АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, http:// www.altai-krai.arbitr.ru,

 

Именем  Российской  Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А03-1040/2021

г. Барнаул

19 апреля  2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 апреля  2021 года

Решение изготовлено в полном объеме  19 апреля  2021 года

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Ильичевой Л.Ю., при ведении протокола судебного заседания, с использованием технических средств аудиозаписи, секретарем ФИО1, рассмотрев дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) к акционерному обществу обществу «Страховая группа «Спасские ворота- М» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о взыскании 153 000 руб. 00 коп. штрафа,

с привлечением к участию в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, временную администрацию акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»,

при участии представителей сторон:

- от заявителя – ФИО2 доверенность от 11.01.2021 №1-д, 

- от заинтересованного лица – не явился, извещен, 

- от временной администрации акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» - не явился, извещен, 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – заявитель, ТФОМС Алтайского края, фонд) к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – ответчик, страховая медицинская организация, СМО) о взыскании 153 000 руб.  штрафа за неисполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012, а так же нарушение ст.46 Федерального закона №326-Ф3.

Представитель заявителя требования поддержала в полном объеме со ссылкой на ст.ст. 8, 12, 307, 308, 309, 310 ГК РФ, частей 10, 14  статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, подпунктов 6.1,, 6.4. пункта 6, пунктов 7, 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС, пункта 1, подпункта 2.1. пункта 2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

Представитель ответчика – в судебное заседание не явился, отзыв на заявление не предоставил.

Временная администрация Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» явку своего представителя в судебное заседание не обеспечила, отзыв на заявленные требования суду не предоставила. О месте и времени проведения  судебного заседания ответчик, Временная администрация, извещены надлежащим образом в соответствии со ст.123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании ст. 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»  и  Временной администрации Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в  судебном заседании.    

Заслушав представителя заявителя, изучив представленные в материалы дела документы, отзыв, арбитражный суд установил следующее.

Страховая медицинская организация действует от имени АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» па основании Положения «О Филиале «Алтайский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М», утвержденного решением Совета Директоров согласно Протоколу от 01.08.2018 №б/н.

То есть, на трерритории Алтайского края филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» осуществлял отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении), заключенным между Территориальным фондом и СМО 01.01.2012.

В соответствии с п. 1 договора Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе медицинского страхования, за счет целевых средств.

В рамках установленных полномочий Территориальный фонд ОМС вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (п.12 ч.7 ст.34 Федерального закона № 326-ФЗ, подп.12 абз.2 п.3.1., подп.9 п.3.2. Положения о ТФОМС Алтайского края), а также обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.8 ч.7 ст.34, ч.11 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ, подп.8 абз.2 п.3.1. Положения о ТФОМС Алтайского края).

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 20.10.2020 № 515 проведена плановая  комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиалом «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

Период проведения проверки деятельности филиала «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» с 26.10.2020 по 24.11.2020.

Проверяемый период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

В ходе проверки было установлено, что страховой медицинской организацией было допущено нарушение:

- порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного ст.46 Федерального закона №326-Ф3 в 16 случаях;

- установленного порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в 35 случаях.

По результатам проверки оставлен Акт № 51 плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиалом «Алтайский» АО «Страховая группа - М» от 23.11.2020. 

В соответствии, с которым, на основании частей 10, 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, подпунктов 6.1,, 6.4. пункта 6, пунктов 7, 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС, пункта 1, подпункта 2.1. пункта 2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС) Территориальный фонд потребовал от страховой медицинской организации - АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» оплатить штраф в размере 153 000  руб., в том числе:

-     48 000 руб. - за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного ст.46 Федерального закона № 326-ФЗ, 

- 105 000 руб. - за нарушение установленного порядка ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинского страховании.

До настоящего времени содержащиеся в Акте проверки требования об уплате штрафа в размере 153 000 руб. ответчиком - АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» не выполнены.

Изложенные обстоятельства послужили фонду основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд, изучив и оценив материалы дела, заслушав представителей сторон, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация) – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона   № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012.

Заключив с Территориальным фондом Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (01.01.2012), АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» обязалось оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) застрахованному лицу (п.2.3. Договора о финансовом обеспечении ОМС, п.1 ч.2 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч.1 ст.46 Федерального закона № 326-ФЗ3 для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное п.2 ч.2 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.46 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок выдачи полиса либо временного свидетельства застрахованному лицу в проверяемом периоде был установлен главой IV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС № 158н) и приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступившим в силу 28.05.2019 (далее - Правила ОМС № 108н).

В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство (пункт 34 Правил ОМС № 158н, пункт 44 Правил ОМС № 108н).

Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд (пункт 38 Правил ОМС № 158н, пункт 49 Правил ОМС № 108н).

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи (пункт 37 Правил ОМС № 158н), и не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи (пункт 48 Правил ОМС № 108н).

Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов (пункт 501 Правил ОМС № 158н).

Как указал представитель заявителя, в судебном заседании, в ходе проверки было выявлено 16 случаев нарушения ответчиком порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона № 326-ФЗ, выразившегося в нарушении срока выдачи полисов обязательного медицинского страхования, установленного пунктом 50 Правил ОМС № 158н, и срока передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд, установленного пунктом 49 Правил ОМС № 108н, по причине своевременно не устраненных страховой медицинской организацией ошибок форматно-логического контроля.

Об этом свидетельствуют данные, содержащиеся в заявлениях застрахованных лиц и в журнале выдачи полисов и временных свидетельств, о датах подачи заявлений и выдачи временных свидетельств, а также сведения о передаче ответчиком данных о застрахованных лицах в Территориальный фонд с указанием ошибок форматно-логического контроля. 

В связи с ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией указанных обязанностей на начало проведения обсуждаемой проверки полисы получили 5 из 16 застрахованных лиц, указанных в приложении №1 к Акту проверки, и все 5 полисов были выданы страховой медицинской организацией за пределами срока действия временных свидетельств. В остальных 12 случаях ошибки форматно-логического контроля страховой медицинской организацией устранены не были; информация об этих 11 гражданах в территориальный фонд от страховой медицинской организации не поступила и полисы для них на момент проведения проверки изготовлены не были.

Согласно подп.6.4. п.6 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством.

В соответствии с ч.14 ст.38 Федерального закона № 326-Ф3 перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается Договором о финансовом обеспечении. 

Согласно п.9 Договора о финансовом обеспечении ОМС при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору. 

В соответствии с пунктом 1 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в случае нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного ст.46 Федерального закона №326-Ф3, СМО несет ответственность в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения. В связи с чем, сумма штрафа, которую страховая медицинская организация обязана уплатить за указанные нарушения порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования, составляет 48 000 руб. (16 случаев нарушения х 3000 руб. = 48000 руб.).

В соответствии с п.п.2, 9 ч.2 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ обязанностью страховой медицинской организации является ведение учета застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия), в том числе сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

Заключив договор о финансовом обеспечении, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» обязалось, в том числе:

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок, персонифицированный учет) (пункт 2.4. Договора о финансовом обеспечении),

-  представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия), в том числе сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (пункт 2.6 Договора о финансовом обеспечении).

В соответствии с п. 13 Порядка персонифицированного учета в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 11 пункта 3 Порядка персонифицированного учета в состав сведений, подлежащих передаче страховой медицинской организацией в Территориальный; фонд, входят реквизиты оформленного и выданного застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования.

Из материалов проверки усматривается, что в ходе проверки в проверяемом периоде выявлено 35 случаев не передачи страховой медицинской организацией в Территориальный фонд информационных файлов, содержащих сведения о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования (приложение № 2 к Акту проверки).

Данные действия ответчика являются нарушением установленного порядка ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании, выразившемся в нарушении срока предоставления данных, установленного пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.6 Договора о финансовом обеспечении ОМС (ежедневно (в случае наличия), а также пунктом 13 Порядка персонифицированного учета (не реже 1 раза в день).

Представитель заявителя указал, что факты нарушения ответчиком сроков предоставления в Территориальный фонд сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах установлены в результате анализа сведений, содержащихся в региональном сегменте единого регистра застрахованных о временных свидетельствах с истекшим сроком действия, сведений об оформленных Госзнаком полисах и сведений, содержащихся в журнале выдачи полисов и временных свидетельств, о датах выдачи полисов, представленном ответчиком в ходе обсуждаемой проверки.

Заявителем в материалы дела представлена объяснительная начальника отдела полисного обеспечения филиала «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 16.11.2020 № 595, из которой следует, что  сведения о выдаче на руки полиса после временного свидетельства не были переданы в Территориальный фонд в связи с тем, что ответ пришел с ошибкой. Ошибки не были исправлены страховой медицинской организацией по техническим причинам (сбой в программе). Фактически полисы были получены, что подтверждает подпись застрахованного лица в журнале выдачи полисов и временных свидетельств. 

Таким образом, фактически страховая медицинская организация подтвердила, что сведения о полисах, выданных застрахованным лицам взамен временных свидетельств, в обсуждаемых 35 случаях в Территориальный фонд не передала.

Согласно подп.6.1. п.6 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом, в том числе за нарушение установленных в договоре сроков предоставления сведений об изменениях данных о застрахованных лицах.

В соответствии с ч.10 ст.38 Федерального закона №326-Ф3 при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления, в том числе сведений об изменении данных о застрахованных лицах страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

В соответствии с подп.2.1. п.2 приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС («Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору») за ведение персонифицированного учета сведений в ОМС с нарушением установленного порядка, выразившемся в нарушении сроков представления сведений об изменении данных о застрахованном лице, страховая медицинская организация несет ответственность в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

В связи с чем, сумма штрафа, которую заявитель обязан уплатить за указанные нарушения сроков предоставления сведений составляет 105 000 руб. (35 случаев нарушения х 3000 руб. = 105 000 руб.).

Таким образом, общая сумма штрафа, которую страховая медицинская организация обязана уплатить за указанные нарушения в целом, составляет 153 000 руб. (481-000 + 105 000 = 153 000).

Из материалов дела усматривается, что экземпляр Акта проверки получен 23.11.2020 и подписан 24.11.2020 директором филиала «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - ФИО3 без возражений.

В дальнейшем  каких-либо разногласий на  Акт проверки также обществом не представлено.

Факты выявленных нарушений, Общество не оспорило ни в досудебном, ни в судебном порядке.

Поскольку материалами дела подтверждается факт нарушения Обществом положений статьи 46 Закона об ОМС (порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного ст.46 Федерального закона №326-Ф3 в 16 случаях;  установленный порядк ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в 35 случаях); данный факт Обществом не оспаривается,  суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований Фонда. 

Расчет размера штрафа проверен судом и признан правильным. 

Доказательств оплаты штрафа Обществом не представлено. 

Ходатайство о снижении размера штрафа, документы, подтверждающие финансовое положение, обществом либо временной администрацией, суду не направлены.

При этом суд учитывает обстоятельство того, что  заявитель, в судебном заседании высказал  возражение против уменьшения штрафа судом, указав на то, что, заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования (аналогичная правовая позиция содержится в Определении Верховного Суда РФ от 22.12.2014 № 303-ЭС14-5715 по делу № А04-9250/2013, Определении Верховного Суда РФ от 24.05.2016 № 301- КГ16-4522 по делу № А28-14767/2014).

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в п. 1 ст. 1 ГК РФ, ст. 333 ГК РФ и другие статьи). 

Согласно Информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 «Обзор практики применения арбитражными судами ст. 333 ГК РФ» критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств. 

На основании выше изложенного, а так же учитывая, что неустойка (пени) является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа соразмерна последствиям нарушения обязательства, о ее несоразмерности ответчиком не заявлено, требования истца подлежат удовлетворению. 

В соответствии ст. 110 АПК РФ с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина  в размере 5590 руб. 

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 212-216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

требования заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Алтайский» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 153000 руб. штрафа; в доход федерального бюджета 5590 руб. госпошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Алтайского края.

 

Судья                                                                                                                 Л.Ю. Ильичева