы.

Из установленных судом обстоятельств следует, что медицинской организацией оказаны услуги, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решения комиссии и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 № 304- ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020).

Решения суда вступили в законную силу.

Основываясь на изложенном, суд первой инстанции обоснованно указал на то, что на учреждение не может быть возложена обязанность по возмещению сумм, взысканных решениями суда.

Из пункта 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ следует, что, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Между тем, наличия таких оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации денежных средств сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного территориальной программой ОМС, ответчиком не доказано.

В связи с чем, учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на страховую медицинскую организацию расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому она опосредованно обязана судом в порядке исполнения договоров с оказавшими услуги медицинскими организациями, не имеется.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание установленные обстоятельства дела и вышеприведенные нормы закона, суд пришел к правильному выводу об удовлетворении исковых требований к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса о взыскании долга за счет целевых средств, в удовлетворении требований к учреждению отказал. 

Довод Фонда о том, что суд первой инстанции необоснованно привлек его к участию в деле в качестве соответчика, отклоняются судом апелляционной инстанции за несостоятельностью. 

Так, исходя из предмета и оснований заявленных по настоящему делу требований, с учетом характера спорного материального правоотношения, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что у суда первой инстанции имелись правовые основания для привлечения указанного лица к участию в деле в качестве соответчика в порядке ст. 46 АПК РФ.

 Доводы заявителя о том, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, не нашли своего подтверждения. Иное толкование заявителем положений гражданского законодательства, а также иная оценка обстоятельств настоящего дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Несогласие заявителя жалобы с установленными по делу обстоятельствами и оценкой судом первой инстанции доказательств не является основанием для отмены обжалуемого решения, кроме того, доводы апеллянта не содержат ссылок на факты, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого решения суда первой инстанции.

При принятии решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, выполнены обязательные указания суда кассационной инстанции, а следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и отмены решения не имеется.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на подателя жалобы. 

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд,           

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 12.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-6072/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области. 

 

Председательствующий  

ФИО1

 

Судьи

ФИО2

 

ФИО3